Introduktion

Personer med hypermobile spektrumforstyrrelser, som oplever skuldersmerter, henvises ofte til fysioterapi, men der er endnu ikke fundet nogen bedre behandling. I 2022 dækkede vi et randomiseret kontrolleret forsøg af samme forfatter, hvor den kortsigtede effektivitet af højbelastningsstyrkelse hos patienter med hypermobile skuldre blev undersøgt. Dette RCT fandt statistisk overlegenhed for styrkelse med høj belastning sammenlignet med styrkelse med lav belastning, men forbedringerne forblev under tærsklen for klinisk relevante forbedringer. For visse deltagere gav den høje belastning vigtige forbedringer i skulderfunktionen, selvom patienter og klinikere ofte frygter, at styrketræning med høj belastning fører til opblussen af smerter. Derfor dykkede denne sekundære analyse ned i smertebanerne for at indfange ugentlige smerteudsving efter høj versus lav belastning af hypermobile skuldre. 

Metoder

Dette var en sekundær analyse af data fra et tidligere gennemført randomiseret kontrolleret forsøg (RCT). Dette forsøg blev registreret på ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Dette forsøg sammenlignede et styrkeprogram med lav belastning med et styrkeprogram med høj belastning med fokus på selvrapporteret funktion hos patienter i alderen 18-65 år med hypermobilitetsspektrumforstyrrelse (HSD). Kriterier for HSD inkluderet:

• Generaliseret HSD (G-HSD): Beighton-score ≥ 5/9 for kvinder ≤ 50 år og ≥ 4/9 for kvinder > 50 år og alle mænd.
• Historisk HSD (H-HSD): Beighton-score 1 point under den alders- og kønsspecifikke grænseværdi og positiv selvvurdering af femdelt spørgeskema om hypermobilitet (5PQ) (≥ 2/5 positive svar).

Deltagerne havde også brug for mindst et af følgende symptomer:

• Muskuloskeletale smerter i en eller begge skuldre i ≥ 3 måneder.
• Tilbagevendende atraumatiske ledforvridninger eller instabilitet, defineret som: (a) ≥ 3 forvridninger i samme skulder, (b) ≥ 2 forvridninger i to forskellige led (≥ 1 i skulderen) på forskellige tidspunkter og/eller (c) medicinsk bekræftelse af ustabilitet i ≥ 2 led (≥ 1 i skulderen).

Deltagere blev udelukket, hvis de havde refererede smerter fra halshvirvelsøjlen, reumatiske, bindevævsmæssige eller neurologiske sygdomme, var gravide eller havde født inden for et år eller planlagde at blive gravide, var blevet opereret i skulderen inden for det seneste år eller havde fået en steroidindsprøjtning i den berørte skulder inden for de seneste 3 måneder.

Deltagerne blev tilfældigt fordelt i forholdet 1:1 til enten HEAVY- eller LIGHT-gruppen. Den samme smertetærskel blev fastsat for begge grupper. Deltagerne blev informeret om, at smerter fra 0-2 blev betragtet som sikre, 3-5 var acceptable, og smerter over 5 blev betragtet som højrisiko. Øvelserne og belastningerne blev løbende justeret, så de passede til hver enkelt deltager. Et smerteniveau på 5 ved baseline var sikkert, men ingen forøgelse blev tolereret. I tilfælde af symptomer, der overstiger de foruddefinerede niveauer, kan sættene og antallet af gentagelser sænkes, belastningen eller bevægelsesområdet kan justeres, eller visse provokerende øvelser kan springes over, eller antallet af træningssessioner kan reduceres midlertidigt.

Alle deltagere modtog undervisning i skulderkorrektion og ledbeskyttelse tilpasset Gigtforeningen.

