Introduktion

Denne artikel følger op på sidste uges publikation. Mens den forrige artikel udforskede det biologiske og mekaniske grundlag for senetilpasning, skifter denne artikel fokus til kliniske implikationer. Specifikt præsenteres et kontrolleret klinisk forsøg, der undersøger træning med høj belastning til gentilpasning.

For kort at repetere nøglebegreberne fra den forrige artikel er sener ikke inerte strukturer; de er snarere biologisk aktive væv, hvor komplekse mekaniske og cellulære mekanismer interagerer for at understøtte regeneration. Blandt de vigtigste regulatorer, der er involveret i senetilpasning, er transkriptionsfaktorerne Scleraxis (Scx) og Mohawk (Mkx)som spiller en afgørende rolle i henholdsvis type I-kollagensyntese (fibrillogenese) og senemodning. Aktiveringen af disse transkriptionsfaktorer er dog belastningsafhængig.

I forbindelse med seneskade kan ændrede mekaniske egenskaber forhindre tilstrækkelig overførsel af belastning til den degenerative del af vævet. Dette fænomen er kendt som stressafskærmningopstår, fordi de sundere, stivere områder af senen absorberer en uforholdsmæssig stor del af belastningen, mens de mere eftergivelige, degenerative områder forbliver relativt ubelastede. Som følge heraf bidrager utilstrækkelig mekanisk stimulering af den skadede del til ardannelse og desorganisering af den ekstracellulære matrix.

Nye beviser tyder på, at omhyggeligt designede træningsprotokoller - især dem, der udnytter senevævets viskoelastiske egenskaber - kan hjælpe med at overvinde denne stressafskærmende effekt. Ved at optimere belastningen kan det være muligt at stimulere det degenerative område og derved fremme reorganisering af matrix og funktionel genopretning.

Metoder

Denne undersøgelse var et enkeltblindet, assessorblindet kontrolleret forsøg, der omfattede et 12-ugers interventionsprogram. Designet bestod af et trearmet parallelgruppeforsøg, hvor deltagerne blev fordelt til en af tre interventionsgrupper.

Pre-screening blev udført af sundhedspersonale og omfattede en omfattende klinisk vurdering og formel diagnose. Ud over evalueringen efter interventionen blev der foretaget en opfølgende vurdering online seks måneder efter afslutningen af programmet.

Kriterier for inklusion

• Mandlige deltagere
• I alderen 20-55 år
• Kronisk akillestendinopati, der varer mere end 3 måneder

Diagnose bekræftet af:

• Ultralyd (viser mindst diskrete hypoekogene områder i senen)
• Klinisk vurdering af en læge
• VISA-A-score < 80, hvilket indikerer mindst moderat sværhedsgrad af symptomerne

Hvis symptomerne var bilaterale, blev det mest alvorlige ben (lavere VISA-A-score og højere smerte) valgt. 

Kriterier for udelukkelse

• Kortikosteroidindsprøjtning i akillessenen inden for de seneste 12 måneder.
• Brug af antibiotika (f.eks. fluorokinoloner som ciprofloxacin, levofloxacin) inden for de seneste 12 måneder.
• Tidligere benoperation.
• Seneruptur eller tegn på delvis ruptur.
• Systemiske inflammatoriske sygdomme (f.eks. reumatoid artrit, diabetes).
• Spondyloartropatier (f.eks. ankyloserende spondylitis).

Allokering og blinding 

Otteogfyrre kvalificerede deltagere blev tilmeldt og gennemførte alle baseline-vurderinger (PRE T1-T3) før gruppetildeling. Allokeringssekvensen blev genereret og holdt fortrolig af én forsker (G.R.) og forblev skjult for alle andre personer, der var involveret i indskrivning, vurdering, tilsyn og dataanalyse. Først efter afslutningen af baselinemålingerne blev assessoren informeret om deltagerens gruppetildeling. Alle vurderinger var standardiserede, undersøgelseshypoteser blev ikke afsløret, og data blev indsamlet og analyseret anonymt uden allokeringsoplysninger, hvilket sikrede blinding under hele databehandlingen og analysen.

Intervention

I løbet af interventionsperioden blev der foretaget opfølgende overvågning og supervision i uge 1, 2, 4, 8 og 11 via telefon og/eller e-mail for at sikre, at protokollen blev overholdt. Deltagerne fik udleveret en træningsdagbog til at dokumentere træningsfrekvens, belastning og belastningsprogression. Daglige smerteniveauer blev registreret ved hjælp af en numerisk vurderingsskala (NRS). Hyppigheden og indholdet af fysioterapisessionerne blev også dokumenteret. Desuden blev det samlede fysiske aktivitetsniveau registreret i dagbogen.

