Introduktion

Smerter i lænden hos unge mennesker er ualmindelige og bør identificeres i overensstemmelse hermed. Aktiv lumbal spondylolyse er en tilstand, hvor der opstår en stressfraktur i pars interarticularis i en af lændehvirvlerne, og den klassificeres som en form for specifikke lændesmerter. Det er en tilstand, der kun påvirker den unge og aktive ungdomsbefolkning. Tidligere har man typisk ordineret hvile og aktivitetsstop. På grund af de negative konsekvenser af nedtrapning og undgåelse af aktivitet er der blevet gjort en større indsats for at undersøge alternative måder at hjælpe unge, der er ramt af denne tilstand. I 2021 lavede vi en video om et enkeltarmet prospektivt studie af Selhorst et al., som undersøgte gennemførligheden og sikkerheden ved et øjeblikkeligt funktionelt progressionsprogram for aktiv lumbal spondylolyse hos unge. Dengang var evidensen stadig foreløbig, men lovende, og der var brug for et randomiseret, kontrolleret forsøg (RCT) i fuld skala. Nu, hvor der foreligger et fuldskala RCT, vil vi gennemgå det trin for trin i denne forskningsoversigt.

Metoder

Denne undersøgelse omfattede unge deltagere mellem 10 og 19 år, som havde en MR-verificeret aktiv spondylolyse i lænden, defineret som observerbart ødem i de bageste elementer af lændehvirvlerne ved pars interarticularis, med eller uden brud. De skulle dyrke organiseret sport mindst to gange om ugen på tidspunktet for diagnosen eller udbruddet af deres lændesmerter. Alle deltagere blev rekrutteret fra sportsmedicinske afdelinger på to børnehospitaler i USA. Udelukkelseskriterier var hvile fra aktivitet i mere end 4 uger på grund af lændesmerter, følelsesløshed eller snurren i ethvert dermatom i lænden, tidligere operation i lænden eller en tidligere skade eller tilstand, der ville gøre fysioterapiplanen uhensigtsmæssig (f.eks. en samtidig knæskade).

Kvalificerede kandidater blev randomiseret til en af to grupper: "tidlig fysioterapi" eller "hvile før fysioterapi". 

Ingen af deltagerne fik en skinne. Alle deltagere skulle tage en pause fra alle sportsaktiviteter på tidspunktet for deres deltagelse i studiet. Alle deltagere, uanset gruppetilknytning, modtog to personlige fysioterapisessioner på 1 time om ugen, indtil de opfyldte kriterierne for tilbagevenden til sport.

Umiddelbar fysioterapi

Unge med aktiv lumbal spondylolyse, som tilfældigt blev tildelt den umiddelbare fysioterapigruppe, startede genoptræningen inden for syv dage efter deres diagnose. Programmet fulgte en struktureret tilgang med progressioner baseret på fastlagte kriterier for funktion og smerte.

Hvil før fysioterapi

Deltagerne i denne gruppe hvilede, indtil deres lændesmerter var forsvundet i mindst to på hinanden følgende dage, og når det var tilfældet, begyndte de på fysioterapien inden for syv dage efter, at smerterne var forsvundet. De fulgte det samme fysioterapiprogram, bortset fra kriterierne for progression. I denne gruppe blev der gjort fremskridt på en tidsbaseret måde, da deres smerter havde været der, før de kunne begynde på fysioterapien. 

Tilbage til kriterierne for sport

Atleter, uanset hvilken gruppe de blev randomiseret til, blev godkendt til at vende tilbage til sport og udskrevet fra pleje efter at have gennemført deres PT-protokol og opfyldt alle tre af de følgende kriterier:

1. Smertefri repetitiv bevægelse til end-range i alle kardinalretninger i lænden.
2. Færdiggørelse af to ugers tilbagevenden til sportsaktivitet i PT uden smerter.
3. Ingen rapporterede smerter eller handicap (0% score på Micheli Functional Scale (MFS))

Det primære resultat var Micheli Functional Scale (MFS), som er et 0-100-spørgeskema, der vurderer smerte og funktion hos unge. Forfatterne satte den minimalt klinisk vigtige forskel (MCID) til 20 point, men havde ingen reference. 

