Introduktion

Lumbale diskusprolapser (LDH), som oftest ved L4-L5 og L5-S1, er en væsentlig årsag til lændesmerter og radikulære smerter på grund af nerverodskompression. Behandlingsstrategierne er enten kirurgiske eller konservative, hvor sidstnævnte omfatter medicin, injektioner, hvile, træning og manuelle terapier. Blandt disse involverer rygmobilisering blide, passive ledbevægelser, der kan reducere stivhed, forbedre mekanikken og udløse kortvarige neurofysiologiske effekter som f.eks. smertelindring. Tidligere undersøgelser har vist, at mobilisering har en gavnlig effekt på smerter og funktion hos patienter med LDH og lænderygsmerter, især ud fra neurofysiologiske mekanismer, og at det er muligt at få brok til at forsvinde med konservativ behandling.

Det meste af den nuværende litteratur, som diskuteret i denne artikelgennemgangantyder, at effektiviteten af manuel terapi i høj grad kan forklares med kortsigtede neurofysiologiske mekanismer snarere end strukturelle eller mekaniske ændringer. Dette studie undersøger som noget unikt mobilisering til regression af diskusprolaps ved at vurdere, om multidirektionelle teknikker, når de kombineres med stabiliseringsøvelser, kan fremkalde målbare strukturelle ændringer. Specifikt undersøges deres indvirkning på radiologiske parametre som herniationens størrelse, diskushøjde og facetledsafstand sammen med kliniske resultater, herunder smerte, funktion, mobilitet og fleksibilitet.

Metoder

Undersøgelsens design

Denne undersøgelse var et enkeltblindet, randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg, der blev udført på en ambulant fysioterapiklinik. Deltagerne blev randomiseret til to grupper:

• Interventionsgruppe: spinal mobilisering til regression af diskusprolaps + stabiliseringsøvelser
• Kontrolgruppe: kun stabiliseringsøvelser

Ingen yderligere fysioterapi eller smertestillende medicin var tilladt i behandlingsperioden.

Kriterier for inklusion

• Bekræftet lumbal diskusprolaps (LDH) ved MRI og lægelig diagnose
• Smertescore ≥ 3 på den visuelle analoge skala
• Vedvarende smerter i mindst 8 uger
• Alder mellem 18 og 65 år

Kriterier for udelukkelse

• Tidligere rygmarvskirurgi
• Autoimmune sygdomme
• Spondylolistese
• Rygmarvsbrud
• Hjertesygdomme
• Historie om slagtilfælde
• Cauda equina-syndrom
• Nuværende brug af smertestillende medicin
• Betændelse i rygsøjlen
• Tumorer i rygmarven
• COVID-19
• Graviditet

Stikprøvestørrelse og randomisering

Stikprøvestørrelsen blev beregnet ud fra pilotdata, og der var behov for 16 deltagere pr. gruppe for at opnå 80 % styrke ved et fejlniveau på 5 %. Der blev anvendt en sneboldprøveudtagningsmetode efterfulgt af tilfældig fordeling til interventions- eller kontrolgrupper. I alt 40 personer opfyldte oprindeligt kvalifikationskravene. På grund af afbud (graviditet, flytning eller uspecificerede årsager) gennemførte 32 deltagere (26 mænd, 6 kvinder) undersøgelsen.

Randomisering og blinding

Deltagerne blev tilfældigt fordelt til interventions- eller kontrolgrupper (1:1) ved hjælp af forseglede kuverter. Både deltagere og radiolog/statistiker var blindet i forhold til gruppeinddeling, mens den samme fysioterapeut foretog alle mobiliseringer og kliniske vurderinger.

Tidslinje for måling

Der blev foretaget vurderinger på tre tidspunkter: før behandling (T1), efter behandling (T2) og ved en opfølgning efter tre måneder (T3).

Baseline og primære resultater

Demografiske data omfattede diagnose, alder, køn, højde, vægt og BMI. MR-scanninger, der blev udført før og efter behandling af en blindet radiolog, målte diskushøjde, herniationstykkelse og facetledsafstand. I tilfælde af flere hernier blev det mest alvorlige niveau analyseret.

Vurdering af smerter

Undersøgelsen kvantificerede deltagernes smerteniveauer ved hjælp af den visuelle analoge skala (VAS), som er et valideret og pålideligt værktøj. VAS er en linje, der er forankret i beskrivelserne "ingen smerter" i den ene ende og "stærke smerter" i den anden. Patienterne rapporterede selv deres nuværende smerteniveau ved at markere et punkt langs denne linje. Den resulterende måling, taget fra slutpunktet "ingen smerter" til patientens markering, gav en numerisk værdi for smerteintensitet.

