Introduktion

Patienter med udstrålende nakke- og armsmerter er hyppigt forekommende i fysioterapipraksis, og vi har en afgørende rolle at spille i forhold til at stille en effektiv diagnose. Da udstrålende smerter kan være et symptom, der stammer fra flere forskellige patologier, er det vigtigt at skelne mellem smertefuld cervikal radikulopati og andre årsager, som f.eks. somatisk refererede smerter, da både prognosen og behandlingsstrategierne vil være forskellige. Cervikal radikulopati er en tilstand, hvor kompression eller inflammation af den cervikale nerverod fører til en ledningsblok i nerven, hvilket forårsager sensoriske ændringer såsom paræstesi og/eller svaghed, når motoriske fibre er involveret, og nedsatte reflekser. I en I et tidligere studie fra 2018 undersøgte Thoomes et al. Vi har allerede vurderet den diagnostiske nøjagtighed af fysiske undersøgelser ved diagnosticering af smertefuld cervikal radikulopati frem til 2016, men evidensen var af lav kvalitet. Da der er gået 10 år, var den aktuelle gennemgang ivrig efter at finde ud af, om evidensgrundlaget er blevet stærkere i mellemtiden. Hovedformålet med denne systematiske gennemgang er at evaluere den kliniske anvendelighed af fysiske undersøgelser til at skelne mellem smertefuld cervikal radikulopati og andre kilder til udstrålende armsmerter, såsom somatisk henviste smerter, hos patienter, der besøger primær- og sekundærsektoren.

Metoder

Der blev foretaget en litteratursøgning i seks elektroniske databaser, som kombinerede resultater fra et oprindeligt review (søgedatoer frem til marts 2016) og en opdateret søgning (marts 2016 til 5. juni 2025). PICOS-formatet blev brugt til at identificere kvalificerede studier:

• Deltagere (P): Patienter med mistanke om cervikal radikulopati, hvor diagnosen er stillet klinisk af en speciallæge og/eller bekræftet med medicinsk billeddannelse (MRI eller CT).
• Indekstest (I): Fysiske undersøgelser, der har til formål at vurdere den diagnostiske nøjagtighed ved identifikation af cervikal radikulopati.
• Komparator/referencestandard (C): Resultaterne af indekstesten(e) blev sammenlignet med en referencestandard bestående af enten (1) diagnostisk billeddannelse (MRI, CT eller myelografi) eller (2) kirurgiske fund.
• Resultat (O): Undersøgelser, der rapporterede diagnostiske nøjagtighedsresultater som sensitivitet, specificitet, positiv prædiktiv værdi eller negativ prædiktiv værdi, blev inkluderet.
• Indstilling (S): Tværsnitsundersøgelser i primær- og sekundærsektoren var støtteberettigede.

Undersøgelser, der bruger elektromyografi (EMG) som eneste referencestandard blev udelukket. Case-kontrol-designs med raske kontrolpersoner blev også udelukket.

Analyse af data

Sensitivitet, specificitet, positiv sandsynlighedsratio (LR+) og negativ sandsynlighedsratio (LR-) blev beregnet. For at forbedre den kliniske anvendelighed blev positive prædiktive værdier (PPV) og negative prædiktive værdier (NPV) beregnet på tværs af fire potentielle prætestsandsynligheder (5 %, 15 %, 30 % og 50 %). Fagan-nomogrammer blev også genereret for visuelt at demonstrere skiftet i sandsynlighed efter en test.

Resultater

Ud af mere end 1300 fundne studier var 8 kvalificerede til at blive inkluderet. Sammenlignet med den tidligere gennemgang blev der inkluderet tre nye studier. Diagnostisk nøjagtighed blev undersøgt for følgende tests:

Spurlings test

Fem studier inkluderede Spurlings test, men alle brugte lidt forskellige metoder til at udføre den, hvilket førte til vanskeligheder med at fortolke resultaterne. 

