Introduktion

Neurogent thorakalt outlet-syndrom er, på trods af at det er hyppigere end vaskulært thorakalt outlet-syndrom, en relativt sjælden tilstand. Med en forekomst på 2 til 3 tilfælde pr. 100.000 mennesker om året er chancen for at have neurogent thorakalt outlet-syndrom langt mindre end for at have f.eks. cervikalt radikulært syndrom. På trods af at det er ret sjældent, bør vi kunne have denne tilstand i baghovedet som en differentialdiagnose, når en patient præsenterer sig med smerter, sensoriske og motoriske abnormiteter, på trods af at provokationstests for cervikalt radikulært syndrom er negative. 

Da tilstanden er sjælden, er litteraturen det også. På trods af at rehabilitering anbefales som standardbehandling, er komponenterne og detaljerne i sådanne interventioner dårligt beskrevet, hvilket fører til en evidensbase af lav kvalitet, som det blev konkluderet i et Cochrane Review fra 2014. Derfor har den aktuelle scopingundersøgelse til formål at opdatere feltet 

Metoder

Et scoping review blev udført med det formål at identificere og beskrive vurderings- og rehabiliteringskomponenterne ved neurogent thorakalt outlet-syndrom og at give indsigt i de kliniske overvejelser bag de identificerede strategier. 

Kvalificerede studier var litteraturgennemgange, systematiske gennemgange, Cochrane-gennemgange, primære empiriske studier, behandlingsretningslinjer og kliniske kommentarer. Studierne inkluderede deltagere i alderen 16 år og derover. Når studierne undersøgte behandlingsstrategier, skulle det være en del af konservativ eller præoperativ behandling. Undersøgelser af postoperativ behandling var ikke omfattet af denne scoping review. Studierne skulle være udgivet på engelsk og være fra år 2000. Undersøgelser, der inkluderede patienter med arterielt eller venøst thorakalt outlet-syndrom, blev ekskluderet.

Resultater

I alt 29 studier blev inkluderet i dette scoping review. De mest almindelige undersøgelsestyper, der blev inkluderet, var litteratur-/narrative reviews eller ekspertudtalelser (n = 13), efterfulgt af: prospektive undersøgelser (n = 4), randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), retrospektive analyser og konsensusundersøgelser (alle n = 3), caserapporter (n = 2) og en tværsnitsundersøgelse.

Fysisk vurdering

Seksten ud af 18 studier (89%) beskrev provokationstest for neurogent thorakalt outlet-syndrom: 

• Roos/ØST(89%)
• ULTT (77%) blev beskrevet, men ikke hvilken
• Adsons test (56%)

Elleve studier (61 %) beskrev palpation af pectoralis-musklerne og scalene-musklerne samt det supraklavikulære rum og det subkorakoideale rum som metoder til at diagnosticere tilstanden. Ti studier (56 %) beskrev kropsholdning og scapulothorakal vurdering. 

Kun i tre studier blev mobiliteten af det første ribben evalueret, og i et studie blev der kastet et blik på vurderingen af vejrtrækningen. 

Komponenter til genoptræning

De fleste af de inkluderede studier, der beskrev rehabiliteringsinterventioner (17/19), inkluderede træning som et centralt element. Udstrækning (n = 15), styrkelse (n = 14), neural mobilitet (n = 7) og diafragmatisk vejrtrækning (n = 6) var de mest udbredte øvelseskomponenter. Yderligere rehabiliteringsinterventioner var: "Forbedring af kropsholdning" (n = 13), "manuel terapi" (n = 10), "hjælpemidler" (n = 8), f.eks. tape eller bøjler, og rådgivning om "aktivitetsændring" (n = 7). Kun ét studie foreslog at bruge en "psykosocialt informeret behandling". 

Oplysninger om interventionsfrekvens, varighed og dosering var sparsomt beskrevet i de inkluderede studier, og der var ingen relevante oplysninger om dosering i 10 artikler. Ved beskrivelsen af styrkeøvelser for NTOS blev der i fire studier foreslået en tilgang med "mange gentagelser og lav vægt". 

Scalene- og pectoralmusklerne (n = 10) var de hyppigst nævnte i beskrivelserne af strækøvelser. Scapulær stabilisering (n = 9) var det mest almindelige træk ved styrkeøvelser, efterfulgt af midterste og nederste trapezius og serratus anterior (n = 5). Der blev givet minimale oplysninger om andre neurale mobilitetsøvelser end "neurale glidebevægelser i overekstremiteterne" (n = 6), og ingen af de seks studier gav yderligere oplysninger om diafragmatiske vejrtrækningsøvelser.

