Introduktion

Nu er mange klinikere godt klar over, at MR-observerede læsioner ikke altid er korreleret med smerter. Allerede i I 1994 undersøgte Jensen et al. En anden undersøgelse viste, at lændehvirvelsøjlen hos asymptomatiske personer ofte viser diskusudbulinger og fremspring. Dette blev senere bekræftet af Brinjikji et al. 2015. I 1998 kunne Matsumoto et al. vise, at asymptomatiske forsøgspersoner også havde en høj forekomst af diskusforandringer i halshvirvelsøjlen. I 2008 fremkom lignende resultater for knæet, da Englund et al. pegede på et højt antal tilfældige meniskfund ved MR-scanning af knæet hos midaldrende og ældre personer. Senere blev undersøgelsen af Okada et al. (2019) konkluderede efter en 10-årig opfølgning, at diskusforandringer i brysthvirvelsøjlen også var almindelige hos mennesker uden smerter. Disse fund førte til en øget forståelse af aldringens indflydelse og udviklingen af aldersrelaterede forandringer i rygsøjlen. Aldersrelaterede forandringer i rygsøjlen.

Størstedelen af disse undersøgelser er blevet observeret i rygsøjlen. Der er udført meget mindre forskning i andre kropsregioner. Der er f.eks. udført lignende undersøgelser om dette emne i skulderen, men de var metodologisk svagere, hvilket resulterede i mindre sikkerhed. Derfor ønskede den aktuelle undersøgelse at bestemme forekomsten af tilfældige rotatorcuff-abnormiteter i en generel stikprøve af asymptomatiske forsøgspersoner under hensyntagen til behovet for robust evidens.

Metoder

Dette observationelle tværsnitsstudie blev gennemført i Finland fra 2023 til 2024 og omfattede deltagere fra Health 2000-undersøgelsen, som er et nationalt repræsentativt longitudinelt studie, der er gennemført i Finland siden 2000. Kohorten af mennesker følges i længderetningen, og deres data udgør en vigtig epidemiologisk ressource.

Deltagerne i denne undersøgelse blev udvalgt fra Health 2000-undersøgelsen og måtte højst være 75 år gamle på inklusionstidspunktet. Det var et krav, at disse deltagere skulle have adgang til et af fem universitetshospitaler, hvor de kunne få foretaget magnetisk resonanstomografi (MRI). 

Deltagere, der indvilligede i at deltage i undersøgelsen, gennemgik en standardiseret vurdering af deres sygehistorie og skuldersymptomer, både via spørgeskemaer og et struktureret interview. De blev spurgt, om de havde oplevet skuldersymptomer i mere end 24 timer (enten vedvarende eller intermitterende) i løbet af den seneste uge. Baseret på deres svar blev deltagerne klassificeret som asymptomatiske eller symptomatiske. Alle deltagere blev spurgt, om de tidligere havde haft skuldersymptomer.

Desuden blev skuldersmerter og -funktion vurderet ved hjælp af Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), Constant Murley Shoulder score og Subjective Shoulder Value. Sidstnævnte er et spørgsmål, hvor deltageren skal vurdere sin samlede skulderfunktion fra 0 til 100 %, hvor 0 repræsenterer "ingen funktion", og 100 repræsenterer en fuldt funktionsdygtig (normal) skulder. 

Dernæst gennemgik de en klinisk undersøgelse af en skulder- og albuekirurg. Først derefter blev MR-billederne indhentet. Disse billeder blev vurderet uafhængigt af 2 ud af 3 radiologer ved hjælp af standardiserede vurderingsskemaer. Disse radiologer var blindet for de demografiske oplysninger og de kliniske undersøgelser. 

Hver af de fire rotatorcuff-sener (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og teres minor) blev evalueret separat ved hjælp af Zlatkin-klassifikation.

• Kriterierne for at klassificere hver senes status var:

1. Tendinopati: Indikeret ved en signalforøgelse og/eller inhomogenitet på væskefølsomme MR-sekvenser.
2. Delvis -tykkelse (PTT): Fortolkes som en væskefyldt defekt i senevævet, der strækker sig til enten overfladen eller seneindføringen på mere end to på hinanden følgende billeder.
3. Overrivning i fuld tykkelse (FTT): Krævede en defekt, der strakte sig til begge overflader af senen og derved forbandt det subakromiale rum og det glenohumerale led.
4. Normal: Ingen abnormiteter: Der blev ikke observeret nogen abnormiteter.

