Introduktion

På trods af årtiers forskning og stigende anvendelse af en biopsykosocial ramme er resultaterne for mennesker med kroniske smerter i bevægeapparatet stadig dårlige, og forekomsten fortsætter med at stige. Klinikere sukker ofte på grund af vanskelighederne ved at arbejde med mennesker med kroniske smerter. En af vanskelighederne er, at der skal fokuseres på biopsykosociale faktorer i stedet for på lokale vævsfaktorer.

Mens fysioterapeuter udmærket er klar over, at psykologiske og sociale faktorer påvirker smerter, har det meste af den eksisterende forskning fokuseret på patienternes biomedicinske overbevisninger (f.eks. "skade", "degeneration") eller udforsket psykosociale faktorer som konsekvenser af smerter snarere end bidragydere. Det er kritisk, at ingen tidligere kvalitative undersøgelser eksplicit har spurgt mennesker med kroniske smerter i bevægeapparatet, om de mener, at psykologiske eller sociale faktorer har bidraget til udvikling eller vedholdenhed af deres smerter. Det er et stort hul, fordi patienternes overbevisninger har stor indflydelse på deres engagement i træning, åbenhed over for psykologisk informeret behandling, undgåelse af frygt og katastrofetænkning og i sidste ende langvarig invaliditet. Denne undersøgelse udforskede derfor patienters forklaringsmodeller for kroniske smerter i bevægeapparatet for specifikt at undersøge overbevisninger om psykologiske og sociale bidragsydere, ikke kun biologiske. Denne undersøgelse havde til formål at forstå, hvilke faktorer folk mente bidrog til deres kroniske smerter i bevægeapparatet.

Metoder

Undersøgelsen er forankret i et kvalitativt foreløbigt design, der fungerer som det afgørende første skridt i et bredere forskningsinitiativ. Den aktuelle undersøgelse er en eksplorativ analyse af patientinterviews.

En stikprøve på seks deltagere med kroniske smerter i bevægeapparatet, som havde været til stede i mindst tre måneder, blev inviteret til at deltage. Disse deltagere blev rekrutteret fra den brede offentlighed gennem annoncering på patient- og offentlige mailinglister på University of Birmingham, specialiserede interessegrupper og sociale medier. 

Data blev indsamlet gennem semistrukturerede en-til-en-interviews. Undersøgelsens interviews blev gennemført på afstand via Zoom med deltagerne i deres hjem. Hvert interview varede mellem 50 og 70 minutter og fandt sted inden for tre uger efter informeret samtykke. Interviewskemaet, der var informeret af den biopsykosociale model og patientinput, var designet til at fremkalde deltagernes ærlige, upåvirkede overbevisninger om alle bidragende faktorer til deres kroniske smerter i bevægeapparatet. Forskeren havde ikke noget tidligere forhold til deltagerne.

Dataene fra interviewene blev fortolket ved hjælp af Interpretative Phenomenological Analysis (IPA), som er en systematisk kvalitativ tilgang, der er velegnet til at opnå en dybtgående forståelse af personlige erfaringer. I dette tilfælde fokuseres der på, hvordan enkeltpersoner forstår deres vedvarende smerter ved at analysere en lille gruppe deltageres levede erfaringer med fokus på deres subjektive opfattelser og fortolkninger.

IPA indeholder fire iterative faser:

1. Detaljeret læsning og indledende kodning af hver udskrift
2. Udvikling af overordnede temaer
3. Sammenligning på tværs af cases
4. Narrativ syntese understøttet af ordrette citater

Resultater

Der var seks deltagere: to mænd og fire kvinder. Fire af deltagerne arbejdede på fuld tid, 1 var pensioneret, og 1 var ude af stand til at arbejde på grund af kroniske smerter i bevægeapparatet.

Deres smertepræsentationer var forskellige; alle deltagere oplevede smerter flere steder, som det fremgår af nedenstående tabel.

