Forbedring af resultaterne af perifer arteriesygdom

Introduktion

Perifer arteriesygdom er en tilstand, der påvirker et betydeligt antal mennesker i de vestlige lande. Det fører til en kaskade af nedsat gangtolerance og dekonditionering, ledsaget af muskeltab og øget fedtmasse, hvilket bidrager yderligere negativt til sygdommen. I den tidligere forskningsoversigt havde vi til formål at forbedre den kliniske anerkendelse af perifer arteriesygdom i underekstremiteterne og fremhæve vaskulære screeningsprocedurer, der kan være underudnyttede i fysioterapi. I dag vil vi fremhæve de mulige interventioner, som en fysioterapeut kan inddrage.

Aerobe træningsprogrammer som (overvåget) (løbebånds)gang er blevet foreslået for at modvirke de negative effekter, der er forbundet med tilstanden. Andre har foreslået styrketræning. Til dato er ingen af de to muligheder blevet undersøgt, når de er integreret. Tilføjelsen af styrketræning kan være et interessant perspektiv for det fysioterapeutisk ledede træningsprogram, især da sarkopeni er almindelig hos personer, der er ramt af perifer arteriesygdom. Derfor undersøgte forfatterne, om en kombination af styrketræning og aerob træning hjælper med at forbedre resultaterne af perifer arteriesygdom.

Metoder

Dette var et pilotstudie, der involverede mandlige deltagere med perifer arteriesygdom, som resulterede i claudicatio. Kvalificerede kandidater havde et Ankle-Brachial Index (ABI) i hvile på 0,90 eller mindre og rapporterede om claudicatio, der begrænsede deres maksimale gangdistance til mindre end 500 m.

Deltagerne blev (ikke tilfældigt) tildelt enten det 6-måneders superviserede træningsprogram (SUP), hvor der blev udført en kombination af progressiv gang på løbebånd og styrketræningsøvelser, eller sædvanlig behandling (UC).

Superviseret træningsprogram (SUP):

I løbet af 6 måneder trænede deltagerne 3 gange om ugen. Sessionerne med gang på løbebånd startede med 20 minutter og fortsatte til 40 minutter. De blev bedt om at hvile (på en stol), når der opstod milde til moderate claudicatio-smerter, og kunne gennemføre yderligere gang, når smerterne aftog. Arbejds-hvile-cyklussen blev gentaget, indtil den samlede gangtid var opnået, eller når den samlede session (inklusive hvileperioder) nåede op på 50 minutter. Intensiteten blev gradvist øget ved at øge hastigheden og hældningen, baseret på smerteniveauet ved claudicatio. Efter gangdelen udførte forsøgspersonerne styrketræningsøvelser, som blev progredieret fra 1 sæt med 10 gentagelser til 3 sæt med 15 gentagelser. Der blev lagt vægt på bevægelseskvalitet og hele øvelsens bevægelsesområde.

Almindelig pleje

Gruppen med sædvanlig behandling blev rådet til at gå i mindst 40 minutter 3 gange om ugen. De fik også vejledning i, hvordan de kunne justere intensiteten af gåture (hastighed, varighed, ruter med forskellige grader) baseret på deres claudicatio-intensitet ved opfølgningen.

Deltagerne i begge grupper fik råd om at føre en mere aktiv livsstil og håndtere kendte risikofaktorer for perifer arteriesygdom.

Resultater

Alle deltagere blev bedt om at møde fastende op til testen om morgenen, og alle målinger blev foretaget efter indtagelse af et let måltid (kiks og vand). Det primære resultat var deltagernes evne til at gå. Dette blev kvantificeret ved hjælp af seks minutters gangtest (6MWT). Ved hjælp af 6MWT blev følgende variabler udledt:

Claudicatio debut distance (COD): Den samlede distance, der blev gået, indtil claudicatio blev rapporteret
Absolut claudicatioafstand (ACD): Den afstand, hvor deltageren holder op med at gå på grund af claudicatio-smerter
Maksimal gangdistance (MWD): Den maksimale distance tilbagelagt under 6MWT

Den minimale klinisk vigtige forskel (MCID) på 6MWT rapporteres at ligge mellem 54 m og 80 m.