• Overordnet klassificering af skulderen:
  1. MR-fundet for hver skulder blev klassificeret ud fra den mest alvorlige abnormitet der blev opdaget i en af de fire individuelle rotatormanchet-sener.
  2. En ordinal skala for alvorlighed blev brugt til at bestemme det mest alvorlige fund:
     1. Tåre i fuld tykkelse (FTT) (mest alvorlig)
     2. Tåre i partiel tykkelse (PTT)
     3. Tendinopati
     4. Normal sene

Med henblik på at beregne prævalens pr. person af rotatorcuff-abnormiteter i undersøgelsens resultater blev skulderen med den mest alvorlige abnormitet brugt.

For at afslutte evalueringen af MR-undersøgelsen blev abnormiteter i glenohumeral- og acromioclavicular-leddene samt det lange hoved af bicepssenen også undersøgt. 

Resultater

I alt 602 deltagere blev inkluderet i undersøgelsen og gennemgik en klinisk skulderundersøgelse og en bilateral MR-scanning. Prøven var ligeligt fordelt mellem mænd og kvinder. 110 deltagere (18 %) rapporterede aktuelle skuldersymptomer, og i den asymptomatiske gruppe rapporterede 294 (60 %) en tidligere historie med skuldersymptomer. 

Af de 602 inkluderede deltagere afslørede MRI abnormiteter i rotatormanchetten hos 595 (98,7 %) personer. Af disse havde 25 % tendinopati, 62 % havde delvise overrivninger, og 11 % havde overrivninger i hele tykkelsen. 

Abnormiteter var mest udbredt i supraspinatussenen (590 - 98 %), efterfulgt af infraspinatussenen (517 - 86 %), subscapularissenen (499 - 83 %) og teres minor-senen (68 - 11 %). Tilstedeværelsen af en delvis eller hel overrivning var mere almindelig i den dominerende skulder. Af de 70 deltagere med overrivninger i fuld tykkelse havde 26 (37 %) bilaterale overrivninger.

Forfatterne var i stand til at påvise en klar aldersrelateret progression i forekomsten af abnormiteter i rotatormanchetten. Yngre patienter havde mildere fund, mens ældre deltagere havde mere fremskredne abnormiteter (delvise eller fuldstændige overrivninger). Hos yngre personer var tendinopati mere almindeligt, mens delvise eller fuldstændige overrivninger blev mere udbredt i aldersgruppen 55 år og ældre. 

Da befolkningens prævalens af rotatorcuff-abnormiteter i symptomatiske og asymptomatiske skuldre blev undersøgt, fandt forfatterne, at af de 1204 skuldre var 1076 (90,6 %) asymptomatiske, og 128 (10,4 %) var symptomatiske. Abnormiteter i rotatormanchetten blev observeret hos 96 % af de asymptomatiske skuldre og hos 98 % af de symptomatiske skuldre. Dette førte til en prævalensforskel på 1,8 % (95 % CI -2,9 % til 4,7 %). Forekomsten af tendinopati-fund og delvise overrivninger var den samme hos symptomatiske og asymptomatiske personer. Full-thickness tears var mere almindelige i symptomatiske skuldre (14,6 %) sammenlignet med asymptomatiske skuldre (6,5 %), hvilket førte til en signifikant prævalensforskel på 8,1 % (95 % CI 1,8 % til 15,1 %). 

Der blev talt 96 overrivninger i fuld tykkelse hos 70 personer. Af dem havde 26 deltagere bilaterale fuldtykkelsesrevner. Af de 96 fuldtykkelsesrevner blev 75 (78 %) identificeret i de asymptomatiske skuldre. Af de 26 deltagere med bilaterale full-thickness tears rapporterede 17 (66 %) ingen symptomer i nogen af skuldrene, og 5 (19 %) rapporterede kun symptomer i 1 skulder. 

Det er vigtigt at bemærke, at efter justering for de to klinisk relevante potentielle konfunderende faktorer (tilstedeværelsen af billeddannende abnormiteter i andre skulderstrukturer og positive kliniske rotatorcuff-tests) blev forskellen i prævalens af fuld tykkelse mellem asymptomatiske og symptomatiske deltagere ikke længere observeret (prævalensforskel 0,8 % med 95 % CI -3,4 % til 6,0 %). At tage højde for tåreflådets størrelse ændrede heller ikke på dette resultat. 

Hos deltagerne med en tidligere historie med skuldersymptomer (418) og uden (658) var forekomsten af fuldtykkelsesbristninger hyppigere hos dem med en tidligere historie.