Deltagerne fik lov til at opretholde deres sædvanlige fysiske træningsrutiner med én begrænsning: Smerterne skulle forblive under 3/10 på NRS under træningen og i 24 timer bagefter. Ingen yderligere styrketræning specifikt rettet mod plantarfleksorerne var tilladt i interventionsperioden.

Passiv terapigruppe: 

Deltagerne i den passive terapigruppe fik 12 sessioner med passiv behandling. Der blev ikke udført øvelser, der involverede plantarfleksion eller aktiv styrkelse, i løbet af interventionsperioden.

Alfredson-gruppen: 

Den foreskrevne intervention fulgte en excentrisk hælhævningsprotokol udført ensidigt på et trin med en excentrisk fase på 3 sekunder.

Deltagerne gennemførte to sessioner om dagen. Hver session bestod af:

• 3 sæt med 15 gentagelser med knæet strakt
• Efterfulgt af 3 sæt med 15 gentagelser med bøjet knæ
• Der var 1 minuts hvile mellem sættene.

Ekstern belastningsprogression var valgfri og bestod af ugentlige stigninger på 5 kg, når det blev tolereret.

Gruppe med høj belastning: 

Deltagerne i gruppen højbelastningsøvelse for sener fik en individualiseret, feedbacktilpasset slynge til hjemmebaseret træning.

Til øvelsen blev deltagerne instrueret i at sidde på gulvet med strakte knæ og forfoden placeret på en fodplade. Apparatet var konfigureret til at tillade maksimal isometrisk sammentrækning ved 90° ankelfleksion.

Som opvarmning udførte deltagerne 3 sæt isometriske sammentrækninger af 3 sekunders varighed, hver efterfulgt af 1 minuts hvile.

For at bestemme træningsbelastningen blev der registreret fem maksimale frivillige sammentrækninger (MVC'er). Den foreskrevne træningsintensitet blev sat til 90 % af gennemsnitsværdien af de fem MVC'er.

Den vigtigste øvelsesprotokol bestod af:

• 3 sekunders isometriske sammentrækninger ved 90 % MVC
• 3 sekunders hvile mellem gentagelserne
• Fem sæt med fire gentagelser
• 1 minuts hvile mellem sættene

Træningen blev udført fire gange om ugen i 12 uger. Belastningsprogressionen blev sat til 5 % af den individuelle træningsbelastning pr. uge.

For både Alfredson- og højbelastningsgrupperne var det ikke tilladt at øge belastningen i løbet af de første to uger af interventionen. Derefter var progression kun tilladt, hvis smerter under træning forblev under 6/10 på den numeriske vurderingsskala, og den individuelle vurdering af oplevet anstrengelse (RPE) var under 3/10.

Belastningsreduktion blev anbefalet, hvis smerten oversteg 5/10, eller hvis RPE var større end 5/10. Når det ikke var muligt at reducere den eksterne belastning, blev antallet af gentagelser, sæt eller træningsfrekvensen justeret i overensstemmelse hermed.

Frafaldsprocenten nåede 8,33 %, og deltagerne blev omfordelt som følger: Passiv terapigruppe (n=14), Alfredson-gruppe (n=15) og High-load-gruppe (n=15).

Primære resultater

Mekaniske egenskaber og materialeegenskaber

Stivhed, tværsnitsareal (CSA) og Youngs modul blev vurderet ved hjælp af dynamometri, elektromyografi (EMG), ultrasonografi og MR. 

Måling af stivhed i sener

Senestivheden blev vurderet ved hjælp af et isokinetisk dynamometer, hvor deltagerne sad ned, anklen var fastgjort i en neutral position (90°), knæet var strakt, hoften var bøjet (~110°), og bækkenet var stabiliseret. Efter en standardiseret opvarmning bestående af submaksimale plantarfleksorsammentrækninger og 1-3 maksimale frivillige sammentrækninger (MVC'er) udførte deltagerne fem rampede MVC'er på 5 sekunder med 2-minutters hvileintervaller for at sikre målepålidelighed, efterfulgt af 2-3 yderligere isometriske plantarfleksor-MVC'er med lignende hvileperioder og standardiseret verbal opmuntring. Senestivheden blev beregnet som forholdet mellem senekraft og seneforlængelse. Akillessenekraften blev estimeret ved at dividere plantarfleksionsmomentet med senearmen (bemærk: forfatterne overvejede antagonistmodstandsmomentets rolle ved beregning af akillessenekraften), som blev bestemt ved hjælp af seneekskursionsmetoden ved at relatere forskydning af den mediale gastrocnemius myotendinøse overgang, målt via B-mode-ultralyd, til ankelleddets vinkelekskursion. Ændringer i armenes længde under sammentrækning blev taget i betragtning ved hjælp af en korrigerende faktor i beregningerne.