Vurdering af bevægelsesområde

Hofteleddets bevægelsesområde blev målt objektivt ved hjælp af en valideret Straight Leg Raising Test (SLRT) sammen med et digitalt inklinometer. Til denne test lå deltageren på ryggen med inklinometeret placeret på skinnebenet. Mens knæet blev holdt i fuld forlængelse, blev hoften bøjet. Testen blev betragtet som positiv, og vinklen blev registreret på det sted, hvor deltageren oplevede smerter i underekstremiteten. For at sikre nøjagtighed og indfange det maksimale område blev testen udført tre gange, og den højeste værdi blev brugt til analysen.

Vurdering af fleksibilitet

Fleksibiliteten i lænden blev vurderet ved hjælp af den validerede Sit and Reach Test. Deltagerne sad med strakte ben og fødderne fladt mod et testbræt. Derefter lænede de sig frem fra taljen og skubbede til et målebræt med fingerspidserne, mens de holdt knæene strakte, og holdt slutpositionen i 1-2 sekunder. Den opnåede afstand blev målt i centimeter. Denne procedure blev gentaget tre gange, og gennemsnittet af disse afstande blev beregnet og registreret til dataanalyse.

Interventionsprotokol

Undersøgelsen omfattede et design med to grupper for at sammenligne behandlingseffekten. Kontrolgruppen fik kun et program med stabiliseringsøvelser. I modsætning hertil gennemgik interventionsgruppen de samme stabiliseringsøvelser, men med tilføjelse af spinale mobiliseringsteknikker, der blev anvendt på forhånd. Hele behandlingsforløbet blev gennemført over ti sessioner, der blev planlagt to gange om ugen i fem uger. Interventionen begyndte med undervisning i sikre rygbevægelser og bevidsthed om den neutrale rygsøjleposition og fremhævede de dybe stabiliseringsmusklers rolle i opretholdelsen af denne position. Under fysioterapeutens opsyn øvede deltagerne sig i at aktivere disse muskler, mens de bevarede neutraliteten i rygsøjlen. Træningen foregik derefter i etaper: Først sikrede man korrekt aktivering og kontrol, så opbyggede man udholdenhed gennem flere gentagelser, og til sidst forbedrede man styrken ved at tilføje modstand eller modificere armen. Under hele forløbet blev der givet feedback for at sikre en sikker og præcis udførelse.

Stabiliseringsøvelser: 

Dette var et progressivt, trefaset program superviseret af en fysioterapeut.

Fase 1 fokuserede på at aktivere lokale dybe kernemuskler (transversus abdominis og multifidus) med øvelser som opretholdelse af neutrale positioner i rygleje og på maven, piriformis-udstrækning og grundlæggende brobygning. 

Fase 2 Øget kompleksitet med øvelser som enkeltbensbroer og arm- og benløft i mave- og krybestilling. 

Fase 3 Introducerede dynamiske bevægelser, herunder mini-squats, leg extensions på en stabilitetsbold og laterale broer.

Deltagerne fik udleveret brochurer og blev efter den formelle behandlingsperiode rådet til at fortsætte øvelserne derhjemme indtil opfølgningen efter tre måneder med ugentlig telefonisk overvågning af forskerteamet.

Mobilisering af rygsøjlen:

Den mobilisering til regression af diskusprolaps bestod af tre specifikke teknikker, der blev beskrevet som værende udført på samme måde som Maitland IV grade. Teknikkerne omfattede:

• Anterior-posterior mobilisering: Tryk nedad på de lumbale spinale processer med patienten i bugleje.
• Mobilisering af lænderyggen: Anvendelse af en roterende kraft på lændehvirvelsøjlen med patienten liggende på siden.
• Ledmobilisering i fleksion: Mobilisering af individuelle ryghvirvler, mens patienten lå på ryggen i en lumbalt bøjet position.

Hver af disse mobiliseringsteknikker blev gentaget 20 gange pr. lændehvirvel i løbet af behandlingssessionerne.

Statistiske analyser

Teamet kontrollerede, at alle deres data fulgte en normal, klokkeformet fordeling, hvilket er et vigtigt krav til de statistiske tests, de brugte. Det gjorde de ved at tjekke metrikker kaldet skewness og kurtosis og bekræfte, at alle værdier faldt inden for et acceptabelt interval.

For at sammenligne de to grupper på et enkelt tidspunkt - f.eks. ved at se på patientdemografi eller radiologiske engangsresultater - brugte de t-tests med uafhængig prøve. Denne test afgør, om den ene gruppes gennemsnitsscore er signifikant forskellig fra den anden.

