Diagnosticering af Gluteus Medius seneoverrivninger i klinisk praksis

Introduktion

Gluteus medius-patologi spænder over et spektrum fra tendinopati og delvise overrivninger til fuldtykkelse og massive rupturer med fedtmuskeldegeneration og er almindelig hos ældre kvinder og hos patienter, der har fået hofteprotese eller er kommet ud for et traume. Symptomerne rapporteres i den laterale hofte og kan føre til gangforstyrrelser og funktionstab. Tidlig erkendelse er afgørende for at forhindre irreversibel atrofi. Derfor undersøger dette studie Broken Wing Sign, en simpel klinisk test i liggende stilling til at påvise gluteus medius-insufficiens, når konventionelle stående tests eller MR ikke er tilgængelige. Denne undersøgelse var nødvendig, da det stadig er en udfordring at stille en præcis diagnose af gluteus medius-rupturer. Manglende eller forsinket identifikation af gluteus medius-patologi kan føre til kroniske smerter, svaghed og irreversibel muskeldegeneration. Eksisterende kliniske tests, såsom Trendelenburg-tegnet, mangler ofte sensitivitet eller kan ikke udføres hos patienter med smerter, balanceproblemer eller postoperative begrænsninger, mens MR - den nuværende guldstandard - er dyr og ikke altid tilgængelig. Ved at introducere og validere Broken Wing Sign giver denne undersøgelse en enkel, pålidelig og ikke-vægtbærende test til at opdage hofteabduktorinsufficiens tidligt, og dens nøjagtighed undersøges her.

Metoder

Et prospektivt studie blev udført mellem 2022-2025 og omfattede patienter, der blev henvist til specialiseret behandling på grund af mistanke om abduktorinsufficiens. Patienterne gennemgik en klinisk vurdering af hovedforfatteren og kirurgen. Vurderingen bestod af detaljeret anamnese (identificering af smertekarakteristika, tidligere hoftetraumer eller -operationer og tegn på abduktorsvaghed) og standard fysiske undersøgelsestests af hofteabduktorfunktionen. Konventionelle vurderinger, såsom Trendelenburg-tegnet og hofteabduktion med modstand, blev udført, hvor det var muligt. Forfatterne bemærkede, at mange patienter ikke kunne tolerere disse vurderinger på grund af smerter, ustabilitet eller postoperative begrænsninger. Broken Wing Sign blev derefter anvendt som et ikke-vægtbærende alternativ.

The Broken Wing Sign er beskrevet på følgende måde:

Patienten ligger på maven med knæet på det testede ben bøjet til 90°.
Derefter bliver patienten bedt om aktivt at strække hoften ud mod tyngdekraften

Diagnosticering af overrivning af gluteus medius-senen — Fra: Sierra et al: Sierra et al. J Bone Joint Surg Am. (2025)

Et negativt Broken Wing-tegn indikerer, at patienten kan løfte låret, uden at hoften driver udad (ekstern rotation). Dette indikerer, at gluteus medius (især dens forreste fibre) fungerer godt nok til at stabilisere hoften og opretholde korrekt justering under ekstension. Det tyder på, at abduktorernes styrke og kontrol sandsynligvis er bevaret, og at en betydelig seneoverrivning eller fremskreden degeneration er usandsynlig.

Et positivt Broken Wing Sign opstår, når benet driver ind i ekstern rotation. Dette indikerer, at gluteus medius - især dens forreste, indadroterende fibre - har svært ved at opretholde hoftens neutrale position, hvilket fører til kompenserende udadrotation. En positiv test tyder således på svaghed eller overrivning af gluteus medius-senen, potentielt ledsaget af fedtdegeneration eller atrofi, og berettiger til yderligere vurdering eller billeddannelse for at bestemme omfanget af abduktorinsufficiens.

Alle fund blev efterfølgende korreleret med MR-resultater, som fungerede som referencestandard for at bekræfte tilstedeværelsen, sværhedsgraden og fedtinfiltrationen af revner. Rifter blev klassificeret som ingen, delvis, fuld tykkelse eller massiv (≥3 cm tilbagetrækning). Fedtinfiltration blev klassificeret via Goutallier-skalaen (0-4). Desuden blev der beregnet analyser af sensitivitet, specificitet, PPV, NPV, diagnostisk odds ratio (DOR) og ROC-kurver. Mængden af ekstern rotation af hoften i tilfælde af et positivt Broken Wing Sign blev analyseret som en kontinuerlig variabel for at bestemme optimale cutoffs.