Handicapniveauerne varierede, og forfatterne inddelte deltagerne i tre grupper baseret på den indvirkning, deres kroniske smerter i bevægeapparatet havde på deres liv:

• To deltagere oplevede, at deres kroniske smerter i bevægeapparatet havde stor indflydelse på deres liv. De rapporterede, at de havde reduceret eller ændret deres aktiviteter betydeligt, herunder stoppet med at arbejde: Tony, Bethany
• Der blev rapporteret om en moderat effekt af to deltagere, som havde ændret nogle aktiviteter (aktivitetsændring): Catherine, Hannah
• De sidste to deltagere angav en lav påvirkning af deres kroniske smerter i bevægeapparatet og havde i vid udstrækning bevaret deres aktiviteter: Charlotte, Edward

Resultaterne fra interviewene viste, at der opstod seks overordnede temaer, der var struktureret omkring psykologiske, sociale og biologiske overbevisninger.

Overordnet tema 1: Negative psykologiske oplevelser bidrager ikke til kroniske smerter i bevægeapparatet

De berørte personer, der havde en høj eller moderat påvirkning af kroniske smerter i bevægeapparatet på deres liv, beskrev negative psykologiske faktorer, herunder psykologisk stress, tab af selvidentitet, stress og negative tanker og følelser, i forhold til deres kroniske smerter.

Da de blev spurgt om deres opfattelse af, hvorvidt disse faktorer bidrog til deres kroniske smerter, benægtede alle, at disse psykologiske oplevelser bidrog til udviklingen af eller vedholdenheden af deres smerter. For dem var det blot angst som en reaktion på smerter, snarere end en årsag til dem. 

Overordnet tema 2: Utilfredsstillende sundhedsydelser bidrager til kroniske smerter i bevægeapparatet

To af de seks deltagere beskrev en negativ oplevelse med sundhedsvæsenet som medvirkende. Begge oplevede, at deres kroniske smerter havde stor indflydelse på deres liv. 

Overordnet tema 3: Maladaptive mestringsstrategier bidrager ikke til kroniske smerter i bevægeapparatet

Alle deltagere med høj og moderat påvirkning talte om deres tanker, holdninger og adfærd i forhold til at håndtere kroniske smerter i bevægeapparatet, som var i overensstemmelse med kendte 'maladaptive mestringsstrategier'. Dette omfattede katastrofisering, undgåelse og et eksternt kontrolsted.

Da de blev spurgt, om disse maladaptive mestringsstrategier påvirkede deres kroniske smerter, var de alle enige om, at det ikke bidrog til deres smerter. Da de blev spurgt, om det at stoppe eller undgå aktiviteter kunne have forværret deres kroniske smerter, sagde de: "De ting, vi har nævnt? Nej, nej, det hjalp. De hjalp alle sammen". Tony (høj påvirkningsprofil) erkendte, at undgåelse kan have forværret hans kroniske smerter. I modsætning hertil beskrev begge deltagere, der havde en lav indvirkning af deres smerter på deres liv, ikke maladaptive mestringsstrategier. 

Overordnet tema 4: Positive mestringsstrategier forbedrer kroniske smerter i bevægeapparatet

Deltagere med lav og moderat indvirkning af kroniske smerter i bevægeapparatet på deres liv beskrev tanker, overbevisninger og adfærd i overensstemmelse med positive mestringsstrategier og mente, at disse forbedrede deres smerter ved at reducere dem eller forhindre dem i at blive værre.

Deltagere med positive mestringsstrategier mente, at deres kroniske smerter var bedre på grund af deres tilgange. Edward udtrykte sig godt om motion og en positiv holdning: "Da disse [led] er levende ting, har de formodentlig evnen til at holde sig selv repareret så meget som muligt. Så jeg tror, at brug fortsat hjælper reparationsprocessen, og at ikke-brug har en tendens til at tilskynde til, at det ikke repareres og derfor bliver værre". "Jeg tror, at en positiv indstilling er det vigtigste; ikke at sige 'åh, nej, jeg kommer aldrig til at gå igen', som nogle mennesker nok siger.".

Overordnet tema 5: Historiske aktiviteter bidrager til kroniske smerter i bevægeapparatet

Deltagerne beskrev tidligere erfaringer, herunder arbejde, motion og hobbyer, som de mente bidrog til deres CMP baseret på den opfattede indvirkning af aktiviteten på strukturelle ændringer. 