Spørgsmål og tanker

I teksten opstår der en tilsyneladende selvmodsigelse, når forfatterne siger: "Full-thickness tears var mere almindelige i symptomatiske skuldre (14,6 %) end i asymptomatiske skuldre (6,5 %). Det er vigtigt, at 78 % (75 ud af 96) af de observerede fuldtykkelsesrevner blev identificeret i asymptomatiske skuldre." Det er dog ikke selvmodsigende: 

• Den asymptomatiske gruppe (1.076 skuldre) er ca. 8,4 gange større end den symptomatiske gruppe (128 skuldre). Fordi den asymptomatiske gruppe er så stor, giver selv en lav prævalensrate (6,5 %) et højere absolut antal rifter i fuld tykkelse end den højere prævalensrate (14,6 %) i den meget mindre symptomatiske gruppe.

• Dette andet udsagn er undersøgelsens centrale konklusion: Mens der er større sandsynlighed for at finde rifter i fuld tykkelse, hvis en patient har smerter, er langt størstedelen af de rifter i fuld tykkelse, man kan finde på en MR-scanning i den almindelige befolkning, helt tilfældige og forårsager ikke symptomer. 
  • I alt rifter i fuld tykkelse fundet: 96
  • absolut antal asymptomatiske rifter i fuld tykkelse: 75
  • absolut antal symptomatiske rifter i fuld tykkelse: 21
  • Andel: 75/96 = ca. 78%.

Hvis man ser på det første udsagn og tilfældigt udvælger 100 personer med smerter og 100 personer uden smerter, vil man finde dobbelt så mange fuldtykkelsesrifter i gruppen med smerter. Det ser ud til, at rifter i fuld tykkelse faktisk er forbundet med symptomer. MEN, det absolutte tal afslører, at 78% af de observerede fuldtykkelsesrevner blev identificeret i asymptomatiske skuldre. Når du modtager en MR-rapport, der viser en fuldtykkelsesrevne, skal du spørge dig selv: "I den generelle befolkning, hvor ofte findes dette fund uden at forårsage symptomer?" Svaret er "det meste af tiden", da 78% af alle fuldtykkelsesrevner i denne undersøgelse var tavse. 

Fra et realistisk perspektiv er det ikke overraskende, at mange mennesker viser tilfældige abnormiteter i rotatorcuffen på MR. Tænk på dette: Vi har alle lært om perfekt anatomi i lærebøgerne, men ingen af os har lært, hvordan stigende alder ændrer den "perfekte" anatomi. Det er ikke altid pålideligt at betegne ændringer, der ses på MR, som overrivninger, defekter eller patologi, hvilket fremgår af den høje forekomst af tilfældige abnormiteter i rotatormanchetten i denne asymptomatiske stikprøve af den generelle befolkning. Tænk bare på dette eksempel:

Man undersøger en gruppe mennesker i alderen 41 til 76 år. Ligesom en revne i rotatorcuffen er et gråt hår et tegn på normal, aldersrelateret degeneration. Det er forventet og næsten garanteret, når du bliver ældre. Udseendet af et gråt hår er et synligt tegn på, at din krop ældes. Det betyder ikke, at dit hår er "beskadiget", eller at du skal bekymre dig, hver gang du ser et. Det er blot en ændring i forhold til det "perfekte" billede af en hårpragt fra 20'erne. Det samme, som sker med dit hår, sker inde i din skulder. Undersøgelsen viser, at hos en 50-årig person er chancen for, at deres MR-scanning viser en eller anden form for abnormitet i rotatormanchetten, næsten 99 %. Det er en strukturel ændring, der perfekt forklarer, at din krop bliver ældre, men det betyder ikke automatisk:

Det er kilden til dine smerter, din skulder er "beskadiget" eller "brækket", eller du er nødt til at holde op med at bruge din arm. Fundet af en overrivning på en MR-scanning er i langt de fleste tilfælde et tilfældigt fund.

Når det grå hår ikke er problemet, men hovedbunden under håret er stærkt irriteret, bløder eller er inficeret. Hårets farve er irrelevant; det er det underliggende hudproblem, der er problemet.

• Overrivningen i fuld tykkelse er ikke problemet, men skulderens funktion er alvorligt forringet. Patienten har overensstemmende, positive kliniske tests (f.eks. alvorlig svaghed ved specifikke bevægelser eller intense smerter, når senen belastes). Handling: Overrivningen er nu klinisk relevant, fordi den stemmer overens med et funktionelt problem, du kan teste.

Dette gælder selvfølgelig også for langsomt forekommende fund. Når man udsættes for et pludseligt specifikt højenergitraume som f.eks. et fald, kan det selvfølgelig føre til en akut traumatisk overrivning. Men det var ikke det, denne undersøgelse handlede om. Kort sagt skal din opmærksomhed flyttes fra billedet (MR-scanningen) til patientens præstation (den kliniske undersøgelse). En tåre uden smerte er et gråt hår. En rift, der forårsager dyb svaghed og smerte under bevægelse, er et klinisk signifikant problem.

