Introduktion

Kronisk plantar hælsmerte eller plantar fasciopati kan være en stædig tilstand at behandle. Det er blevet antaget, at tilstanden er selvbegrænsende, hvilket ofte har ført til, at man har anbefalet en afventende tilgang. For nylig fremhævede et prospektivt studie vedvarende symptomer hos omkring halvdelen af deres undersøgte population i en 10 (!) års opfølgning. Det ser ud til, at ikke alle vil opleve, at symptomerne forsvinder baseret på et selvbegrænsende naturligt forløb, og at bedringsforløbene er forskellige fra person til person. Kendte påvirkningsfaktorer omfatter nogle demografiske faktorer, der ikke kan ændres, såsom BMI eller køn. Man ved kun lidt om de faktorer, der kan ændres, og som behandlingen kan rettes mod. Derfor undersøgte dette studie kliniske faktorer i en biopsykosocial ramme og vurderede, hvordan deres ændringer er forbundet med ændringer i kroniske smerter i plantarhælen, funktion og livskvalitet over 12 måneder. På denne måde så den nuværende undersøgelse ud over foden ved at udforske sammenhænge mellem modificerbare biopsykosociale faktorer som f.eks. tilstedeværelsen af neuropatiske symptomer, ankelplantarfleksorstyrke eller smertekatastrofisering og kronisk plantar fasciopati.

Metoder

Forskerne brugte et prospektivt kohortestudie med longitudinel opfølgning over 12 måneder i et lokalsamfund i det sydlige Tasmanien. Deltagerne var personer med en klinisk diagnose på kroniske smerter i hælen.

Deltagere i alderen 18 år og derover med smerter under hælen forværret af vægtbærende funktion, der har varet i mindst 3 måneder, blev inkluderet. Den mest symptomatiske hæl blev vurderet i tilfælde af bilaterale symptomer. Deltagere blev udelukket, hvis de rapporterede en historie med tidligere fod-/ankelbrud eller ortopædisk fodkirurgi, aktuelle ankelsmerter, nyligt fodtraume eller andre tilstande, der begrænsede mobilitet eller aktivitet inden for de foregående tre måneder. Udelukkelse gjaldt også for dem, der havde fået en kortikosteroid eller anden injektion, chokbølgebehandling eller steroid iontoforese inden for de foregående seks måneder.

Resultater og eksponeringer blev vurderet ved baseline og efter 12 måneder. De vigtigste kliniske faktorer, der blev målt, var:

• Overbevisninger om smertekatastrofisering blev vurderet ved hjælp af Pain Catastrophizing Scale (PCS). En score på mere end 20 blev betragtet som klinisk vigtig smertekatastrofisering.
• Neuropatiske symptomer blev målt ved hjælp af painDETECT-spørgeskemaet (scoreinterval 1 til 38). En score på 19 eller mere blev brugt til at indikere en "sandsynligvis neuropatisk" komponent i smerten.
• De opnåede fysiske mål var:
  • Kropsmasseindeks (BMI, kg/m²) og taljeomkreds (centimeter).
  • Maksimal isometrisk ankelplantarfleksorstyrke (kg), målt i siddende stilling med underekstremiteten fastspændt med et ikke-elastisk bælte omkring knæet til en digital vægt.
  • Ankel- og første metatarsofalangeale leds (MTPJ) dorsalfleksionsmobilitet (grader), målt med henholdsvis et tyngdekraftsinklinometer på det midterste anteriore skinneben og goniometriske målinger med foden plantigraderet i rygleje.
• Psykologiske/symptom-beskrivelser, der blev indfanget, var:
  • Depression: Vurderet med 9-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9).
  • Smerter på flere steder: Registreret ved hjælp af tjekliste som summen af smerter i andre kropsregioner end hælen, fra 0 til 7.
  • Morgenstivhed symptomer og komorbiditet (diabetes, reumatologisk sygdom).
  • Fysisk aktivitet: Målt med et enakset accelerometer båret ved taljen i 7 på hinanden følgende dage, der rapporterer skridt pr. dag og minutter i moderate til kraftige, lette og stillesiddende aktiviteter.

De vigtigste resultater var Fodsmerter og -funktion, som blev vurderet ved hjælp af smerte- og funktionsdomænerne i Foot Health Status Questionnaire (FHSQ). Scorerne går fra 0 til 100, hvor højere score repræsenterer mindre smerte og bedre funktion. En forbedring på mindst 13 point blev anset for at opfylde eller overskride den minimale vigtige forskel for smertedomænet. Livskvalitet blev målt med den 6-dimensionelle Assessment of Quality of Life Scale (AQoL-6D). Scorerne går fra 0 til 100, hvor højere er bedre.