Overordnet tema 6: Biologiske faktorer er hovedårsagen til kroniske smerter i bevægeapparatet

Alle deltagere formulerede biologiske faktorer, som de mente bidrog til deres kroniske smerter i bevægeapparatet, herunder strukturelle ændringer og kropsholdning. Deltagerne baserede ofte andre overbevisninger, såsom psykologiske eller sociale faktorer, på deres evne til at knytte disse tilbage til opfattede biologiske faktorer; for eksempel sagde Tony: "Jeg har helt sikkert gigt i begge mine håndled, og det kan være relateret til, vil jeg sige, it-arbejdet og den måde, hænderne er på hele tiden". Det tyder på, at biologiske faktorer var den altoverskyggende forklaring på kroniske smerter i bevægeapparatet. Desuden blev deltagerne ved afslutningen af interviewet bedt om at identificere deres "vigtigste" overbevisning om årsagen til deres kroniske smerter i bevægeapparatet, hvor fem deltagere nævnte biologiske faktorer.

Spørgsmål og tanker

Hvordan skal vi se på de nuværende resultater? Først og fremmest må vi forstå, at de identificerede temaer kun kommer fra 6 personer, på et bestemt sted, bundet til et bestemt sundhedssystem. Vi kan under ingen omstændigheder generalisere disse resultater til alle patienter, der lider af kroniske smerter i bevægeapparatet. Men det var ikke forskernes mål. Ved at bruge IPA-analysemetoderne prioriteres dybden af et emne frem for bredden. Målet var ikke at kvantificere forekomsten af smerteoplevelser i en stor befolkning, men snarere at opnå en dybtgående og detaljeret forståelse af hvordan enkeltpersoner forstår deres smerter. Dette fokus på rige, erfaringsbaserede data er grundlæggende for IPA og har til formål at give indsigt i de meningsskabende processer, kognitive, følelsesmæssige og sociale dimensioner af det at leve med smerter, som man måske går glip af med rent kvantitative metoder. Vi kan bruge eksemplerne fra disse personer til at få en bedre forståelse af deres måde at tænke på i forhold til kroniske smerter. Med denne information kan vi identificere trosmønstre, der kan fungere som barrierer for effektive fysioterapeutiske interventioner.

Det dominerende, overordnede tema var overbevisningen om, at biologiske faktorer er årsagen til kroniske smerter i bevægeapparatet. Alle deltagere fremhævede, at strukturelle ændringer i deres krop var årsag til deres smerter. Selv deltagere, der anerkendte stress eller følelser, vendte i sidste ende tilbage til biologiske forklaringer, hvilket tyder på, at psykosociale faktorer kun var acceptable i det omfang, de kunne omsættes til strukturelle eller mekaniske mekanismer. Når de blev spurgt direkte om vigtigste årsag til deres smerter, pegede fem ud af seks deltagere på biologiske faktorer. Denne indramning syntes at organisere alle andre overbevisninger, hvor psykologiske og sociale erfaringer blev fortolket som sekundære, følgeskader eller irrelevante.

Deltagerne påpegede, at de strukturelle ændringer i deres kroppe, der førte til kroniske smerter, var forårsaget af en slags slitage. Arbejde blev anset for at have forårsaget kumulativt slid, dårlig kropsholdning eller skader. Sport og fysiske hobbyer blev anset for at have "belastet kroppen for meget", hvilket førte til degeneration mange år senere.

Mestringsstrategierne så ud til at være forskellige for deltagere med højt og moderat handicap og deltagere med lavt eller moderat handicap. Den første gruppe beskrev generelt maladaptiv copingherunder katastrofetænkning, undgåelse og et eksternt kontrolsted. De sidstnævnte havde mere adaptive eller positive copingstrategier, tænkte på løsningsfokuseret adfærd, positive holdninger, bevægelse og motion.