Resultater

I alt 59 patienter (75 hofter) henvist på grund af mistanke om abduktorinsufficiens blev inkluderet.Indikationerne for henvisning omfattede præoperativ THA-evaluering (7 hofter), tidligere hoftetraume (9 hofter), post-THA-smerter (28 hofter) eller kroniske laterale hoftesmerter i overensstemmelse med greater trochanteric pain syndrome (GTPS) (24 hofter), og 7 asymptomatiske kontralaterale hofter blev også medtaget i analysen.

Et positivt Broken Wing-tegn blev observeret i 49 hofter (65% af de inkluderede 75 hofter). MR-scanningerne identificerede 55 revner:

14 delvis
13 fuld tykkelse
28 massiv
20 ingen afrivning

Der blev opereret 35 patienter; 11 ud af 13 fulddækkende overrivninger blev repareret ved hjælp af akillesseneforstørrelse, og 24 ud af 28 massive overrivninger blev repareret ved hjælp af Gluteus Maximus-overførsel. Alle intraoperative fund stemte overens med MR-konklusionerne.

Patienter, der havde et positivt knækket vingetegn under undersøgelsen, havde signifikant mere fedtinfiltration end dem med et negativt knækket vingetegn (24,1 % +/- 11,2 % vs. 14,6 % +/- 7,1 %). Mængden af fedtinfiltration i gluteus medius var signifikant højere hos de patienter, der havde massive rifter.

Den diagnostiske ydeevne af Broken Wing-tegnet til diagnosticering af overrivninger af gluteus medius-senen blev undersøgt. Broken Wing Sign viste en stærk diagnostisk evne til at identificere overrivninger af gluteus medius med en sensitivitet på 81,8 %, en specificitet på 80,0 % og en positiv prædiktiv værdi på 91,8 %. Dens diagnostiske odds ratio (17,8) indikerede en pålidelig skelnen mellem sunde og overrevne sener. Det viste sig også at være særligt nyttigt til at udelukke massive overrivninger med en negativ prædiktiv værdi på 96,1 %. Desuden var et markant positivt resultat - når hoften blev udadroteret 30° eller mere - altid forbundet med en overrivning og opnåede 100 % specificitet og PPV for betydelig skade på gluteus medius.

Da forskerne derefter undersøgte, hvordan vinklen på den eksterne rotation var relateret til sværhedsgraden, fandt de ud af, at jo større rotationsvinklen var, jo mere alvorlig var patologien. Hofter med overrivninger viste en gennemsnitlig udadrotation på 20° sammenlignet med 1° i hofter uden overrivninger. Hofter med massive overrivninger havde også signifikant større udadrotation under Broken Wing-vurderingen sammenlignet med hofter med ikke-massive overrivninger (27° vs. 8°). En rotation på 30° eller mere var altid forbundet med en rift - og opnåede 100 % specificitet og PPV - mens mindre vinkler omkring 10° indfangede en bredere vifte af rifters sværhedsgrad med større sensitivitet.

ROC-kurveanalysen bekræftede en fremragende diagnostisk ydeevne (AUC 0,873 for enhver overrivning og 0,846 for massive overrivninger). Den optimale cutoff, der blev bestemt statistisk, var omkring 12,5°, hvilket fik forfatterne til at anbefale ≥10° som en sensitiv tærskel (for enhver overrivning) og ≥30° som en meget specifik indikator for større abduktorpatologi (massive overrivninger).

Forfatterne undersøgte også sammenhængen mellem Broken Wing-tegnet og tilstedeværelsen af fedtinfiltration i gluteus medius-senen. Den eksterne rotationsvinkel korrelerede med procentdelen af fedtinfiltration (r = 0,498, p < 0,001), hvilket betyder, at højere rotationsvinkler generelt afspejlede mere muskelatrofi, dog ikke på en helt lineær måde. Et positivt Broken Wing Sign var langt mere almindeligt i hofter med fremskreden fedtinfiltration og viste 88 % sensitivitet for Goutallier-grad ≥3 og 100 % sensitivitet for grad 4.