Akillessenens stivhed blev beregnet som hældningen af forholdet mellem senekraften og seneforlængelsen ved hjælp af data indsamlet mellem 50 % og 100 % af den maksimale senekraft.

Youngs modul, et mål for et materiales iboende stivhed, for akillessenen blev beregnet ved at gange senens stivhed med forholdet mellem senens hvilelængde og senens tværsnitsareal. 

Kliniske resultater

Den kliniske sværhedsgrad blev vurderet ved hjælp af den validerede VISA-A-score som et patientrapporteret resultatmål (PROM), der blev evalueret ved baseline (PRE, personligt), efter interventionen (POST, personligt) og ved opfølgning (online). En minimal klinisk vigtig forskel (MCID) på 15 point blev anset for at være klinisk meningsfuld. Smerter blev desuden overvåget ved hjælp af en daglig Numerical Rating Scale (NRS, 0-10), der blev registreret i en patientdagbog. Baseline-smerteværdierne blev beregnet som gennemsnittet af de første 14 dage efter den første vurdering, mens post-interventionsværdierne blev beregnet ud fra gennemsnittet af de sidste 14 dage af interventionsperioden.

Sekundære resultater

Funktionelle egenskaber 

Funktionelle egenskaber blev vurderet ved hjælp af Counter Movement Jump (CMJ) og Drop Jump (DJ). Efter en standardiseret opvarmning med op til 12 hop med lav til moderat intensitet udførte deltagerne fem maksimale CMJ-hop og fem drop jump DJ-hop, barfodet med hænderne på hofterne og 1 minuts hvile mellem forsøgene. Drop jumps blev udført fra en 15 cm kasse. Jordreaktionskræfter blev registreret for at bestemme springhøjden, beregnet ved hjælp af impuls-momentum-metoden for CMJ og flyvetidsmetoden for DJ. Til analyse blev gennemsnittet af de tre højeste spring ud af fem forsøg brugt for begge springtyper.

Vaskularitet

Intratendinøs vaskularitet blev vurderet ved hjælp af Doppler-ultrasonografi. Der blev udført scanninger for at visualisere både den proksimale calcaneus og akillessenen. Efterfølgende billedanalyse muliggjorde kvantificering af vaskularitet ved at konvertere farvede Doppler-pixels til en arealmåling udtrykt i mm².

Resultater

Primære resultater

Ved baseline var der ikke signifikant forskel på de tre gruppers plantarfleksorstyrke, senekraft, senestivhed, maksimal senebelastning, Youngs modul og senens hvilelængde. 

Fra PRE til POST var der en signifikant interaktion mellem tid og gruppe for MVC-målinger, hvor der kun blev observeret signifikante forbedringer i gruppen med højbelastningsøvelse for sene gruppen.

Data om senekraft viste en signifikant hovedeffekt af tiden fra PRE til POST, hvilket indikerede en generel stigning i senekraft. Der blev ikke observeret nogen signifikant interaktion mellem tid og gruppe. På tværs af grupper steg senekraften.

For senestivhed blev der ikke observeret nogen generel ændring over tid. Ændringerne var dog forskellige mellem grupperne: Stivheden steg i højbelastningsøvelsen for sener gruppen, faldt i den passive terapigruppe og forblev stabil i Alfredson-gruppen.

Maksimal senebelastning viste ingen generel ændring over tid. De gruppespecifikke reaktioner var dog forskellige: Belastningen faldt i High-Load-gruppen, mens der ikke blev observeret nogen meningsfulde ændringer i Alfredson- eller passiv-terapigrupperne.

Der blev ikke observeret nogen meningsfulde ændringer i stress over tid eller mellem grupperne.

Youngs modulus viste ikke en klar overordnet ændring. Selvom der blev observeret gruppespecifik variation, blev der ikke fundet nogen signifikante forskelle mellem før og efter i nogen af grupperne.

