Introduktion

Vedvarende postural-perceptuel svimmelhed (PPPD) er en kronisk funktionel vestibulær lidelse, der er kendetegnet ved vedvarende ikke-rotationssvimmelhed, ustabilitet og svimmelhed, der varer mindst tre måneder. Symptomerne forværres typisk ved oprejst stilling, bevægelse eller udsættelse for komplekse visuelle miljøer og følger ofte en begivenhed, der oprindeligt forårsagede akut svimmelhed eller ubalance. PPPD skyldes utilpasset postural kontrol og central vestibulær bearbejdning snarere end strukturel vestibulær skade.

Selv om selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI'er) og psykoterapi kan give kortsigtede fordele, begrænser bivirkninger og begrænset evidens deres effektivitet. Vestibulær rehabiliteringsterapi (VRT) bruger graduerede øjen- og hovedbevægelser samt træning til at fremme vestibulær kompensation, tilpasning og tilvænning. Det kan forbedre svimmelhed, balance og daglig funktion og anses for at være en sikker og ikke-invasiv løsning. Mens nogle studier støtter VRT for PPPD, er den nuværende evidens begrænset af små stikprøver og metodologiske uoverensstemmelser. Tidligere undersøgelser har stort set været deskriptive. Denne metaanalyse sammenfatter kvantitativt tilgængelige studier, der bruger Dizziness Handicap Inventory (DHI) som det primære resultat for at give stærkere evidens for effekten af Vedvarende postural perceptuel svimmelhedsrehabilitering.

Metoder

Forskningen blev udført i overensstemmelse med PRISMA-retningslinjerne. 

Kriterier for inklusion 

Søgningen omfattede offentligt tilgængelige, engelsksprogede undersøgelser, der opfyldte følgende kriterier:

1. Deltagere: Personer i alle aldre, køn og lande, der er diagnosticeret med PPPD i henhold til klinisk præsentation og Bárány Society's diagnosekriterier.
2. Intervention: Patienterne modtog vestibulær rehabiliteringsterapi (VRT) efter bekræftelse af PPPD. Baseline- og post-behandlingsresultater - især DHI-scores (Dizziness Handicap Inventory) - skulle rapporteres. score - skulle rapporteres.
3. Resultater: Undersøgelser vurderede PPPD-relaterede symptomer ved hjælp af målinger af vestibulær funktion, livskvalitet, fysisk ydeevne, funktionel balance eller følelsesmæssigt velvære med DHI som den foretrukne resultatmåling. Den minimale klinisk vigtige forskel for DHI er 18 point.

Kriterier for udelukkelse

To reviewere havde uafhængigt af hinanden udtrukket data, og uenigheder blev løst i samråd med en tredje forfatter. Studier blev ekskluderet, hvis de:

1. Var duplikater eller irrelevante for forskningsspørgsmålet;
2. Bestod af anmeldelser, breve, case-rapporter eller kommentarer;
3. Præsenterede ikke originale forskningsdata;
4. Involverede ikke-menneskelige forsøgspersoner.

Udtræk af data 

Ved hjælp af en standardiseret dataindsamlingsformular udtrak to uafhængige bedømmere nøgleoplysninger fra alle kvalificerede undersøgelser, herunder forfatternavn, udgivelsesår, deltagerkarakteristika, interventions- og kontrolbetingelser, interventionsvarighed og rapporterede resultatmålinger. Effektestimater og deres 95 % konfidensintervaller blev registreret baseret på de analyser, der var justeret for det højeste antal forvirrende faktorer.

Vurdering af kvalitet

To reviewere vurderede uafhængigt af hinanden den metodologiske kvalitet og risikoen for bias i de inkluderede studier ved hjælp af Newcastle-Ottawa Scale (NOS), der er udvalgt på grund af sin egnethed til at evaluere ikke-randomiseret forskning, især med hensyn til selektionsbias og resultatopgørelse. Eventuelle uoverensstemmelser blev gennemgået i detaljer, og uløste spørgsmål blev løst gennem konsultation med en tredje reviewer for at nå til enighed.