• De, der havde stor indflydelse på kroniske smerter i bevægeapparatet, viste mere 
  • Katastrofetanker, ofte centreret om overdrevne forestillinger om strukturelle skader (f.eks. "smuldrende skiver", "knogle på knogle"). 
  • Undgåelsesadfærd omfattede at stoppe med at træne, reducere aktivitet, øge hvile, skifte job eller helt forlade arbejdet. 
  • Ekstern kontrol var tydelig i afhængigheden af medicin eller medicinske løsninger som den eneste måde at lindre på.
• Dem med moderat til lav indvirkning af smerter på deres liv talte mere om det
  • Løsningsfokuseret mestring: Deltagerne beskrev, at de søgte information, omformulerede deres tilstand, løste problemer og tog ejerskab over beslutninger om håndtering. Smerter blev set som noget, man kunne arbejde med i stedet for at kæmpe imod.
  • Positive holdninger: Dette omfattede selvsikkerhed, rationalisering af opblussen, udholdenhed med værdifulde aktiviteter og opretholdelse af en følelse af kontrol. Disse deltagere sammenlignede ofte implicit sig selv med andre, der måske ville "give op" eller få katastrofer.
  • Motion som en positiv mestringsstrategi: Deltagerne mente, at fortsat brug af kroppen var gavnligt, og formulerede det ofte i kvasi-biologiske termer (f.eks. at leddene skal bruges for at forblive sunde). Selv når smerter blev erkendt, blev aktivitet ikke set som en trussel.

Afgørende er det, at de fleste deltagere ikke troede, at at disse maladaptive mestringsstrategier forværrede deres smerter. Tværtimod blev undgåelse og hvile ofte opfattet som hjælpsomme eller beskyttende mod yderligere skade. Selv når deltagerne udtrykkeligt blev spurgt, om sådan adfærd kunne være faktorer, der bidrog til kroniske smerter, afviste de generelt denne opfattelse.

Alt dette betyder, at vi har brug for en anden tilgang i praksis. I stedet for at indramme en persons smerte omkring tilstedeværelsen eller fraværet af strukturelle "skader", som det ofte er tilfældet i en række medicinske behandlingsmiljøer, bør vi udforske personens overbevisninger foran os. Når stressfaktorer og kendte utilpassede faktorer, der bidrager til kroniske smerter, er identificeret, kan vi starte med at validere denne oplevelse uden at tildele årsagssammenhæng. Ved at implementere uddannelse i smerteneurovidenskab og forklare, hvordan det kan øge nervesystemets følsomhed, i stedet for at pege på en persons psykologi, kan vi forsøge at give personen en følelse af forståelse. For eksempel en person med uforklarlige smerter, som har hørt, at han bliver nødt til at leve med dem, og som har fået at vide, at der "ikke kan gøres noget" ved dem, da "alt" er prøvet (hvilket er noget, jeg personligt ofte møder i praksis), kan du validere deres oplevelse ved f.eks. at sige: "I betragtning af alt det, du har været igennem, giver det mening, at dit nervesystem er i højeste alarmberedskab, men det betyder ikke, at det er 'i dit hoved'.".  

For dem, der har haft negative oplevelser med tidligere møder med sundhedsvæsenet, skal vi være opmærksomme på, at der måske stadig er en åben dør for os til at genvinde deres tillid til sundhedsvæsenet, men vær opmærksom på, at der kan være følelser af mistillid og vrede over for "systemet". Her bør dit første fokus være på at forbedre den terapeutiske alliance. Vær opmærksom på, at de fleste af disse patienter har fået at vide, at de skal gøre A eller B. De "har prøvet alt", men "alt mislykkedes". Under disse omstændigheder har jeg i klinisk praksis en tendens til at skifte fokus og forsøge at finde ud af, hvad der endnu ikke er blevet "gjort". Nogle gange kan du spørge om, hvad der har været uhensigtsmæssigt i forhold til, hvad der har været hjælpsomt indtil nu. Eller hvad de tror, der skal til for at få dette møde til at føles anderledes end tidligere oplevelser. Tag dig tid til at prøve at differentiere din tilgang fra tidligere uhensigtsmæssige møder. Og prøv at lade dem udtrykke, hvad der er i deres tanker, i stedet for at udfylde tavsheden. Dine interventioner skal være konsekvente, gennemsigtige og fyldt med empati, og de skal skabe et trygt rum. Men prøv at implementere en samarbejdsbaseret tankegang, så patienten føler sig som en del af processen og ikke som "et objekt, der får en bestemt behandling". Undgå at være alt for optimistisk eller bruge generiske forsikringer som for eksempel "jeg skal nok ordne det for dig", "det skal nok gå", men prøv at bruge et samarbejdssprog som "lad os finde ud af det sammen". Og vigtigst af alt: Forklar, hvorfor du gør noget, i stedet for at forklare, hvad du gør. Gradueret eksponering kan bruges som en strategi til at udforske, hvad kroppen er i stand til, og du kan bruge det som en måde at teste nervesystemets reaktioner på. 