• Specificitet: Lav sikkerhed for høj specificitet, der spænder fra 0,84 til 1,00 (95 % CI-interval: 0.56-1.00).
• Følsomhed: Evidens med meget lav sikkerhed, der spænder fra 0,38 til 0,98 (95 % CI-interval: 0.22-0.99).
• Evidenssikkerheden for LR+ og LR- var meget lav.

Test af neurodynamisk spænding i overekstremiteterne (ULNT)

Poolet evidens fra 3 studier, der undersøgte ULNT 1 med medianusnerven, fandt meget lav sikkerhed for evidens for a:

• Sammenlagt følsomhed: 0.70 (95 % CI 0,60-0,79). (Evidens med lav sikkerhed).
• Sammenlagt specificitet: 0.71 (95 % CI 0,63-0,79). (Evidens med lav sikkerhed).
• LR+: 2,45 (95% CI 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95 % CI 0,30-0,59).

To studier leverede samlet evidens for brug af en kombination af alle fire ULNT-tests, hvor kriteriet var, at mindst én test skulle være positiv, igen med meget lav evidenssikkerhed:

• Sammenlagt følsomhed: 0.97 (95 % CI 0,88-0,99). Dette er klassificeret som høj sensitivitet.
• Sammenlagt specificitet: 0.51 (95 % CI 0,40-0,62). Dette er klassificeret som lav specificitet.
• LR+: 1,99 (95% CI 1,57-2,52).
• LR-: 0,06 (95% CI 0,02-0,25)

I diskussionen peger forfatterne på en stor undersøgelse, der brugte kombinationen af alle 4 ULNT'er, og som rapporterede en næsten uendelig LR+, når alle 4 tests var positive. Når 3 ud af 4 ULNT'er var positive, rapporterede dette store studie en LR+ på 12,89, hvilket gjorde det muligt at udelukke tilstanden. Når kun 1 ud af 4 tests var positiv, var LR- 0,08, hvilket giver mulighed for at udelukke cervikal radikulopati.

Skulderabduktionstegn

To undersøgelser blev lagt sammen og gav evidens med meget lav sikkerhed:

• Sammenlagt følsomhed: 0.49 (95 % CI 0,39-0,60). Dette er klassificeret som lav sensitivitet.
• Sammenlagt specificitet: 0.76 (95 % CI 0,66-0,84). Dette er klassificeret som moderat specificitet.
• LR+: 2,08 (95% CI 1,32-3,27).
• LR-: 0,66 (95% CI 0,52-0,85)

Test til at klemme armen sammen

Evidens fra kun én undersøgelse gav evidens med meget lav sikkerhed:

• Høj følsomhed: 0.97 (95 % CI 0,93-0,98)
• Høj specificitet: 0.97 (95 % CI 0,95-0,98)

Test af trækkraft

Evidens fra kun én undersøgelse gav evidens med meget lav sikkerhed:

• Lav sensitivitet: 0.33 (95 % CI 0,13-0,61)
• Høj specificitet: 0.97 (95 % CI 0,83-0,99)

Nakke-tornado-test

Evidens fra kun én undersøgelse gav evidens med meget lav sikkerhed:

• Høj følsomhed 0.85 (95 % CI 0,74-0,93)
• Høj specificitet 0.87 (95 % CI 0,76-0,94)

Spørgsmål og tanker

Selvom risikoen for bias i de tre nyligt inkluderede studier var lavere end i de fem studier, der blev identificeret i 2018-reviewet, var evidensgrundlaget fortsat af meget lav kvalitet. Hvordan skal vi så bruge resultaterne af denne gennemgang i vores egen praksis? 

Vi kan bruge disse resultater som en aktuel "best evidence"-syntese til at vejlede vores kliniske beslutningstagning, men ikke som diagnostisk bevis. Disse tests er et supplement til en grundig anamnese og neurologisk undersøgelse af sensoriske forandringer, motoriske forandringer og refleksforandringer. Så disse fysiske undersøgelser kan hjælpe med at differentiere smertefuld cervikal radikulopati fra andre årsager til udstrålende nakke- og armsmerter. Men disse tests alene kan ikke bruges til at endeligt diagnosticere eller udelukke cervikal radikulopati.