Inkluderede sekundære resultater:

Udledt af 6MWT:
- Tidspunkt for begyndende claudicatio (COT): Tiden indtil claudicatio rapporteres
- Absolut claudicatiotid (ACT): Den samlede tid brugt på at gå med claudicatio
- Maksimal gangtid (MWT): Den effektive gangtid uden pauser
- Varighed af pause
- Gennemsnitlig ganghastighed
- Ganghastighed uden claudicatio
- Ganghastighed med claudicatio
Fysisk kondition:
- Håndgrebsstyrke: målt med et hånddynamometer, med den højeste værdi fra tre forsøg
- Styrke i underkroppen: vurderet med 30-sekunders ståtest
- Fleksibilitet i underkrop og ryg: evalueret ved hjælp af test med at sidde og række i en stol
Kropssammensætningen blev analyseret med en bioimpedansvægt, der målte kropsvægt, fedtmasse, fedtfri masse og den samlede mængde kropsvand.
Perifere vaskulære resultater:
- Ankle-Brachial Index: Dette blev målt efter 15 minutters hvile i rygleje. Der blev taget tre på hinanden følgende systoliske blodtryksmålinger i A. Brachialis og A. Dorsalis Pedis og A. Tibialis Posterior, bilateralt.
- Perifer ultralydsblodgennemstrømning registrerede den tidsgennemsnitlige hastighed, flowvolumen og arteriekaliber i A. Brachialis og A. Dorsalis Pedis og A. Tibialis Posterior, bilateralt.

Alle resultater blev opnået ved baseline (M0), 3 måneder (M3) og 6 måneder (M6).

Resultater

Treogtyve mandlige deltagere blev inkluderet i undersøgelsen. Grupperne var sammenlignelige ved baseline.

Resultaterne vedrørende det primære resultat, gangfunktion, afslørede en tid x gruppe-interaktionseffekt i den maksimale gangdistance (MWD), der blev tilbagelagt. Gruppen med superviseret træning (SUP) kunne gå 73 m mere efter 6 måneder sammenlignet med baseline, mens den tilbagelagte distance faldt fra 376 m til 364 m i gruppen med sædvanlig behandling (UC). Denne forskel oversteg den minimale klinisk vigtige forskel.

Interessant nok viste afstanden til begyndende claudicatio (COD) ikke nogen signifikant effekt af tid eller tid x gruppe-interaktion. Med hensyn til resultatet absolut klaudikationsdistance (ACD) øgede SUP-gruppen deres distance med ca. 90 m fra 389 m (+/- 114 m) til 479 m (+/- 65 m), mens UC-gruppen oplevede et fald på mere end 30 m fra 309 m (+/- 168 m) til 274 m (+/- 182). På trods af den tilsyneladende gennemsnitlige forskel mellem grupperne viste interaktionen mellem tid og gruppe ingen signifikant effekt.

Spørgsmål og tanker

Hvordan kan det være, at deltagerne i SUP-gruppen var i stand til at gå længere end deltagerne i UC-gruppen, på trods af at der ikke blev set nogen ændringer i claudicatio onset-distancen eller den absolutte claudicatio-distance?

Manglen på en signifikant ændring i COD og ACD mellem grupperne tyder på, at den underliggende vaskulære patologi (den afstand, hvor blodgennemstrømningsbegrænsningen forårsager smerte) ikke ændrede sig væsentligt. De deltagere, der deltog i superviseret progressiv aerobic- og styrketræning, udviste ikke en statistisk signifikant forskel i den distance, hvor de rapporterede om begyndende symptomer på claudicatio, og den distance, hvor de var tvunget til at hvile, sammenlignet med deltagerne i den sædvanlige behandling (UC). Ikke desto mindre var de i stand til at tilbagelægge en signifikant større samlet distance sammenlignet med både UC-gruppen og deres egne baselinemålinger.

Forfatterne forklarede, at disse observationer er relateret til forbedret smertetolerance eller en bedre forståelse af smerte. Da alle fik specifik vejledning i smertehåndtering under træningssessionerne, blev deltagerne vejledt i, hvornår de skulle stoppe, og hvornår de skulle fortsætte med at gå. Sandsynligvis oplevede de mindre frygt, eller de havde en øget forståelse af deres symptomers natur. Eller det kunne være, at de vidste, at de ikke forværrede tingene, da de nu bedre kunne tolerere visse smerteniveauer. Deres tærskel for at stoppe blev højere.

Sekundære resultater viste, at SUP-gruppen udviste signifikante forbedringer i både ACT og MWT ved M6, mens UC-gruppens præstation blev forværret. Interessant nok understøttes SUP-gruppens evne til at tilbagelægge mere distance af deres forbedrede 6MWT og elimineringen af pauser under 6-minutters gangtesten (6MWT). SUP-gruppen var i stand til at gå i hele 6 minutter uden at stoppe op. I skarp kontrast hertil havde gruppen med sædvanlig behandling (UC) brug for at stoppe op for at lindre smerter, hvilket resulterede i en gennemsnitlig pause på over 1 minut efter 6 måneder. Den øgede hviletid reducerede direkte deres MWD. Der blev ikke observeret nogen forskel mellem grupperne i ganghastighed.