Statistisk analyse

Kontinuerlige resultater blev opsummeret som gennemsnit ± standardafvigelse. Når studierne rapporterede medianer og kvartiler i stedet for gennemsnit og standardafvigelser, blev disse værdier estimeret efter metoden fra Wan et al. Statistisk signifikans blev defineret som p < 0,05 med 95 % konfidensintervaller.

Den vægtede gennemsnitlige forskel (WMD) blev brugt som effektmål. WMD repræsenterer den gennemsnitlige forskel i et resultat (f.eks. DHI-score) mellem før og efter interventionen eller mellem interventions- og kontrolgrupper, samtidig med at der lægges større vægt på undersøgelser med større stikprøvestørrelser eller lavere varians. 

Undersøgelsernes heterogenitet - den grad, hvormed undersøgelsesresultaterne adskiller sig fra hinanden ud over, hvad der kunne forventes ved en tilfældighed - blev vurderet ved hjælp af Cochrane Q-statistikken og I²-indekset. Heterogenitet kan opstå på grund af forskelle i studiepopulationer, interventionsprotokoller, måleværktøjer eller metodologisk kvalitet. Når der blev fundet betydelig heterogenitet (p < 0,05 for Q eller I² > 50 %), blev der anvendt en model med tilfældige effekter, hvor det blev antaget, at den sande effekt varierer på tværs af studierne. Når heterogeniteten var lav (I² < 50 %), blev der anvendt en model med faste effekter under antagelse af en enkelt underliggende sand effekt. Publikationsbias blev vurderet visuelt ved hjælp af funnel plots.

Resultater 

Figur 1 illustrerer undersøgelsesudvælgelsesprocessen og viser, hvordan de kvalificerede undersøgelser blev identificeret og screenet, før de blev inkluderet i den kvantitative analyse og den efterfølgende metaanalyse. Tabel 1 indeholder yderligere oplysninger om hver enkelt af de inkluderede undersøgelser. 

Primære resultater

Poolede DHI-total data fra alle otte studier (522 deltagere) viste en signifikant fordel ved Vedvarende postural perceptuel svimmelhedsrehabilitering sammenlignet med kontrolinterventioner WMD = 21,84 (se figur 2).

Undergruppeanalyse af DHI-totalscore

Undersøgelserne blev stratificeret efter Vedvarende postural perceptuel svimmelhedsrehabilitering type: tilpasset VRT og virtual reality-baseret VRT. Begge tilgange gav signifikante reduktioner i DHI-total score blandt patienter med PPPD. Skræddersyet VRT viste en forbedring på WMD = 21,06, mens virtual reality-baseret Vedvarende postural perceptuel svimmelhedsrehabilitering viste en lignende fordel WMD = 23,77 (se figur 2).

Sekundære resultater: Meta-analyse af DHI's fysiske, følelsesmæssige og funktionelle subskalaer

Poolede data fra fem studier (412 deltagere) viste, at Vedvarende postural perceptuel svimmelhedsrehabilitering signifikant overgik kontrolinterventioner på tværs af alle DHI-subskalaer. Der blev observeret forbedringer i det fysiske domæne, det følelsesmæssige domæne og det funktionelle domæne (figur 3A-C).

Undergruppeanalyse af DHI-funktionelle, fysiske og følelsesmæssige scorer

I undergruppeanalysen gav tilpasset VRT signifikante forbedringer i DHI-funktionelle og DHI-fysiske scorer, men ikke i DHI-emotionelle scorer.

Virtual reality-baseret VRT førte kun til signifikante gevinster i DHI-funktionelle scorer, uden at der blev observeret signifikante ændringer i de følelsesmæssige eller fysiske domæner.