Testene kan snarere bruges til at understøtte eller afkræfte den hypotese, du formulerede under anamneseoptagelsen. Lad os sige, at en patient kommer ind med nakke- og armsmerter. Her er to eksempler:

Eksempel 1

Denne patient rapporterer om en nagende, diffus smerte i trapezius og skulderbladet med en lejlighedsvis snurren ned ad den laterale side af armen. Ingen svaghed eller specifikt sansetab. Symptomerne forværres mest af langvarigt siddende og generelle nakkestillinger, men ikke af specifikke nakkebevægelser (som kombineret ekstension/lateral fleksion).

Du antager, at da smerten er vag og ikke konsekvent "lancinerende" eller "elektrisk", og da den sensoriske klage ikke er dermatomal, og da der ikke er noget motorisk tab, at prætestsandsynligheden for en smertefuld cervikal radikulopati er lav. Du arbejder i primærsektoren og antager en sandsynlighed på 20 % før testen. Så vælger du en test med høj sensitivitet for at blive mere sikker på at udelukke muligheden for en smertefuld cervikal radikulopati. 

Du bruger kombinationen af 4 ULNT'er, og de er alle negative. På grund af den høje sensitivitet (0,97) og lave LR- (0,06) er dette den bedste test til at udelukke (SnOUT) smertefuld cervikal radikulopati. Så din undersøgelse peger mod somatisk refereret smerte eller en meget mild, ikke-komprimerende nerveirritation. Dit nomogram peger på en næsten fraværende sandsynlighed efter testen.

Eksempel 2

Denne patient rapporterer om en nylig debut af "chokerende" eller "elektrisk" smerte, der stråler i en specifik, smal stribe (dermatomalt mønster) ned ad underarmen og hånden. Hun klager over klodsethed eller en let følelse af svaghed (selv om objektiv svaghed ikke er bekræftet endnu). Symptomerne forværres let ved at lægge hovedet tilbage og til siden og føles ofte værre som det første om morgenen.

Du antager, at fordi kvaliteten og fordelingen af smerter kraftigt antyder et direkte nerverodsproblem (radikulære smerter), og svagheden er en højrisikofaktor for underliggende cervikal radikulopati (ledningsblok), er sandsynligheden før testen for en smertefuld radikulopati 30 %. 

Her ville du vælge en test med høj specificitet. Spurlings test har en høj rapporteret specificitet, men der blev ikke givet en enkelt samlet værdi. Din undersøgelse viser et positivt resultat af Spurling-testen. Fordi du har mistanke om, at en smertefuld cervikal radikulopati bliver mere og mere sandsynlig, foretager du en neurologisk undersøgelse. Du finder en svaghed i C6-myotomet og et sensorisk underskud i C6-dermatomet, og Biceps Brachii-refleksen er formindsket. Du øger din mistanke yderligere. ULNT'erne viser, at 3 ud af 4 tests er positive, og du ved, at et stort studie i denne gennemgang fandt en LR+ på mere end 12. Når du nu indtaster dataene i nomogrammet, finder du en post-test-sandsynlighed på omkring 80 %. Du kan nu trygt henvise patienten tilbage til sin praktiserende læge eller speciallæge.

Tal nørdet til mig

Den mest kritiske begrænsning i denne undersøgelse er lille antal undersøgelser tilgængelige for hver indekstest, hvilket begrænser evidensbasen. Dette fik forskerne til at bruge modeller med fast effekt i stedet for modeller med tilfældig effekt, hvilket begrænser generaliserbarheden til andre miljøer, populationer eller forskellige testudførelser. 

Ideelt set er en model med tilfældige effekter den foretrukne model, fordi den antager den kliniske virkelighed ved at ved at antage, at den sande sensitivitet f.eks. er forskellig afhængigt af, hvor undersøgelsen blev udført.