Tema 3 fremhæver, at patienter med høj og moderat invaliditet ofte anvender mestringsadfærd som katastrofetænkning, undgåelse af aktivitet og et eksternt kontrolsted, men alligevel ikke opfatter disse strategier som bidragende til deres kroniske smerter i bevægeapparatet. I fysioterapipraksis betyder det, at undgåelse og hvile kan blive aktivt forsvaret som beskyttende i stedet for at blive anerkendt som potentielt bidragende til smerte. Ved at stemple denne adfærd som utilpasset eller forsøge at korrigere overbevisninger, kan der opstå modstand, som sandsynligvis underminerer din terapeutiske alliance. Prioritér derfor din vurdering omkring at forstå patientens ræsonnementer bag undgåelse og deres forventninger om skade frem for straks at udfordre disse synspunkter. Interventioner kan være mere effektive, når gradueret aktivitet og eksponering er udformet som sikre eksperimenter for at indsamle evidens om (vævs)tolerance snarere end som behandlinger, der sigter mod at ændre overbevisninger. Denne tilgang gør det muligt for fysioterapeuter at fremme funktionelle ændringer, samtidig med at de respekterer patienternes eksisterende forklaringsmodeller for deres smerter.

Tal nørdet til mig

Rapporteringen af denne kvalitative undersøgelse følger nøje COREQ-retningslinjerne (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research). Denne forpligtelse sikrer maksimal gennemsigtighed og metodologisk stringens, så læserne fuldt ud kan vurdere resultaternes troværdighed og overførbarhed. Overholdelse af COREQ demonstrerer en forpligtelse til kvalitativ rapporteringspraksis af høj kvalitet.

En begrænsning ved undersøgelsen er den lille stikprøvestørrelse (6 deltagere). Der blev også etableret tre forskellige grupper af handicapniveauer ved at ved at klassificere disse mennesker ud fra den indvirkning, deres kroniske smerter i bevægeapparatet har på deres liv. Selvom dette kan føre til en bredere forståelse af faktorer, der bidrager til kroniske smerter, var klassificeringen af disse kategorier ikke baseret på en standardiseret metode.

Budskaber, der kan tages med hjem

De, der oplever det største handicap som følge af kroniske smerter i bevægeapparatet, er måske de mindst tilbøjelige til at tilslutte sig biopsykosociale forklaringer på deres tilstand, selv om de ofte har alvorlige lidelser og dårlig tilpasningsevne.  

Når vi arbejder med mennesker, der har kroniske smerter i bevægeapparatet, er det vigtigt at udforske deres unikke situation, før vi starter deres rehabiliteringsprogram. Som en del af deres historie og deres smertebillede kan vi udforske deres overbevisninger om arten af den skade eller smerte, de oplever. 

Trosvurdering og terapeutisk alliance vil sandsynligvis være forudsætninger for effektiv intervention, især hos personer med fasttømrede biomedicinske forklaringsmodeller. Forsøg på direkte at ændre overbevisninger eller introducere psykosociale rammer uden tilstrækkelig tillid kan risikere at fjerne engagementet eller forstærke modstanden. I klinikken kan det være bedre at starte med adfærdsændringsstrategier som gradueret aktivitet eller eksponering, før man forsøger at ændre overbevisninger. Det lader patienterne føle sig trygge og dygtige, før de tænker anderledes om, hvad der forårsagede deres problem. Så det er virkelig vigtigt at bruge fleksibel, patientfokuseret kommunikation, der sætter funktion, tillid og læring gennem erfaring først, i stedet for straks at forsøge at få dem til at skifte mening.

Reference

Dunn M, Rushton AB, Heneghan NR, Soundy A. Hvorfor tror du, at du stadig har smerter? Enkeltpersoners tro på de biopsykosociale faktorer, der bidrager til deres kroniske muskuloskeletale smerter: en kvalitativ undersøgelse. BMC Musculoskelet Disord. 2025 Dec 24;26(1):1103. doi: 10.1186/s12891-025-09243-1. PMID: 41444878; PMCID: PMC12729344.