Inkluderede sekundære resultater:

• Tid til at vende tilbage til sport
• Tilbagefald af lænderygsmerter i det følgende år, defineret som søgning af medicinsk behandling.
• Helbredelse på MRI efter 3 måneder.
• Patientrapporterede resultater om depressive symptomer, bevægelsesangst og livskvalitet
• Atrofi af de lumbale multifidusmuskler, målt ved at måle tværsnitsarealet ved L4-L5.

Resultater

Undersøgelsen omfattede 64 unge, der led af lændesmerter på grund af aktiv lumbal spondylolyse. Tredive blev randomiseret til gruppen med øjeblikkelig fysioterapi og 34 til gruppen med "hvile før fysioterapi". Grupperne var velafbalancerede ved baseline med sammenlignelige karakteristika på tværs af grupperne. 

Ved baseline var der ingen signifikant forskel mellem grupperne i det primære resultatmål. Deltagerne i den umiddelbare gruppe begyndte på fysioterapi efter en median på 6 dage (Interkvartilområde (IQR): 4-7 dage). Gruppen "hvile før fysioterapi" startede først, når deres symptomer aftog, og det var efter en median på 28 dage (IQR: 21-39 dage).

Efter en måned havde deltagerne i den umiddelbare fysioterapigruppe forbedret sig med 32 point sammenlignet med 15 point i "hvile før"-gruppen. Dette gav en signifikant forskel mellem grupperne på -21 point til fordel for gruppen, der fik fysioterapi med det samme. Konfidensintervallet på 95 % varierede fra -30 til -12 point.

Efter den tredje måned opnåede deltagerne i den umiddelbare gruppe og "hvile før fysioterapi"-gruppen lignende resultater i forhold til det primære resultat. Forskellen mellem grupperne var -5 (95 % CI: -11 til 1) til fordel for den umiddelbare gruppe, men denne forskel var ikke statistisk signifikant. Det samme blev observeret for det primære resultat efter 12 måneder. 

Spørgsmål og tanker

Den aktuelle undersøgelse viste, at man ikke skal frygte at starte tidligt med fysioterapi i tilfælde af aktiv lumbal spondylolyse hos unge. De sekundære resultater understøttede resultaterne af den primære analyse:

• Tid til tilbagevenden til sport viste, at deltagerne i den umiddelbare fysioterapigruppe vendte tilbage 38 dage tidligere end deltagerne i "hvile før"-gruppen. Deltagerne i den umiddelbare gruppe vendte tilbage efter en median på 74 dage sammenlignet med en median på 112 dage i "hvile før"-gruppen. Kaplan-Meier-plottet viser forskellen til fordel for den øjeblikkelige fysioterapigruppe.

• Tilbagefaldsraten for lændesmerter i det følgende år var til fordel for den umiddelbare gruppe, som oplevede færre tilbagefald. En deltager (3 %) fra denne gruppe søgte yderligere lægehjælp for lændesmerter sammenlignet med 10 unge (29 %) i gruppen, der fik "hvile før fysioterapi". 
• Helingen blev undersøgt hos 53 af de 64 inkluderede unge, som fik foretaget en MR-scanning efter tre måneder. Hos 41 (77 %) af de 53 deltagere blev der observeret signifikant heling. I gruppen med øjeblikkelig fysioterapi opnåede 84 % denne signifikante heling sammenlignet med 71 % i gruppen med "hvile før fysioterapi". Der var ingen forskel i knogleheling på MR.
• Atrofi af den lumbale multifidus-muskel, målt ved at måle tværsnitsarealet ved L4-L5, viste, at den steg med 7 procent (1,5 cm2) i gruppen med øjeblikkelig fysioterapi, mens den faldt med 1,4 procent (0,20 cm2) i gruppen med "hvile før fysioterapi", hvilket førte til en forskel mellem grupperne på 1,7 cm2 (95 % CI: 0,2 til 3,2 cm2): 0,2 til 3,2 cm2).
• Patientrapporterede resultater vedrørende depressive symptomer, bevægelsesangst og livskvalitet viste, at der ikke var nogen signifikante forskelle mellem grupperne på tværs af undersøgelsen.