Der blev observeret en signifikant tid x gruppe-interaktion i sit-and-reach-testen til fordel for SUP-gruppen. Resultaterne af kropssammensætningen viste signifikante tid x gruppe-interaktioner for fedtmasse, fedtfri masse og total kropsvand til fordel for SUP-gruppen. Det betyder, at SUP-gruppens kropsparametre ændrede sig i retning af at blive mere muskuløse, mens UC-gruppen viste en stigning i fedtmassen i løbet af de 6 måneder.

Det ser derfor ud til, at kombinationen af aerob træning og styrketræning er gavnlig i forhold til at forbedre resultaterne af perifer arteriesygdom.forbedre resultaterne af perifer arteriesygdom.

Tal nørdet til mig

Den primære begrænsning ved undersøgelsen er manglende randomiseringda det var en pilotundersøgelse. Desuden var der mulighed for udvælgelsesbias da oprettelsen af grupper var baseret på dem, der var i stand til at komme på hospitalet tre gange om ugen til den superviserede træning, mens dem, der ikke var i stand til det, fik ordineret den sædvanlige pleje. Uden en randomiseret tildelingsproces er det umuligt at være sikker på, at deltagernes karakteristika i grupperne var sammenlignelige ved baseline. Denne ikke-tilfældige fordeling betyder, at systematiske forskelle mellem grupperne, ud over selve interventionen, kan være ansvarlige for de observerede resultater, hvilket gør det vanskeligt at etablere et klart årsags- og virkningsforhold. Forskere skal være opmærksomme på, at umålte confoundere, som f.eks. sygdommens baseline-sværhedsgrad, komorbiditetsprofiler eller socioøkonomiske faktorer, kan have haft en uforholdsmæssig stor indflydelse på den ene gruppe i forhold til den anden og dermed fordrejet resultaterne.

En yderligere metodologisk bekymring er fraværet af en korrektion for multiple sammenligninger. Når der udføres mange statistiske tests på det samme datasæt, øges sandsynligheden for at opnå et statistisk signifikant resultat udelukkende ved en tilfældighed. Hvis der ikke anvendes en passende korrektion, såsom Bonferroni-korrektionen, betyder det, at nogle af de rapporterede signifikante resultater kan være falske. Det går ud over robustheden og pålideligheden af de statistiske slutninger, der drages af dataene.

På trods af disse begrænsninger var et bemærkelsesværdigt positivt resultat den høj grad af overholdelse i begge grupper. Dette tyder på, at interventionerne var gennemførlige, veltolererede og acceptable for deltagerpopulationen. Høj tilslutning er en kritisk faktor for den interne validitet af et interventionsstudie, da det sikrer, at deltagerne rent faktisk modtog den tilsigtede dosis og varighed af interventionen og dermed maksimerer potentialet for at observere en ægte effekt. Høj tilslutning og gennemførelsesprocent i SUP-gruppen (begge over 80 %) på trods af et meget intensivt træningsprogram med 3 sessioner om ugen over en betydelig periode på 6 måneder viste, at indsatsen ikke holdt deltagerne tilbage. De viste, at kombinationen af aerob træning og styrketræning under vejledning førte til bedre resultater ved perifer arteriesygdom. De observerede tilslutningsprocenter tyder på, at de evaluerede strategier er lovende i den virkelige verden, forudsat at fremtidige, metodologisk forsvarlige undersøgelser kan bekræfte deres effektivitet.

Budskaber, der kan tages med hjem

Kombinationen af aerob træning og styrketræning er gavnlig i forhold til atforbedre resultaterne af perifer arteriesygdom. En signifikant stigning i den maksimale distance, der blev tilbagelagt under 6-minutters gangtesten, på trods af ingen ændring i claudicatio debut distance eller absolut claudicatio distance, betyder, at deltagerne kom til at tolerere og håndtere deres symptomer mere effektivt.

Sammen med forbedring af vigtige kropssammensætningsparametre, der fremmer bevarelse eller øgning af muskelmasse, er det en afgørende effekt, som gang alene sandsynligvis ikke ville kunne opnå. Denne artikel er et foreløbigt forskningsstudie, men viser lovende resultater, som kan undersøges yderligere. Der er brug for en vigtig opfordring til at deltage i flere styrketræningsøvelser, da mindre end en fjerdedel af de voksne opfylder retningslinjerne for muskelstyrkende træning. Denne undersøgelse viste, at det er muligt at forbedre resultaterne af perifer arteriesygdom ved at kombinere regelmæssig aerob træning med styrketræning.