Resultater

Undersøgelsen indsamlede data fra 220 deltagere ved baseline, hvoraf 210 returnerede spørgeskemaerne, og 202 deltog i klinisk revurdering mindst 1 år senere. Mediantiden til opfølgning var 406 dage fra den første vurdering (interkvartilområde 373 til 430 dage). Udviklingen i den gennemsnitlige FHSQ-smertescore viste en stigning fra 48,8/100 til 75,9/100, hvilket indikerer et fald i smerterne. Fodfunktionen blev forbedret med 31 % fra 65,7 til 86,13, og livskvaliteten blev forbedret fra 76,4 til 81,6, hvilket svarer til 7 %. 

Ved opfølgningen rapporterede 21 % af deltagerne, at de ikke længere oplevede smerter i hælen, og 67 % angav smerter, der var forbedret med mindst den minimale klinisk vigtige forskel på 13 point. Forfatterne bemærkede, at 21 % af deltagerne ved baseline rapporterede, at de modtog behandling, sammenlignet med 7 % ved opfølgningen. 

I de fuldt justerede multivariable modeller var en stigning i både painDETECT- og pain catastrophizing-scores forbundet med mindre forbedring af smerter over 12 måneder (interaktion β = -,79 [95 % CI = -0,10 til -1,48] og interaktion β = -,39 [95 % CI = -0,01 til -0,77], henholdsvis). 

Højere score i disse resultater var forbundet med dårligere baseline-smertescore, som forbedredes mindre over 12 måneder, når resultaterne indikerede tilstedeværelsen af katastrofale overbevisninger (PCS > 20) (interaktion β = -15 [95 % CI = -28,5 til -1,4]) eller som "sandsynligvis neuropatisk" (painDETECT ≥ 19) (interaktion β = -15,8 [95 % CI = -29,9 til -1,7]). 

Katastrofetænkere havde mindre smertelindring sammenlignet med ikke-katastrofetænkere. Personer, der havde en "sandsynligvis neuropatisk" smertepræsentation, havde også mindre smerteforbedring over 12 måneder sammenlignet med personer, der ikke havde neuropatiske symptomer. 

Ingen andre variabler (BMI, taljeomkreds, ankel plantarflexor-styrke, smerter på flere steder, fysisk aktivitet) viste en signifikant sammenhæng med smerteforløbet. Forfatterne undersøgte også sammenhængen mellem deres foreslåede eksponeringer og fodfunktion eller livskvalitet, men disse sammenhænge var ikke-eksisterende eller kun svage (skridt pr. dag med funktion og stillesiddende tid med livskvalitet).

Spørgsmål og tanker

Da dette var et kohortestudie, kan der ikke etableres nogen årsagssammenhæng. Ikke desto mindre fortjener undersøgelsen ros for at se ud over foden alene. Ved at integrere modificerbare faktorer i en biopsykosocial ramme udgør de observerede sammenhænge et praktisk udgangspunkt for fremtidig forskning. Da vi kan påvirke disse faktorer, f.eks. ved at anvende smerteuddannelse til at tackle maladaptive overbevisninger som katastrofetænkning, kan randomiserede kontrollerede forsøg effektivt designes til at bekræfte eller afkræfte observationerne. Tidligere undersøgelser har ikke fokuseret så meget på faktorer, der kan ændres, hvilket gør det mindre praktisk for klinikere at være sikre på deres indflydelse. 

De inkluderede deltagere havde haft kroniske smerter i hælen i mindst 3 måneder, hvilket kan begrænse observationernes generaliserbarhed til mere akutte tilfælde. Men fundet af, at tilstedeværelsen af neuropatiske symptomer ved baseline eller katastrofetilstande og kronisk plantar fasciopati kan være sammenflettet, åbner nye perspektiver for den indledende behandling af disse personer. Da dette studie har observeret, at folk, der havde tendens til at katastrofeforklare, ikke oplevede så stor en forbedring af deres smerter som dem, der ikke gjorde, plus at patienter, hvis smerter virkede "sandsynligvis neuropatiske", ikke fik så meget lindring i løbet af et år sammenlignet med dem uden disse neuropatiske tegn, signalerer dette, at den første korrekte klassificering af disse personer bør prioriteres. Sandsynligvis er det disse patienter, der bør ses i et mere tværfagligt behandlingsmiljø.

Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem eksponeringerne og fodfunktion og fodrelateret livskvalitet. Det kan skyldes, at målingerne af funktion og livskvalitet startede på et relativt godt baseline-niveau og ændrede sig mindre end smerterne, hvilket tyder på potentielle loftseffekter og reduceret variabilitet, som kan gøre det vanskeligt at opdage ændringer i disse resultater. 

Tal nørdet til mig

Dataene blev analyseret ved hjælp af Linear Mixed-Effects Models. Denne statistiske tilgang blev brugt til at estimere, hvordan ændringer i hver klinisk eksponering i løbet af 12 måneder påvirkede ændringer i resultaterne (smerte, funktion, livskvalitet) i samme periode. Disse modeller inkluderer et tilfældigt intercept for individer for at tage højde for, at gentagne målinger på den samme person er korrelerede. Forskerne inkluderede en eksponering x tidsinteraktion i deres modeller. Grundlæggende skulle dette udtryk teste deres primære mål: at se, om eksponeringens effekt på udfaldet ændrede sig mellem starten og opfølgningen. Dette giver dem mulighed for at tjekke det tidsafhængige skift i udfaldet, når eksponeringen ændres. I betragtning af denne kohorteundersøgelses observationelle karakter kan resultaterne kun påvise en sammenhæng mellem faktorer som smertekatastrofisering og dårligere resultater; de kan ikke etablere en årsagssammenhæng.

Personer, der blev kategoriseret som katastroferende, udviste mindre gunstig smerteopløsning sammenlignet med deres ikke-katastroferende modparter. Desuden oplevede deltagere med "sandsynligvis neuropatiske" smertesymptomer mindre signifikant smerteforbedring i løbet af de 12 måneder sammenlignet med dem uden neuropatiske symptomer. Disse observerede smerteforløb blev fremhævet som værende store nok til at være klinisk relevante, da de overskred MCID'erne, men konfidensintervallerne var brede, hvilket tyder på, at dette kan være tilfældet for nogle, men ikke for alle. Dokumentet nævner, at effekterne blev vurderet i forhold til MCID for hvert resultat (hvor det var kendt), men det angiver ikke eksplicit de numeriske MCID-værdier for de andre hovedresultater, som var FHSQ-funktionen og den 6-dimensionelle Assessment of Quality of Life Scale (AQoL-6D).

En begrænsning er brugen af painDETECT-spørgeskemaet, som oprindeligt blev valideret i en population med lænderygsmerter og søger at skelne mellem nociceptive og neuropatiske smerter. For det første blev dette værktøj udviklet før anerkendelsen af nociplastisk smerte. For det andet kan der sættes spørgsmålstegn ved, om den foreslåede cutoff-score på 19 for at klassificere smerte som "sandsynligvis neuropatisk" er den optimale tærskel for denne population. Forfatterne anerkender, at det kan være muligt, at dette også indfanger træk ved nociplastisk smerte. 

En anden begrænsning ligger i sporingen af de fysiske aktivitetsdata, som blev målt ved at bære et enakset accelerometer, hvilket kan medføre en øget risiko for umålte aktiviteter, der finder sted i andre retninger (tennis, havearbejde, dans osv.). Mens fysisk aktivitet blev målt med accelerometri, bemærker forfatterne, at højere mængder af både gennemsnitlige skridt pr. dag og moderat til kraftig fysisk aktivitet var forbundet med bedre funktion/livskvalitet ved baseline, men den statistiske interaktion antydede en dårligere bedring af funktion/livskvalitet. Forfatterne foreslår, at dette kan være "regression til gennemsnittet", men et dybere kig på de adfærdsmæssige konsekvenser af smerte/katastrofering på aktivitetsniveauet kan være berettiget.

Budskaber, der kan tages med hjem

Denne undersøgelse fulgte personer med kroniske smerter i plantarhælen i et år og fandt, at deres smertebedring var betydeligt værre, hvis de rapporterede om forværrede negative tanker om deres smerter (katastrofetænkning) eller forværrede nerverelaterede symptomer (neuropatiske smerter). Det tyder på, at en patients tankegang og neurogene profil er meget vigtigere for langsigtet smertelindring end traditionelle faktorer som BMI, ankelstyrke eller generelle smerter på flere steder. Den største trussel mod konklusionernes gyldighed er, at undersøgelsen er observationel. Det viser kun, at disse faktorer er forbundet med dårlige resultater; det beviser ikke, at de er årsagen.

Reference

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Smertekatastroferende overbevisninger og neuropatiske symptomer er forbundet med en dårligere langsigtet bedring af kroniske smerter i plantarhælen: En kohorteundersøgelse. Phys Ther. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.