• I en primærklinik (hvor patienterne har milde tilfælde) kan den sande sensitivitet være 80 %, mens den sande sensitivitet i en sekundær kirurgisk klinik (hvor patienterne har svære tilfælde) kan være 95 %.
• Ved at tage højde for denne variation beregner modellen med tilfældige effekter et globalt gennemsnit (f.eks. 87,5 %) og estimerer også, hvor meget denne "sande sensitivitet" varierer mellem de forskellige typer af klinikker. Derfor kan resultaterne generaliseres. Du kan med sikkerhed anvende den gennemsnitlige sensitivitet på 87,5 % på enhver patient i enhver klinik, fordi modellen tog højde for variationen i den virkelige verden.

Men iden systematiske gennemgang var tvunget til at bruge en model med fast effekt på grund af de sparsomme data, da der kun var nogle få undersøgelser til rådighed for hver test. Med dette er ter den faste model tvunget til at antage, at der kun er en enkelt sand følsomhed på tværs af alle undersøgelser, og at enhver forskel, der rapporteres, kun skyldes tilfældige fejl.

• Den er tvunget til at antage, at den sande sensitivitet i Primary Care Clinic må være den samme som i den kirurgiske klinik. Den beregner et vægtet gennemsnit uden at forsøge at estimere variationen mellem klinikkerne i den virkelige verden.
• Fordi modellen ignorerede de kendte forskelle mellem patientpopulationerne (f.eks. sekundærpleje vs. primærpleje) eller forskelle i, hvordan testen blev udført, kan den resulterende poolede følsomhed ikke generaliseres.

Sikkerheden af evidensen var meget lav for alle resultater af alle tests, primært på grund af metodologiske mangler (risiko for bias), brede konfidensintervaller (upræcision) og klinisk heterogenitet. Det betyder, at der ikke kan drages solide konklusioner på baggrund af den tilgængelige litteratur. Alle inkluderede studier blev udført i sekundære sundhedsmiljøer, hvilket begrænser overførbarheden af resultaterne til den primære sundhedspleje, da patienter i den sekundære sundhedspleje kan have mere alvorlige klager.

Budskaber, der kan tages med hjem

Evidensen for den diagnostiske nøjagtighed af fysiske undersøgelser for smertefuld cervikal radikulopati er sparsom, og sikkerheden af evidensen er meget lav for alle resultater. Klinikere kan dog bruge resultatet af Spurlings test og de kombinerede fire Upper Limb Neurodynamic Tests (ULNT'er) som et supplement til klinisk ræsonnering. En syntese af den bedste evidens tyder på, at en positiv Spurlings test kombineret med en positiv ULNT-klynge med fire tests øger sandsynligheden for en smertefuld cervikal radikulopati-diagnose. De specifikke kriterier for en positiv klynge varierer: Kriteriet om at have én positiv test ud af fire ULNT'er er det mest følsomme (godt til at udelukke smertefuld cervikal radikulopati), mens det at have fire ud af fire ULNT-tests positive er det mest specifikke. Negative resultater for klyngen kan sammen med en negativ Spurling-test øge sandsynligheden for at udelukke smertefuld cervikal radikulopati. Disse resultater er begrænset af det lille antal undersøgelser, hvilket betyder, at de samlede estimater kun er gyldige for de specifikke populationer og tests, der er undersøgt i denne gennemgang, og de kan ikke pålideligt generaliseres til andre miljøer, såsom primærpleje, da alle undersøgelser blev udført i sekundære sundhedsmiljøer. Den lave sikkerhed i den nuværende evidens understreger det presserende behov for undersøgelser med høj metodologisk værdi, der mere definitivt kan fastslå værdien af fysiske tests til differentiering af smertefuld cervikal radikulopati.

Reference

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Diagnostisk nøjagtighed af fysiske undersøgelsestests for smertefuld cervikal radikulopati: opdatering af en systematisk gennemgang og metaanalyse. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Feb 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub forud for trykning. PMID: 41680685.