Senens hvilelængde ændrede sig ikke over tid og viste ingen meningsfulde forskelle mellem grupperne.

Morfologiske egenskaber 

Akillessenens gennemsnitlige tværsnitsareal (CSA) var ikke forskellig mellem grupperne ved baseline. Over tid varierede ændringer i CSA efter intervention: Der blev observeret senehypertrofi over hele senelængden i High-Load-gruppen, mens der ikke skete nogen meningsfulde CSA-ændringer i passiv terapi eller Alfredson-grupperne.

VISA-A-scoringer 

Baseline VISA-A-scores var sammenlignelige mellem grupperne. Alle grupper viste klinisk meningsfulde forbedringer i VISA-A-score fra før til efter interventionen, og forbedringerne blev fastholdt ved opfølgningen. Der blev observeret forbedringer på tværs af grupperne, og der blev ikke fundet nogen meningsfulde forskelle i ændringernes omfang mellem grupperne. VISA-A-scores forblev stabile mellem post-intervention og opfølgning.

Smerter 

Baseline-smertescore var sammenlignelig mellem grupperne. Smerterne faldt over tid i alle tre grupper, hvilket viste en meningsfuld reduktion i de rapporterede symptomer. Der blev ikke observeret nogen signifikante forskelle i omfanget af smertereduktion mellem grupperne.

Sekundære resultater 

Spring præstation

Præstationen ved baseline var sammenlignelig mellem grupperne for både countermovement jumps (CMJ) og drop jumps (DJ). CMJ-højden viste et lille samlet fald over tid, mens der ikke blev observeret nogen meningsfulde ændringer i højden på drop jump.

Vaskularitet 

Intratendinøs vaskularitet i den skadede akillessene var sammenlignelig mellem grupperne ved baseline og viste ingen meningsfulde ændringer over tid.

Analyser af træningsdagbøger 

Overholdelse af regler

Den samlede tilslutning til interventionerne var høj i alle grupper, og der var ingen meningsfulde forskelle mellem dem. Ekstra deltagelse i passive terapisessioner varierede, men forblev moderat. Der blev ikke rapporteret nogen uønskede hændelser i forbindelse med interventionerne.

Aktivitetsniveau

Det selvrapporterede aktivitetsniveau forblev stabilt i hele interventionsperioden uden meningsfulde forskelle mellem grupperne eller ændringer over tid.

Progression

Begge træningsgrupper øgede gradvist træningsbelastningen i løbet af interventionen, men omfanget af progressionen var ens mellem grupperne.

Behandling med passiv terapi

Fysioterapeuter anvendte en række interventioner, der ikke belastede de nedre lemmer, og som var skræddersyet til den enkelte patient, herunder manuel terapi, core-stabilitetsøvelser, massage og bløddelsteknikker samt elektro- eller termoterapi. Behandlingsstrategierne varierede mellem deltagerne, men fulgte fælles fysioterapeutiske tilgange.

Spørgsmål og tanker

Smerteudfald var ikke forskellige mellem grupperne, hvilket yderligere sætter spørgsmålstegn ved forholdet mellem strukturelle seneforbedringer og symptomlindring. Selvom højbelastningsøvelse for sener protokollen øgede senestivheden, kraftproduktionen og fremkaldte senehypertrofi, blev disse strukturelle tilpasninger ikke ledsaget af signifikant smertereduktion i High-Load-gruppen. Ikke desto mindre tyder kapaciteten af højbelastningstræning til at forbedre senens mekaniske egenskaber på potentiel værdi for skadesforebyggelse, hvilket stemmer overens med evidens, der viser reduceret forekomst af tendinopati hos unge håndboldatleter, der udsættes for højere belastningsstrategier.

Fra et mekanobiologisk perspektiv kan de begrænsede strukturelle tilpasninger, der er observeret, være relateret til utilstrækkelig belastningsvarighed. De tre sekunders isometriske hold, der blev brugt i denne højbelastningsøvelse for sener protokol kan ikke have genereret tilstrækkelig stressafslapning og krybning til at belaste degenerative seneområder under stressafskærmningsmodellen effektivt. Der blev ikke fundet nogen forskelle i vaskularitet eller vævskvalitet mellem grupperne, hvilket understøtter ideen om, at mekaniske stimuli var under den tærskel, der kræves for at drive målbar matrixomdannelse. Eksperimentelle beviser fra et dyrestudie og et kadaverstudie på mennesker viste, at isometrisk belastning i længere tid - ca. 30 sekunder - er nødvendig for at opnå en meningsfuld mekanisk belastning og aktivering af mekanotransduktionsveje i patellarsenen. Da senespændingen falder betydeligt inden for denne tidsramme, kan det være, at kortere hold ikke overfører tilstrækkelig mekanisk stimulus til den degenerative matrix. Dette kan forklare den reducerede strukturelle tilpasning, der blev observeret i dette studie sammenlignet med protokoller, der bruger langvarig isometrisk belastning.