Spørgsmål og tanker

Undersøgelsen anvendte meget begrænsede eksklusionskriterier, og flere potentielt vigtige faktorer - såsom interventionens varighed, interventionsmodalitet (f.eks. virtual reality-baserede programmer) eller komorbide diagnoser - blev ikke taget i betragtning. Fordi inklusionskriterierne var så brede, blev der indført en betydelig klinisk heterogenitet, som sandsynligvis bidrog til de høje I²-værdier (se figur 2 og 3), der blev rapporteret, og derfor svækkede metaanalysens samlede styrke og fortolkningsmuligheder. Derudover gav forfatterne næsten ingen oplysninger om arten af kontrolinterventionerne (f.eks. sham therapy, wait-and-see, usual care), hvilket gør det vanskeligt at vurdere den sande størrelse af behandlingseffekten.

En interessant observation er, at VRT baseret på virtuel virkelighed ikke forbedrede DHI-emotionelle eller DHI-fysiske subskalascorer signifikant. (Selvom, som diskuteret i afsnittet Talk to Me Nerdy, den måde, resultaterne præsenteres på i figurerne, skaber forvirring og mulige mærkningsfejl). Dette resultat er noget uventet: Hvis DHI-totalscoren forbedres, ville man generelt forvente proportionale reduktioner i både de fysiske og følelsesmæssige underskalaer. På samme måde viste tilpasset VRT ikke forbedringer i følelsesmæssige resultater, hvilket igen virker kontraintuitivt, da forbedringer i fysiske symptomer teoretisk set ville lindre følelsesmæssig nød. Det tætte samspil mellem fysiske og følelsesmæssige symptomer ved PPPD er velkendt, og man kunne forvente, at forbedringer i det ene domæne ville påvirke det andet positivt.

Man kan fortolke disse resultater således: Følelsesmæssige symptomer ved PPPD kan være en uafhængig medvirkende faktor snarere end en sekundær konsekvens af fysisk dysfunktion. Der er behov for yderligere forskning for at udforske de strukturelle og psykologiske mekanismer, der forbinder fysiske og følelsesmæssige komponenter i PPPD, og for at afklare, om følelsesmæssige symptomer kræver målrettede interventioner ud over konventionel VRT.

Det er også værd at bemærke, at de virtual reality-interventioner, der indgik i metaanalysen, var af meget lav intensitet: De fleste blev kun leveret to gange om ugen og over ekstremt kort tid (en undersøgelse omfattede kun to ugers behandling). Desuden undersøgte meget få studier i denne gennemgang VR-baseret VRT, hvilket gør det vanskeligt at drage faste konklusioner om dens effektivitet for Vedvarende postural perceptuel svimmelhedsrehabilitering. Der er behov for mere grundige, tilstrækkeligt doserede og længerevarende VR-interventioner, før man kan fastslå deres sande terapeutiske værdi.

Tal nørdet til mig

Selvom forfatterne udtrykkeligt angiver i teksten, at DHI-emotional (DHI-E) subskalaen ikke viste en signifikant reduktion i VRT-subgruppeanalysen, synes de tilsvarende figurer at være inkonsekvent mærket. Artiklen rapporterer følgende resultater:

"I undergruppeanalyser viste tilpasset VRT signifikante reduktioner i både DHI-F (WMD = 15,42, 95 % CI: [4,84, 25,99]) og DHI-P (WMD = 21,76, 95 % CI: [7,97, 35,55]), men ikke i DHI-E (WMD = 13,17, 95 % CI: [-0,63, 26,97]). Virtual reality-baseret VRT viste forbedring i DHI-F-score (WMD = 13,84, 95 % CI: [10,24, 17,44]), men ikke i DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]) eller DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI: [-1,65, 8,23])."

Men i figur 3C, som skulle illustrere DHI-emotionelle resultater, er den rapporterede værdi for virtual reality-undergruppen WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)-et resultat, der faktisk svarer til DHI-funktionel (DHI-F) subskala. Denne uoverensstemmelse tyder stærkt på, at forfatterne har mærket eller blandet deres data forkert, da de udarbejdede figurerne, hvilket i høj grad underminerer resultaternes klarhed og troværdighed.