Analysen af ændringer over tid blev håndteret på to måder. For at spore ændringer inden for en enkelt gruppe på tværs af to tidspunkter, f.eks. før og umiddelbart efter behandling, blev der brugt en t-test med parrede prøver for at se, om deltagerne forbedrede sig i forhold til deres egen baseline. For målinger foretaget på tre eller flere tidspunkter blev der anvendt en mere effektiv test kaldet variansanalyse med gentagne målinger (ANOVA). Når denne test viste en signifikant ændring, blev der brugt en opfølgende test (Least Significant Difference test) til at finde ud af, præcis hvilke tidspunkter der var forskellige fra hinanden.

For at besvare det centrale spørgsmål om, hvorvidt den nye behandling førte til en bedre forbedringsrate end kontrollen, brugte forskerne to- og trevejs ANOVA-tests. Denne metode sammenligner direkte, hvordan ændringsmønstret over tid adskiller sig mellem interventions- og kontrolgrupperne.

Gennem hele undersøgelsen blev et resultat betragtet som statistisk signifikant, hvis sandsynligheden for, at det opstod ved en tilfældighed, var mindre end 5 %, hvilket overholdt den konventionelle tærskel på p < 0,05.

Resultater

Deltagernes demografiske profiler, herunder alder, vægt, højde og BMI, var sammenlignelige mellem interventions- og kontrolgrupperne. Begge grupper havde en lignende kønsfordeling med 81,2 % mænd og 18,8 % kvinder, og der blev ikke observeret nogen statistisk signifikante forskelle i nogen demografiske karakteristika, hvilket bekræftede homogeniteten mellem grupperne.

I analyserne mellem grupperne (før og efter behandling) afslørede de radiologiske resultater en signifikant stigning i diskushøjden i interventionsgruppen, mens der ikke blev observeret nogen sådan ændring i kontrolgruppen. Begge grupper viste en reduktion i hernieringsafstanden, hvor effekten var cirka dobbelt så udtalt i interventionsgruppen. Højre og venstre Z-gap-afstande steg også signifikant i begge grupper. Sammenligninger mellem grupperne viste dog ingen statistisk signifikante forskelle mellem interventions- og kontrolgrupperne for nogen af de radiologiske parametre.

Klinisk oplevede begge grupper signifikante forbedringer i smerte (VAS), funktionel ydeevne (Back Performance Scale), vinkel på lige benløft og sidde- og rækkefleksibilitet, og ændringerne viste sig generelt ved de tidlige opfølgninger. Effektstørrelserne var konsekvent større i interventionsgruppen, men der blev ikke observeret nogen statistisk signifikante forskelle mellem grupperne i sammenligninger efter behandlingen.

Spørgsmål og tanker

Et spørgsmål er, om forfatterne kontrollerede tilstrækkeligt for hjemmetræningsprogrammet (HEP). Udførte patienterne rent faktisk øvelserne med den foreskrevne intensitet og hyppighed? Der blev nævnt et opfølgende telefonmøde, men resultaterne indeholdt ingen data om overholdelse af hjemmeøvelser. 

Et andet punkt vedrører den fysioterapeut, der udfører interventionen. Da der kun var én terapeut involveret, og der ikke gives oplysninger om, hvorvidt han havde specifikke certificeringer i manuel terapi, kan resultaterne kun fortolkes som: "mobilisering for diskusprolaps regression udført af denne bestemte fysioterapeut var forbundet med nedsat lumbal diskusprolaps." Det begrænser generaliserbarheden af resultaterne.

Med hensyn til udvælgelse af patienter blev der ikke brugt noget formelt klassifikationssystem til at styre behandlingsforløbene. De eneste klassifikationskriterier var radiologiske fund, som er kendt for at korrelere dårligt med patienternes symptomer.

Den pædagogiske del af interventionen kan også diskuteres. I lyset af den seneste litteratur sættes der i stigende grad spørgsmålstegn ved begrebet "sikre bevægelser for rygsøjlen" eller behovet for at stabilisere ryggen i en neutral position. Desuden er mobiliseringsteknikkerne, stabiliseringsøvelserne og det pædagogiske indhold selvmodsigende. De manuelle teknikker fremmer lumbal fleksion (selv om graden af spinal fleksion i figur 4 er tvivlsom), mens stabiliseringsøvelserne fremmer en neutral rygsøjle og afstivning. Denne modstridende tilgang kan fremkalde kinesiofobi hos nogle patienter.

En anden begrænsning er, at der ikke blev foretaget nogen opfølgende MRI efter tre måneder, angiveligt på grund af økonomiske begrænsninger. Sådanne data ville have givet værdifuld indsigt i de langsigtede virkninger af mobilisering for regression af diskusprolaps.