Klinisk ræsonnering

Nogle studier gav indsigt i klinisk ræsonnement. I betragtning af prognoseidentificerede to studier af samme forfatter signifikante forskelle mellem de patienter, der fik det bedre med rehabilitering alene (31 %), og dem, der ikke fik det bedre (69 %). De, der fik det bedre, havde mindre ømhed ved palpation, mindre positive CDC-tegn (Clinical Diagnostic Criteria), mindre alvorlige CBSQ- (Cervical Brachial Symptom Questionnaire) og SF-12-scores (Short Form 12) for fysiske komponenter og kunne tolerere en længere EAST-test, før de svigtede. To studier foreslog, at varige livsstilsinterventioner og posturale modifikationer samt et stillesiddende arbejde var positive prognostiske faktorer for respons på rehabilitering. På den anden side var fedme, depression, tidligere overekstremitetstraumer og kroniske symptomer negative prognostiske faktorer.

Med hensyn til beslutninger om håndteringEn subklassifikation af neurogent thorakalt udløbssyndrom blev foreslået i et konsensusstudie af medlemmerne af European Association of Neurosurgical Societies (EANS). Denne underklassificering kan vejlede i beslutninger om rehabilitering. I henhold til denne konsensus bør patienter med atrofi og objektiv svaghed (NTOS 1) henvises til akut vurdering med henblik på eventuel operation. Deltagere uden svaghed og/eller atrofi (NTOS 2 og 3a) kan henvises til konservativ behandling, og kun i tilfælde af manglende respons på konservativ behandling kan et kirurgisk indgreb overvejes. Personer med cervicoscapulær (NTOS 3b) eller diffus (NTOS 3c) bør kun i sjældne tilfælde gå videre til operation.

Et andet konsensusstudie fra arbejdsgruppen International Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome (INTOS) Hand Surgery foreslog 3 til 6 måneders konservativ behandling af alle NTOS-patienter, undtagen dem med objektiv svaghed og atrofi (NTOS 1).

Diagnose

Som et sekundært mål ønskede reviewet at finde ud af, hvordan diagnosen neurogent thorakalt outlet-syndrom blev stillet i de inkluderede studier. Seksten ud af 29 studier (55 %) diskuterede diagnosen. Ni ud af 16 (56 %) studier citerede Society of Vascular Surgeons kliniske diagnosekriterier eller Consortium of Research and Education on Thoracic Outlet Syndrome (CORE-TOS) kliniske diagnosekriterier eller begge dele. Andre studier var mindre eksplicitte, men nævnte kombinationer af EAST-, ULTT- og Adson-tests uden at nævne andre, mere sandsynlige diagnoser. 

En undersøgelse beskrev de mest udbredte elementer i de kliniske CORE-TOS-diagnosekriterier, der blev fundet i deres undersøgelse (n = 150 patienter). Elementer, der blev fundet hos mere end 90 % af patienterne, omfattede: smerter (99 %), symptomer forværret af elevation (97 %), ømhed ved palpation af scalene-trekanten/subcoracoidrummet (96 %), følelsesløshed, paræstesi eller svaghed i armen og/eller hånden (94 %) og en positiv EAST-test (94 %). De mindst udbredte positive elementer var tidligere brud på kravebenet/første ribben eller tilstedeværelse af et cervikalt ribben (8 %), tidligere cervikal eller perifer nervekirurgi (20 %), tidligere behandling for ipsilateral TOS (21 %) og svagt håndgreb/intrinsisk atrofi i hånden (23 %).

To konsensusundersøgelser understregede vigtigheden af anamnese og klinisk undersøgelse sammen med armsymptomer, der refererer til C8/T1-distributionen. 

Målinger

67 % af studierne brugte QuickDASH, 44 % brugte Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ), og en tredjedel af studierne henviste til Short-Form 12 (SF-12). TOS Disability score, Pain Catastrophizing Scale og Zung Self-Rating Depression score blev hver især rapporteret to gange. 

Fire studier målte grebsstyrke, isokinetisk skulderrotatorstyrke, ændringer i bevægeudslag eller ømhed ved palpation. 

Spørgsmål og tanker

Strategier for klinisk ræsonnering blev "vurderet subjektivt" af hovedforfatteren og diskuteret med den anden reviewer, baseret på deres egen kliniske erfaring med behandling af NTOS. Dette kan indebære subjektivitet og klinisk bias, der har påvirket syntesen og tabelleringen af de kliniske ræsonnementer. 

