Introduktion

Degenerative meniskoverrivninger er almindelige blandt midaldrende og ældre voksne. Mens artroskopisk partiel meniskektomi (APM) længe har været standardbehandlingen, tyder nyere undersøgelser på, at træningsterapi kan give lignende eller endda bedre resultater uden de risici, der er forbundet med kirurgi. På trods af denne voksende mængde evidens til fordel for træning er opfølgningsdata ud over fem år stadig sparsomme. Derudover er den langsigtede effekt af begge behandlingsmuligheder på udviklingen af knæartrose (OA) hos midaldrende personer med degenerative meniskrevner stadig usikker. Dette randomiserede, kontrollerede forsøg bygger bro over disse huller i forskningen ved at sammenligne langtidseffekterne af APM og træning på progressionen af OA i knæet og den samlede knæfunktion ved en 10-årig opfølgning.

Metoder

Deltagerne blev rekrutteret fra to hospitaler i Norge og blev randomiseret til enten APM eller træning i forholdet 1:1. De kvalificerede patienter var i alderen 35-60 år, havde oplevet ikke-traumatiske ensidige knæsmerter i over to måneder og havde en bekræftet medial degenerativ meniskruptur. Derudover havde deltagerne ingen eller minimale radiografiske tegn på OA i knæet, svarende til maksimalt Kellgren og Lawrence (K&L) grad 2. K&L-skalaen klassificerer sværhedsgraden af knæ-OA fra 0 (normal) til 4 (svær). Patienter, der blev randomiseret til APM-gruppen, fik fjernet ustabilt meniskvæv og modtog postoperative instruktioner, herunder lette bevægelsesøvelser, der havde til formål at genvinde leddenes bevægelighed og reducere hævelser. Øvelserne er illustreret nedenfor.

Patienter, der blev randomiseret til træning, udførte behandlingssessioner 2 til 3 gange om ugen i 12 uger på en fysioterapiklinik med 1 ugentlig session superviseret af en fysioterapeut. Behandlingsprogrammet bestod af progressive styrkeøvelser og neuromuskulære øvelser, der havde til formål at forbedre balancen og den funktionelle stabilitet i underekstremiteten. Øvelserne, deres træningsvariabler og progressionsmåder er vist nedenfor.

Det primære resultat var radiografisk knæ-OA-progression vurderet ud fra ændringen fra baseline i Osteoarthritis Research Society International (OARSI) atlas sum score efter 10 år. Den vurderer indsnævring af ledspalten og osteofytter i det tibiofemorale led. OARSI-summescoren går fra 0 (normal) til 18 (svær OA). Et sekundært resultat var forekomsten af radiografisk OA i knæet, defineret som fremkomsten af K&L-grad ≥2 efter 10 år i knæ, der var klassificeret som 0 eller 1 ved baseline. Deltagere med radiografisk knæ-OA, der oplevede knæsmerter mindst en gang om ugen, blev klassificeret som havende symptomatisk knæ-OA.

Patientrapporterede resultater blev vurderet ud fra ændringer fra baseline i de fem underskalaer i Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): smerte, symptomer, ADL, sports-/fritidsfunktion og livskvalitet. KOOS4, en sammensat score fra alle underskalaer undtagen ADL, blev også sammenlignet. KOOS-værdierne går fra 0 (ekstreme knæproblemer) til 100 (ingen knæproblemer). Endelig blev ændringer fra baseline i quadriceps- og hamstringsmuskelstyrke vurderet og sammenlignet ved hjælp af et isokinetisk dynamometer. For kontinuerlige resultater (OARSI-score, KOOS-score og muskelstyrke) blev deltagernes data analyseret ud fra deres oprindelige behandlingstildeling ved hjælp af intention-to-treat-designet (ITT). Binære resultater (forekomst af knæ-OA) blev analyseret ved hjælp af det fulde analysesæt (FAS), hvor patienter med manglende data blev udelukket. På grund af behandlingskrydsning blev der desuden udført en analyse som behandlet, hvor APM-gruppen omfattede patienter, der kom fra træningsgruppen. De to radiologiske bedømmere var blindet for patienternes gruppetildeling.

Resultater

140 patienter blev inkluderet i forsøget. De to grupper har sammenlignelige karakteristika ved baseline.

Af de deltagere, der var allokeret til træning, gik 14 (20 %) over til at modtage APM inden den 2-årige opfølgning. Ingen deltagere i APM-gruppen gik over til at træne.