Selv blandt patienter med minimal fedtinfiltration (Goutallier 0-1), som repræsenterer mere akutte overrivninger, klarede Broken Wing Sign sig rimeligt godt. Den opdagede Enhver tåre med 69,2 % sensitivitet og 81,8 % specificitet, hvilket giver en DOR på 10,0. For overrivninger i fuld tykkelse var resultaterne lavere (PPV 45,5 %, DOR 2,8), hvilket tyder på, at tidlige eller mindre læsioner måske endnu ikke giver tilstrækkelig svaghed til at forårsage mærkbar udadrotation. Den enkelte massive overrivning i denne undergruppe blev også testet positiv, selv om dette isolerede fund skal fortolkes med forsigtighed. Samlet set var testen fortsat et nyttigt værktøj til tidlig opsporing, selv om den klarede sig bedst i kroniske, degenerative tilfælde.

Spørgsmål og tanker

For at forstå Broken Wing Sign fuldt ud må vi se på den anatomiske baggrund for vurderingen. Gluteus medius udspringer fra den ydre overflade af ilium og sætter ind på den laterale overflade af trochanter major. Dens fibre kan funktionelt opdeles i forreste fibre, som roterer og bøjer hoften indad; midterste fibre, som abducerer hoften; og bageste fibre, som strækker og roterer hoften udad. Som sådan er gluteus medius en vigtig hofteabduktor og -stabilisator, der også bidrager til lårbenets indre rotation gennem sine forreste fibre. Broken Wing-tegnet retter sig specifikt mod disse forreste fibre i gluteus medius.

Når patienten ligger på maven med knæet bøjet til 90° og aktivt strækker hoften mod tyngdekraften, giver gluteus maximus ekstensionskraften og et eksternt rotationsmoment, mens gluteus medius (især de forreste fibre) modvirker den eksterne rotation.

Lårbenet forbliver neutralt, underbenet forbliver lodret, og bevægelsen er jævn og kontrolleret, hvilket repræsenterer et negativt knækket vinge-tegn.

Når gluteus medius er svag eller revet over, kan den ikke længere modstå det eksterne rotationsmoment, der genereres af gluteus maximus under hofteekstension. Uden denne interne rotationskontrol overstyrer gluteus maximus bevægelsen og trækker lårbenet i ekstern rotation.

Dette resulterer i en synlig udadgående rotation af låret og indadgående bevægelse af foden; kendetegnende for et positivt knækket vinge-tegn.

Da Trendelenburg-tegnet allerede findes og vurderer Gluteus Medius-funktionen, kan man sætte spørgsmålstegn ved nødvendigheden af at udvikle denne nye test. Forfatterne nævnte, at Trendelenburg-testen i mange tilfælde ikke kunne udføres, da patienterne havde problemer med balancen og oplevede for meget smerte ved denne stående vurdering. Desuden har Trendelenburg en god specificitet, men den rapporterede sensitivitet er lavere, hvilket kan føre til falsk-negative resultater. Der er denne test praktisk, da den ikke kræver balance og kan testes hos patienter, der er hårdt ramt af smerter.

I en del af stikprøven (35 hofter) blev både Trendelenburg-testen og Broken Wing-tegnet udført. Når både Trendelenburg-testen og Broken Wing Sign kunne udføres, var den diagnostiske nøjagtighed næsten identisk. Begge viste 92,9 % sensitivitet, 100 % specificitet og 100 % PPV og 77,8 % NPV for at opdage en eventuel rift. Når en af testene var positiv, steg sensitiviteten til 100 % uden tab af specificitet. Mere end halvdelen af kohorten kunne dog ikke udføre Trendelenburg-testen på grund af smerter, balanceproblemer eller brug af hjælpemidler. Dette demonstrerede den praktiske fordel ved Broken Wing SignDen kan udføres pålideligt i bugleje, selv når det ikke er muligt at udføre stående tests.

I artiklen nævnes det, at flere patienter er blevet behandlet operativt, enten med en gluteus maximus transfer eller en akillesseneforstørrelse. Hvis du undrer dig over, hvad gluteus maximus transfer-teknikken omfatter, forklarer videoen fra Arthroscopy Techniques og billedet nedenfor det fint.

Tal nørdet til mig

Hovedforfatteren var også bedømmeren og fortolkeren af undersøgelsesresultaterne, hvilket kan give bias. Interobservatør-aftalen for MR-klassificering var betydelig (κ = 0.757), hvilket styrker, at testen afspejler ægte degenerative forandringer snarere end observatørbias.