Samlet set fandt undersøgelsen forbedringer i diskusmetrik inden for grupperne, når man sammenlignede før og efter interventionen, men ingen signifikante forskelle mellem grupperne. Der er beviser i litteraturen for, at diskusprolapser kan gå tilbage spontant gennem den naturlige helingsproces. Dette kan til dels forklare de reduktioner i brokafstand, der blev observeret i begge grupper i denne undersøgelse. I betragtning af den lille stikprøvestørrelse og de metodiske begrænsninger, der er beskrevet mere indgående i afsnittet Talk nerdy to me, bør konklusionerne af denne undersøgelse fortolkes med forsigtighed.

Tal nørdet til mig

Præsentationen af tabel 2 og 3 er grundlæggende uklar, hvilket i høj grad hindrer en enkel fortolkning af resultaterne. Et stort problem er tydeligt i tabel 3, hvor numeriske data for det afgørende tidspunkt efter behandlingen (T2) er helt fraværende og kun efterlader p-værdier. Denne udeladelse forhindrer læserne i at vurdere omfanget af de rapporterede ændringer. Desuden er mærkningen i tabellerne tvetydig; for eksempel specificerer en enkelt værdi, der præsenteres i rækken "Disc height", ikke, om den svarer til baseline (T1) eller en anden måling, hvilket skaber usikkerhed om potentiel fejljustering af hele datasættet. Denne mangel på klarhed i den grundlæggende datapræsentation underminerer i høj grad tilliden til de rapporterede resultater.

Ud over problemerne med tabellerne giver den statistiske rapportering anledning til yderligere bekymringer. Den metode, der er brugt til at beregne effektstørrelser, er ikke specificeret, hvilket gør det uklart, om disse værdier afspejler Cohens d, partiel eta-kvadrat eller en anden metrik. Denne udeladelse er særligt bekymrende, fordi nogle af de rapporterede effektstørrelser virker usædvanligt høje, såsom 0,94 for kontrolgruppens "Right Z gap distance" i tabel 2, hvilket kræver en eksplicit begrundelse. Endelig er brugen af "p = 0,000" en statistisk ukorrekt konvention, da en p-værdi aldrig kan være præcis nul; standardpraksis er at rapportere sådanne resultater som "p < 0,001". Disse tilbagevendende problemer forringer samlet set undersøgelsens statistiske troværdighed og begrænser tilliden til dens konklusioner.

Budskaber, der kan tages med hjem

Inden for gruppen blev der observeret forbedringer i interventionsgruppen for:

• Diskushøjde (signifikant stigning)
• Hernieringsafstand (større reduktion end kontrolgruppen)
• Højre og venstre Z-gap-afstande
• Klinisk forbedrede begge grupper sig i:
  • Smerter (VAS)
  • Funktionel ydeevne (Back Performance Scale)
  • Vinkel ved løft af lige ben
  • Fleksibilitet i lænden (sidde-og-række-test)

Effektstørrelserne var konsekvent større i interventionsgruppen, selv om sammenligninger mellem grupperne ikke viste nogen statistisk signifikante forskelle for radiologiske eller kliniske resultater.

Resultaterne af denne undersøgelse er begrænset af betydelige metodologiske problemer. 

• Lille stikprøve (32 deltagere gennemførte undersøgelsen)
• En enkelt fysioterapeut leverer interventionen og vurderer patienterne
• Overholdelse af hjemmetræningsprogrammer måles ikke objektivt
• Kortvarig opfølgning (ingen 3-måneders MRI til vurdering af strukturelle ændringer)
• Problemer med metodisk og statistisk rapportering (tvetydige tabeller, uklare beregninger af effektstørrelser, ukorrekt rapportering af p-værdier)
• Intet formelt klassifikationssystem til at guide individuel behandling

Praktiske budskaber til fysioterapeuter:

Resultaterne af denne undersøgelse skal fortolkes med forsigtighed på grund af bekymringer vedrørende den statistiske rapportering. Ikke desto mindre kan spinal mobilisering sikkert indarbejdes som en del af en omfattende behandlingsplan for patienter med diskogene lændesmerter. Mens de præcise mekanismer i manuel terapi stadig er uklare, er der foreslået nogle biomekaniske effekter af mobilisering til regression af diskusprolaps er blevet foreslået, som fremhævet i denne Physiotutors gennemgang. 

Desuden giver denne artikel et omfattende, evidensbaseret overblik over diskusprolaps i lænden og udforsker de underliggende mekanismer og effektive behandlingsstrategier..

Reference

Er regression i lumbal diskusprolaps mulig ved spinal mobilisering? Et enkeltblindet, randomiseret, kontrolleret klinisk studie. Taşkaya, Burhan et al. International Journal of Osteopathic Medicine, bind 56, 100760