Tab til opfølgning

Ved 10-årsopfølgningen leverede det resterende antal deltagere af de 70 deltagere, der oprindeligt var allokeret til hver gruppe, data:

Manglende værdier forårsaget af tab af opfølgning blev statistisk estimeret for analyserne af kontinuerlige resultater.

OARSI-score

Efter 10 år viste den gennemsnitlige stigning i OARSI-summescoren en mild OA-progression med 1,81 (95 % CI 1,40 til 2,23) for APM og 1,42 (95 % CI 0,98 til 1,87) for træning. I betragtning af den lille absolutte størrelse akkumuleret over et årti er det usandsynligt, at disse ændringer er klinisk meningsfulde. Der er dog ikke etableret nogen valideret MCID for ændringen i OARSI-summescore. Forskellen mellem grupperne i OARSI-ændring var 0,39 (95 % CI -0,19 til 0,97) i ITT-analysen og 0,57 (95 % CI -0,05 til 1,20) i analysen som behandlet, hvilket var lidt til fordel for træning, men ingen af forskellene var statistisk signifikante, hvilket indikerer en lignende radiografisk OA-progression for begge behandlinger.

Forekomst af OA

Forekomsten af radiografisk og symptomatisk OA i knæet var den samme i begge grupper. Selvom risikoratioerne og risikoforskellene mellem grupperne indikerede en lidt lavere risiko for OA-forekomst i træningsgruppen, var forskellene næsten aldrig klinisk relevante og nåede ikke statistisk signifikans.

Patientrapporterede resultater

Begge grupper rapporterede betydelige forbedringer i løbet af den 10-årige opfølgningsperiode. I den primære analyse var forskellen mellem grupperne for hver KOOS-subskala marginalt til fordel for de fremskridt, der blev opnået i træningsgruppen. Men ingen af disse forskelle nåede statistisk signifikans eller klinisk relevans, hvilket indikerer lignende resultater uanset behandlingsmulighed.

Disse resultater stemmer overens med resultaterne af analysen som behandlet, der er vist i skovplottet nedenfor.

Muskelstyrke i knæet

Der blev ikke observeret nogen meningsfulde ændringer i muskelstyrke fra baseline til 10 år. Den eneste statistisk signifikante forskel mellem grupperne var faldet på -0,07 (95 % CI -0,13 til -0,01) i hasemuskelstyrke. Selv om dette indikerer, at træningsgruppen oplevede mindre styrketab end APM-gruppen, er denne forskel mellem grupperne ubetydelig.

Spørgsmål og tanker

Denne undersøgelse er speciel på grund af den forlængede opfølgningsperiode, som afhjælper manglen på langtidsdata på dette område og giver klarere vejledning til klinisk beslutningstagning. Sammen med tidligere opfølgningsevalueringer af dette forsøg vises udviklingen og progressionen af resultater i løbet af tiden. Ikke desto mindre har undersøgelsen nogle begrænsninger. Den lange opfølgning er ledsaget af et frafald på 18-20 deltagere (25,7-28,6 %) i træningsgruppen og 11-14 deltagere (15,7-20 %) i APM-gruppen, afhængigt af det målte resultat. Det øger usikkerheden på resultaterne, selv om der er brugt statistiske metoder til at håndtere de manglende data.

Deltagerne blev klassificeret som havende symptomatisk OA i knæet, når de havde radiografisk OA i knæet og oplevede knæsmerter "mindst en gang om ugen". Dette kriterium er noget bredt. Det er muligt, at patienter med radiografisk OA i knæet oplever regelmæssige, lavfrekvente knæsmerter af andre årsager end OA.

Både APM og træning viste lignende forbedringer i patientrapporterede resultater, og tidligere undersøgelser har vist, at APM ikke var mere effektiv end simuleret kirurgi i forhold til lignende resultater. På grund af fraværet af en tredje kontrolgruppe er det fortsat uklart, hvor meget af den observerede forbedring i både APM og træning, der kan tilskrives placeboeffekten. Med hensyn til ekstern validitet og generaliserbarhed rekrutterede undersøgelsen kun patienter med minimal eller ingen radiografisk knæ-OA og mediale menisklæsioner, så resultaterne gælder ikke nødvendigvis for dem med mere alvorlig OA eller laterale menisklæsioner. Derudover kan resultaterne af træningen afhænge af valget af øvelser. Programmet i denne undersøgelse omfattede progressiv styrketræning og udfordrende neuromuskulære øvelser for balance og funktionel stabilitet, hvorimod et program med kun maskinbaserede styrkeøvelser kunne føre til mindre gunstige resultater. I løbet af de 12 uger, interventionen varede, oplevede træningsgruppen desuden større styrkefremgang sammenlignet med APM-gruppen, men denne fremgang aftog efter interventionens afslutning. Det er sandsynligt, at en forlængelse af træningsinterventionen ud over 12 uger kan føre til forbedrede resultater.