Figur 1 viser de overordnede DHI-resultater. For hver undersøgelse afspejler den vægtede gennemsnitlige forskel (WMD) ændringen i DHI-score mellem interventions- og kontrolgruppen. Disse WMD'er er vægtet i henhold til stikprøvestørrelse og varians. Fordelingen af effektstørrelser på tværs af studierne er relativt konsistent, men Ibrahim et al.s studie viser en markant højere effektstørrelse sammenlignet med de andre. Fordi forfatterne giver meget begrænsede metodologiske detaljer for denne specifikke undersøgelse, er det vanskeligt at afgøre, om denne forskel afspejler en virkelig stærkere interventionseffekt eller indflydelsen af forvekslingsfaktorer såsom forskelle i træningsprotokoller eller kontrolgruppekarakteristika.

Funnel plots (figur 4) antyder muligheden for publikationsbias. Undersøgelser, der rapporterer stærke positive effekter af vestibulær rehabilitering, synes at være mere repræsenteret, mens mindre undersøgelser med beskedne eller negative resultater kan mangle i den tilgængelige litteratur. Denne asymmetri afspejles yderligere i tilstedeværelsen af effekter af små studier: flere studier med højere standardfejl (dvs. mindre stikprøvestørrelser) rapporterer uforholdsmæssigt store behandlingseffekter. Et sådant mønster kan indikere, at mindre undersøgelser har en tendens til at overvurdere effektiviteten af VRT, eller alternativt at små undersøgelser, der viser nul eller negative resultater, ikke blev offentliggjort.

Den overordnede spredning af punkterne i tragtdiagrammerne afspejler også en betydelig heterogenitet mellem studierne. Denne variation stemmer overens med de tidligere nævnte metodologiske forskelle på tværs af studierne. Tilsammen fremhæver disse tendenser - publikationsbias, effekter af små studier og heterogenitet - begrænsninger i den nuværende evidensbase og berettiger til en forsigtig fortolkning af de samlede effektestimater.

Tag-hjem-meddelelser

• Vestibulær rehabiliteringsterapi (VRT) er effektiv til at reducere det samlede svimmelhedsrelaterede handicap ved PPPD med konsekvente forbedringer i den samlede DHI-score på tværs af studierne.
• Forbedringerne er primært drevet af fysiske (DHI-P) og funktionelle (DHI-F) domæner, mens følelsesmæssige symptomer (DHI-E) viser mindre konsekvente ændringer.
• Tilpasset VRT fører til signifikante forbedringer i DHI-P og DHI-F, men ikke i DHI-E.
• Virtual reality-baseret VRT forbedrer kun DHI-F og viser ingen signifikant effekt på DHI-E eller DHI-P.
• Dette mønster tyder på, at følelsesmæssig lidelse ved PPPD kan være delvist uafhængig af fysiske symptomerhvilket stemmer overens med kendte sammenhænge mellem PPPD, angst og følelsesmæssig dysregulering.
• Virtuel virkelighed (VR) viser potentiale, men kan endnu ikke anbefales som en selvstændig metode. Vedvarende postural perceptuel svimmelhed rehabilitering eksisterende studier er få, har lav intensitet (f.eks. 2 sessioner om ugen i 2 uger) og er for korte til at drage sikre konklusioner.
• Høj heterogenitet, mulig publikationsbiasog flere metodologiske begrænsninger reducerer den samlede styrke og sikkerhed af evidensen.

Dette personlige Physiotutors-kursus vil yderligere øge din viden og dine færdigheder med verdens førende eksperter i vedvarende postural perceptionssvimmelhed.

Reference

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Effekt af vestibulær rehabiliteringsterapi hos patienter med vedvarende postural perceptuel svimmelhed: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum i: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.