Tal nørdet til mig

Både insertional og midportional akillestendinopati indgik i undersøgelsen, hvilket kan have medført heterogenitet i patienternes reaktioner og potentielt påvirket resultaterne. Som omtalt i sidste uges artikel har sener ikke de samme mekaniske egenskaber, da de afhænger af den type belastning, de kronisk udsættes for. Sener, der udsættes for større trykbelastninger, har en tendens til at udvikle mere fibrocartilaginøse egenskaber. Derfor kunne forskningen højbelastningsøvelser for sener protokollen have haft gavn af en mere detaljeret fænotypisk klassificering af deltagerne.

Selvom forskerne forsøgte at standardisere gruppekarakteristika ved baseline (f.eks. alder, højde, vægt, aktivitetsniveau), kan sådanne variabler være utilstrækkelige til at indfange klinisk meningsfulde forskelle mellem patienterne. Disse overvejelser rejser vigtige spørgsmål vedrørende den fænotypiske præsentation og klassificering af personer med akillestendinopati.

Det er velkendt, at billeddiagnostiske fund korrelerer dårligt med smerteintensitet og funktionsbegrænsninger i denne population. Derfor synes en rent patoanatomisk klassifikation at være utilstrækkelig. Der er behov for mere omfattende klassifikationssystemer, som tager højde for akillestendinopatiens multifaktorielle karakter. Fremtidig forskning bør sigte mod at identificere de biologiske, psykologiske og sociale faktorer, der bidrager til smerte og funktionsnedsættelse. En dybere forståelse af disse dimensioner kan gøre det lettere at lave en mere præcis fænotypebestemmelse af patienterne og i sidste ende støtte udviklingen af præcisionsbaserede fysioterapeutiske interventioner.

Budskaber, der kan tages med hjem

• Belastning betyder noget - men symptomer og struktur følges ikke altid ad. Træning med høj belastning for sener forbedrede de mekaniske egenskaber (stivhed, kraftproduktion, hypertrofi), men smerte- og VISA-A-scores blev forbedret på samme måde i alle grupper - inklusive passiv behandling. Strukturel tilpasning fører ikke automatisk til bedre symptomlindring.
• Mekanisk tilpasning kræver tilstrækkelig stimulus. Sener er biologisk aktive og belastningsafhængige væv. Men korte isometriske sammentrækninger på 3 sekunder giver måske ikke nok stressafslapning og krybning til effektivt at overvinde stressafskærmning og stimulere degenerative områder. Hvis målet er strukturel remodellering, betyder belastningsparametre (intensitet, varighed af sammentrækning, tid under spænding) sandsynligvis mere, end vi traditionelt antager.
• Smertevejledt belastning er sikker og gennemførlig. Begge aktive protokoller tillod symptomovervåget progression og opnåede høj tilslutning uden bivirkninger. Brug af smertetærskler (f.eks. kontrolleret smerte <5-6/10) virker klinisk acceptabelt og praktisk.
• Passiv behandling kan reducere smerter - men forbedrer ikke senekapaciteten. Mens smerterne faldt i alle grupper, var det kun træning med høj belastning, der forbedrede de mekaniske egenskaber. Hvis målet er langsigtet seneelasticitet eller skadesforebyggelse, er belastningsstrategier fortsat afgørende.
• Akillestendinopati er ikke en homogen tilstand. Insertional og midportional tendinopati adskiller sig sandsynligvis mekanisk og biologisk. En rent strukturel eller billedbaseret klassifikation er utilstrækkelig. Fremtidige kliniske ræsonnementer bør integrere mekaniske, biologiske og psykosociale faktorer for at bevæge sig i retning af præcisionsfysioterapi.

Reference

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. Evidensbaseret senetræning med høj belastning i 12 uger fører til øget senestivhed og tværsnitsareal ved akillestendinopati: Et kontrolleret klinisk forsøg. Sports Med - Åben 8, 149 (2022).