Forfatterne nævner den uklare kliniske relevans af radiografiske ændringer (såsom en forskel på 1 OARSI-grad) hos personer med degenerative meniskrevner og tidlig OA. Billeddiagnostiske fund stemmer ikke altid overens med patientens symptomer. Selv i denne undersøgelse rapporterede en betydelig del af de patienter, der blev klassificeret som havende radiografisk OA, ikke at have regelmæssige knæsmerter. Efter 10 år rapporterede kun 50 % (5/10) af de radiografiske OA-patienter, at de havde regelmæssige knæsmerter i træningsgruppen og 62 % (8/13) i APM-gruppen (se supplerende tabel 3 i resultaterne ovenfor). Selv om det primære resultat af denne undersøgelse vedrører den radiografiske OARSI-summescore, er det, der betyder mest, patienternes kliniske resultater, f.eks. livskvalitet, knæfunktion og smerter.

Tal nørdet til mig

For de kontinuerlige resultater blev manglende patientdata efter 10 år estimeret statistisk, hvilket gav mulighed for en fuld analyse med 70 deltagere i hver gruppe i ITT-analysen. På den anden side blev patienter med manglende data udelukket fra FAS-analysen for binære resultater (forekomst af OA i knæet), da unøjagtig imputering af binære variabler kan fordreje resultaterne mere markant. Hvis f.eks. tilstedeværelsen eller fraværet af OA i knæet efter 10 år er fejlklassificeret hos en deltager med manglende data, kan det have en større negativ indvirkning på resultatet end en lille fejl i estimeringen af en kontinuerlig variabel som KOOS-scoren.

Der blev ikke foretaget nogen forudgående beregning af stikprøvestørrelsen for 10-årsopfølgningen. Da patienter med manglende data blev udelukket fra analysen af binære resultater, bemærker forfatterne, at stikprøvestørrelsen var for lille til at analysere udviklingen af radiografisk og symptomatisk OA i knæet med tilstrækkelig statistisk styrke, hvilket førte til usikre resultater i forskellene mellem grupperne. Ikke desto mindre var konfidensintervallerne for OARSI-summescoren, KOOS-skalaerne og muskelstyrken snævre nok til at udelukke klinisk relevante forskelle mellem APM og træning.

Fjorten patienter (20 %) gik over fra træning til APM. I den primære analyse blev patientdata dog analyseret på baggrund af deres oprindelige gruppetildeling, hvilket kan have forvrænget den sande effekt af APM og træning. Derfor blev der gennemført en as-treated-analyse, som stort set bekræftede de ikke-signifikante resultater af den primære analyse, selv om forskelle i OARSI-score og knæ-OA-forekomst favoriserede motion lidt mere end i den primære analyse.

Som det fremgår af resultaterne, var næsten alle forskelle mellem grupperne for de analyserede resultater til fordel for motion, selv om de for det meste ikke var statistisk signifikante, hvilket fik det til at se ud, som om motion var marginalt bedre end APM i alt. Det er dog stadig vigtigt at bemærke, at næsten ingen af disse forskelle var klinisk relevante.

Budskaber, der kan tages med hjem

10 år efter APM eller træning for degenerative meniskrevner var der ingen væsentlige forskelle mellem grupperne i udviklingen og progressionen af radiografisk knæ-OA eller forbedringer i kliniske resultater relateret til knæfunktion. Denne undersøgelse giver yderligere dokumentation for, at træning er mindst lige så effektiv som APM til behandling af degenerative meniskrevner og tilbyder et mere sikkert, ikke-invasivt behandlingsalternativ, der reducerer de risici, der er forbundet med kirurgi.

Reference

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Artroskopisk partiel meniskektomi versus træningsterapi for degenerative meniskrevner: 10-års opfølgning af det randomiserede kontrollerede forsøg OMEX. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.