En begrænsning er, at forfatterne i teksten nævnte, at den eksterne rotationsvinkel var stærkt korreleret med mængden af fedtinfiltration. Inspektion af korrelationskoefficienten r=0,498, p < 0,001 fortæller os dog, at det kun er en moderat positiv sammenhæng: Når den eksterne rotationsvinkel øges, har fedtinfiltrationen også en tendens til at stige, men det er ikke et perfekt eller tæt koblet forhold.

På trods af sin stærke diagnostiske nøjagtighed er Broken Wing Sign ikke uden begrænsninger. Falske positiver kan forekomme hos patienter med hofteartritis, lumbal radikulopati eller gluteus maximus-svaghed, da disse tilstande også kan begrænse den interne rotation og skabe kompensatoriske mønstre. Testen kræver også, at patienterne tolererer en liggende stilling med bøjet knæ, hvilket kan være ubehageligt for personer med lænde- eller knæproblemer. Alvorlig svaghed i gluteus maximus kan endda maskere et positivt svar.

Broken Wing Sign viste høj diagnostisk nøjagtighed for gluteus medius-rupturer med 81,8 % sensitivitet, 80,0 % specificitet, en PPV på 91,8 %, en NPV på 61,5 %, en diagnostisk odds ratio på 17,8 og en AUC på 0,873. I en undergruppe af patienter, der blev opereret, var de intraoperative observationer i overensstemmelse med både MR-klassifikationer og Broken Wing Sign-resultater, hvilket understøtter testens nøjagtighed. Vi må dog tilføje en advarsel her. Da denne population var udvalgt på forhånd, blev den diagnostiske nøjagtighed oppustet af den høje prætest-sandsynlighed. Det er chancen for, at en patient allerede har tilstanden, før du udfører testen. Denne sandsynlighed bestemmes af prævalensen af tilstanden i din population. Det fremgår af artiklen: "Denne prospektive undersøgelse, der blev godkendt af vores institutionelle review board, omfattede 59 på hinanden følgende patienter (75 hofter), der blev henvist til en specialiseret hofteklinik fra december 2022 til februar 2025 på grund af mistanke om hofteabduktorinsufficiens.."

I en høj prætest-sandsynlighed gruppe (som denne undersøgelses kohorte, hvor de fleste patienter allerede var mistænkt for abduktoroverrivninger), vil en positiv test langt mere sandsynlig at være en ægte positiv-den PPV stiger.
Imidlertid falder NPV falderhvilket betyder, at en negativ test bliver mindre pålidelig til at udelukke sygdom.
Omvendt, i en lav prætest-sandsynlighed (f.eks. en generel muskuloskeletal klinik, hvor få patienter rent faktisk har rifter), falder PPV falder-du vil se flere falske positiver - men NPV stiger, så en negativ test bliver mere betryggende.

Budskaber, der kan tages med hjem

Broken Wing Sign er en enkel og praktisk måde at diagnosticere overrivninger eller svaghed i gluteus medius-senen på, især hos patienter, der ikke kan tåle stående tests som Trendelenburg-tegnet. Når hoften roterer udad under prone extension, signalerer det, at gluteus maximus overmander en svag eller overrevet gluteus medius, en klar markør for abduktorinsufficiens.

Denne test påviser ikke kun tilstedeværelsen af overrivninger, men korrelerer også med graden af muskeldegeneration: større udadrotationsvinkler ses typisk med større fedtinfiltration og kronisk skade. For klinikere fungerer det som et hurtigt og billigt screeningsværktøj til at afgøre, hvornår MR eller kirurgisk henvisning kan være berettiget.

Testen er dog ikke fejlfri. Andre årsager til hoftesvaghed (f.eks. gigt, lumbal radikulopati eller gluteus maximus-dysfunktion) kan efterligne et positivt resultat. Den kræver også, at patienten kan tåle at ligge på maven med bøjet knæ, hvilket kan begrænse brugen af den hos personer med ryg- eller knæsmerter. Disse faktorer udgør potentielle trusler mod resultaternes specificitet og generaliserbarhed. Det er værd at huske på, at testen blev undersøgt i en stikprøve med høj prævalens, og at den diagnostiske nøjagtighed er afhængig af de omgivelser, man arbejder i.