Tendinopati var mere almindeligt hos yngre mennesker, og med stigende alder blev forekomsten af tendinopati mindre, mens forekomsten af delvise overrivninger på den anden side steg. Er tendinopati en forløber for dårligere resultater i fremtiden? Det er noget, vi ikke kan sige ud fra denne undersøgelse, da den brugte et tværsnitsdesign, hvor kun et øjebliksbillede blev analyseret, og folk ikke blev fulgt i længderetningen. Men det kan efter min mening være et relevant spørgsmål for en opfølgende undersøgelse.

Tal nørdet til mig

Det, der virkelig skilte sig ud i denne undersøgelse, var justeringen for forstyrrende variabler. Ved at opbygge tre hierarkiske modeller justerer undersøgelsen for demografiske faktorer (f.eks. alder) og andre billeddannende abnormiteter (da smerter kan stamme fra andre kilder end rotatormanchetten) samt kliniske tests, hvilket fører til betydeligt større sikkerhed i evidensen sammenlignet med tidligere metodologisk svagere undersøgelser.  

Hvordan skal vi fortolke disse resultater? Som fysioterapeut bør du altid kunne relatere billederne til patientens klage, og dermed bør du allerede være opmærksom på risikoen for en abnormitet. For eksempel er der hos en 50-årig person fra den almindelige befolkning næsten 99 % chance for, at der er noget unormalt ved rotatormanchetten (595 ud af 602 skuldre i den almindelige befolkning i alderen 41-76 år, hvilket giver 98,7 %). Det er ganske enkelt normal aldring.

Når en patient har smerter, kan man ikke bare give MR-scanningen skylden for overrivningen. Undersøgelsen viser, at forskellen i alvorlige overrivninger mellem personer med og uden smerter forsvinder, så snart man inddrager resultaterne fra sin egen kliniske undersøgelse (f.eks. smerter ved bestemte bevægelser). Med andre ord: Din kliniske undersøgelse er vigtigere end billedet." Det samme gælder for tilstedeværelsen af abnormiteter i andre skulderstrukturer. Det faktum, at forskellen på overrivninger i fuld tykkelse blev ikke-signifikant efter justering, tyder stærkt på, at den oprindelige sammenhæng mellem overrivninger i fuld tykkelse og smerter faktisk var en konfunderende effekt. 

• Dem med fuldtykkelsesrevner, som også rapporterede smerter, havde større sandsynlighed for at have andre strukturelle problemer (som slidgigt i akromioklavikulærleddet, slidgigt i glenohumeralleddet eller abnormiteter i labrum superior) end dem, der havde fuldtykkelsesrevner, men ingen smerter. Så smerten var sandsynligvis drevet af disse andre strukturer (eller en kombination heraf), og overrivningen i fuld tykkelse var blot et sameksisterende, tilfældigt fund. Tårerne i fuld tykkelse var "skyldige ved association", indtil forskerne statistisk isolerede de virkelige syndere.
• Det samme gjorde sig gældende for de positive kliniske rotatorcuff-tests. En patient med en rift i fuld tykkelse, som havde smerter, havde større sandsynlighed for at få et positivt resultat af en klinisk test end en patient med en rift i fuld tykkelse, som ikke havde smerter. Det betyder, at den kliniske undersøgelse er en bedre prædiktor for den aktuelle smerte end det billeddannende fund. 

Budskaber, der kan tages med hjem

Næsten alle mennesker over 40 år har en eller anden form for abnormitet eller overrivning af rotatorcuffen. Hos en 50-årig er chancen for, at der dukker noget op på MR-scanningen, næsten 99 %. Dette er simpelthen en normal, aldersrelateret forandring og ikke en sygdomsdiagnose. En abnormitet i rotatorcuffen på en MR-scanning er i de fleste tilfælde det samme som et gråt hår på indersiden. Det bekræfter, at din krop ældes, men det forårsager ikke smerte. Du behøver kun at være opmærksom på de "grå hår", hvis patienten har samstemmende, positive kliniske tests, der indikerer, at funktionen er alvorligt kompromitteret. En tåre uden smerte er et gråt hår; en tåre med smerte og svaghed er et klinisk signifikant problem. Undersøgelsen viste, at billedresultatet mister sin relation til smerte, når du tager højde for resultaterne fra din egen kliniske undersøgelse. Dine hænder, dine observationer og dine specifikke tests er en bedre prædiktor for den aktuelle smerte end billedet.

Reference

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Rotator Cuff Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub forud for trykning. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.