Ikke desto mindre er det problemet med scoping reviews. Da et scoping review er en form for forskningssyntese, der har til formål at kortlægge den tilgængelige evidens om et bredt emne eller spørgsmål, bruges det ofte som et indledende skridt til et mere fokuseret systematisk review eller til at afklare et koncept. Selvom den er velegnet til at kortlægge den nuværende behandling af NTOS og identificere eksisterende huller i litteraturen, evaluerer den ikke interventionens effektivitet (som et systematisk review ville gøre). Ved at følge PRISMA-SCR-retningslinjerne og bruge Joanna Briggs Institute-metoden til scoping reviews blev søgestrategiens stringens og gennemsigtighed forbedret. 

Den aktuelle litteratur blev vurderet fra 2000 til i dag, men 22 studier er udgivet siden 2020. En stor del af litteraturen uddyber vurderingen, og selvom det er afgørende for effektivt at diagnosticere neurogent thorakalt outlet-syndrom, er evidensgrundlaget for rehabiliteringsstrategier stadig sparsomt. Desuden er der en tydelig biomedicinsk vægtning, idet kun ét studie diskuterer "psykosocialt informeret behandling", mens alle andre studier beskriver mere mekanistiske synspunkter på "dekompression af de neurovaskulære strukturer" og "åbning" af thoraxudløbet.

Det kliniske ræsonnement, der blev identificeret i de inkluderede studier, var ofte inkonsekvent. For eksempel advarede nogle studier mod brugen af neurale mobilitets- og udholdenhedsøvelser af frygt for at forværre symptomerne, på trods af at begge dele har en fremtrædende plads i de fleste rehabiliteringsbeskrivelser. Et andet eksempel er anvendelsen af manuel terapi på det første ribben, som blev anbefalet i fem studier, men udelukket fra en rehabiliteringspakke i et RCT, da de mente, at det kunne forværre smerterne. Dette er to uoverensstemmelser, men der var flere end eksemplificeret her. De identificerede svagheder i rehabiliteringen øger vigtigheden af mere forskning omkring dette emne, især i, hvordan man effektivt rehabiliterer tilstanden.

Tal nørdet til mig

En begrænsning ved et scoping review er fraværet af en vurdering af kvalitet eller risiko for bias. Alligevel er brugen af TIDieR-tjeklisten (Template for Intervention Description and Replication) en styrke. Dette validerede værktøj hjælper med at uddrage konsistente og detaljerede oplysninger om interventionskomponenter, hvilket er afgørende, når man forsøger at forstå, hvordan rehabilitering blev udført på tværs af forskellige studier.

En anden begrænsning ved dette scoping review er, at TIDieR-tjeklisten afslørede en generelt dårlig beskrivelse af rehabiliteringskomponenterne med hensyn til dosering og hyppighed, hvilket yderligere komplicerer den i forvejen komplekse rehabilitering. Da de fleste studier var litteratur-/narrative reviews eller ekspertudtalelser (n=13), er evidensen for det meste af lav kvalitet, og forfatterne har allerede nævnt, at de har ekskluderet et stort antal studier på grund af utilstrækkelige detaljer om rehabiliteringsparametre. Dette understreger yderligere udfordringen ved at opsummere reproducerbare behandlingsprogrammer. 

Et slående resultat er brugen af behandlingsmetoder til at "forlænge" pectoral- og scalene-musklerne, men revurdering er sjældent tilfældet. Forfatterne beskriver også, at vurderingen af muskellængden sjældent udføres på en objektiv eller reproducerbar måde, hvilket sætter yderligere spørgsmålstegn ved relevansen af disse vurderinger. 

Budskaber, der kan tages med hjem

Denne gennemgang bekræfter, at den konservative behandling af NTOS, primært gennem fysioterapi, drejer sig om et kernesæt af komponenter, men litteraturen er meget vag med hensyn til detaljerne. Hovedformålet med den behandling, der er identificeret i denne scoping review, er at skabe mere plads til nerver og blodkar i brystkassen. Terapeuter bruger i vid udstrækning en kombination af specifikke øvelser - udstrækning af de stramme muskler på forsiden af nakken og brystet og styrkelse af de muskler, der stabiliserer skulderbladet. De omfatter også praktisk terapi, arbejdsstillinger og råd om ændring af forværrende aktiviteter. På trods af den teoretiske plausibilitet af disse tilgange er der identificeret en mangel på retest og reevaluering. Kun ét studie fremhæver vigtigheden af psykosocialt informeret behandling og efterlyser flere psykosocialt baserede tilgange til at understøtte rent biomedicinske ræsonneringsstrategier.ategier. 

Reference

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Fysisk vurdering og rehabilitering af neurogent thorakalt outlet-syndrom (NTOS): En afgrænsende gennemgang. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub forud for trykning. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.