I 2022 udgav vi endnu en forskningsoversigt, der evaluerede et testbatteri for dets diagnostiske evne til at identificere aktiv lumbal spondylolyse. 

Tal nørdet til mig

Undersøgelsen brugte to resultater, for hvilke der ikke blev angivet en udvalgt MCID. Som et sekundært resultat begrænser manglen på en MCID for tværsnitsarealet måske ikke rigtig resultaterne, men for det primære resultat er det mere problematisk at mangle en sådan klinisk fortolkning af de vigtige forskelle. Forfatterne foreslog en 20-punkts forskel på 0-100 MFS, men gav ingen reference til at understøtte dette. 

En anden begrænsning, vi stødte på, da vi gennemgik undersøgelsen, var den tilsyneladende opdeling, som forfatterne foretog mellem resultater af knogleheling på MR og signifikant heling. I artiklen står der bogstaveligt talt: "Efter 3 måneder viste 41 (77 %) af alle de undersøgte deltagere signifikant heling på MRI (øjeblikkelig PT=84%, hvile før PT=71%), fem (9%) viste ingen ændring (øjeblikkelig PT=8%, hvile før PT=10%), og syv (13%) var blevet forværret (øjeblikkelig PT=8%, hvile før PT=18%). Knogleheling på MRI viste ingen signifikante forskelle mellem grupperne (p=0,30)." 

Så hvorfor opdelingen mellem heling og knogleheling? 

Undersøgelsens tekst bruger udtrykkene "signifikant heling" og "knogleheling på MRI" til at beskrive det samme overordnede resultat - heling af spondylolyse-stressskaden set på 3-måneders MRI - men med en lille forskel i konteksten:

• "Signifikant heling": Dette udtryk bruges til at præsentere de observerede hastigheder af forbedringer for hver gruppe. Radiologen, som var blindet i forhold til gruppetildelingen, sammenlignede 3-måneders MRI'en med baseline-MRI'en for ændringer i læsionen og det tilhørende ødem. Baseret på denne sammenligning blev læsionerne klassificeret som enten helende, uden forandring eller forværret, hvilket gav de observerede rater af "signifikant heling" for hver gruppe. De observerede rater af signifikant heling var 84 % for den umiddelbare PT-gruppe og 71 % for resten af gruppen før PT. 
• Knogleheling på MRI: Dette udtryk refererer til den statistiske sammenligning af helingsresultatet mellem de to grupper. Selvom de observerede rater af signifikant heling var forskellige (84 % vs. 71 %), viste den statistiske test, at denne forskel ikke var signifikant (p=0,30). 71%), viste den statistiske test, at denne forskel var ikke signifikant (p=0.30).
• Derfor er formuleringen "signifikant helbredelse" et misvisende udsagn eller i det mindste en sproglig fælde. I bund og grund er der ingen opdeling i det underliggende resultat, der måles; forskellen ligger i, hvordan resultaterne rapporteres:

• De rå beskrivende procentsatser er mærket som "betydelig helbredelse".
• Den inferentielle statistiske test, der sammenligner disse procentsatser mellem grupperne, er mærket som "Bony healing on MRI" og var ikke signifikant. 
• For at gøre det klart: Begge grupper opnåede en god helingsrate inden for 3 måneder. Hvis MR-scanningen var blevet foretaget tidligere, kunne den sandsynligvis have afsløret forskelle, men det er ren spekulation. 

Budskaber, der kan tages med hjem

Ved MR-identificeret aktiv lumbal spondylolyse hos unge ser relativ hvile ud til at være forældet. Dette RCT viste, at hvis man starter fysioterapi med det samme, kan det fremskynde den funktionelle bedring og tilbagevenden til sport samt forbedre tværsnitsarealet af multifidus-musklerne. Samtidig påvirkede det ikke helingsraten for stressfrakturen i pars interarticularis i betragtning af de gode resultater i begge grupper. 

Reference

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. Umiddelbar fysioterapi er gavnlig for unge atleter med aktiv lumbal spondylolyse: et randomiseret multicenterforsøg. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.