HEAVY-gruppen udførte 5 øvelser to gange om ugen under supervision og en gang om ugen derhjemme med individuelt tilpassede håndvægtsbelastninger på op til 15 kg. Belastningen gik fra 50 % af 10RM (3 sæt med 10 gentagelser) i uge 1 til 70-90 % af 10RM i uge 2-3, til 10RM i uge 4-9 og 8RM (4 sæt med 8 gentagelser) i uge 10-15, afsluttende med 70 % 8RM i uge 16 for at give mulighed for restitution inden den afsluttende testning. Belastningen blev løbende justeret, så den passede til patientens formåen. 

Øvelserne omfattede sideliggende udadrotation (neutral), pronerende horisontal abduktion, pronerende udadrotation (90° skulderabduktion), supineret scapularprotraktion og siddende scaption. Yderligere detaljer om programmet kan ses på billedet nedenfor.

LIGHT-gruppen afspejlede standard dansk fysioterapeutisk behandling og lagde vægt på tre ugentlige selvtræningssessioner i 16 uger. Øvelserne blev introduceret i starten, med superviserede sessioner i uge 5 og 11 for nye øvelser. Programmet indeholdt ni skulderøvelser på tværs af forskellige faser:

• • Fase 1 (uge 1-4): Holdningskorrektion med scapula-indstillinger i 1 sæt med 10 gentagelser.
  • Fase 2 (uge 5-10): Isometrisk skulderabduktion, intern/ekstern rotation (90° albuefleksion) mod en væg og stående skuldervægtbæring mod et bord. Der blev udført to sæt med 10 gentagelser pr. øvelse.
  • Fase 3 (uge 11-13): Ved hjælp af et gult Theraband blev der udført skulderabduktion, intern/ekstern rotation (90° albuefleksion) og firepunkts knæliggende med enkeltarmsløft i 1 sæt med 10 gentagelser. 

• Fase 4 (uge 14-16): Programmet fra fase 3 blev fortsat, men med 2 sæt af 10 gentagelser. 

Resultatmålinger

Baseline demografiske data blev indsamlet, og skulderfunktionen blev vurderet ved hjælp af Western Ontario Shoulder Instability Index. Træningslogbøger blev udfyldt med smerteintensiteten før og efter hver træningssession. Smerteforløb blev vurderet ved hjælp af smertescore før træning ved den sidste session hver uge, rapporteret via en 11-punkts numerisk vurderingsskala (NRS) (0 = ingen smerte, 10 = værst tænkelige smerte). Træningsinduceret smerte blev evalueret som ændringen i smerte før og efter træning ved hjælp af gennemsnittet af de tre sessioner hver uge. 

Resultater

I alt 100 deltagere blev inkluderet i den oprindelige undersøgelse. Logbøger fra 36 deltagere gik tabt i forbindelse med opfølgningen. Derfor leverede 64 deltagere data til denne sekundære analyse. Af dem blev 34 randomiseret til HEAVY-gruppen og 30 til LIGHT-gruppen. Næsten fire ud af fem deltagere var kvinder. Deres gennemsnitsalder var 39 år, og deres gennemsnitlige Beighton-score var 5,8.

Analysen af smerteforløbene viste, at smerterne i begge grupper blev reduceret i løbet af de 16 uger. HEAVY-gruppen oplevede reduktioner på 0,89 på 0-10 NRS-skalaen, fra 1,47 ved baseline til 0,58 efter 16 uger. LIGHT-gruppen opnåede en smertereduktion på 0,33 NRS, fra 1,75 ved baseline til 1,42 efter 16 uger. Dette resulterede i en forskel mellem grupperne på 0,56 NRS, hvilket ikke var statistisk signifikant. 

Analysen af den træningsinducerede smerte afslørede lignende smerter over tid i begge grupper. Begge grupper viste lave niveauer af træningsinduceret smerte med gennemsnit på under 0,5 NRS i løbet af de 16 uger. 

Spørgsmål og tanker

Mens der ikke blev observeret forskelle mellem de to grupper med hensyn til smerteudsving, og smertescoren blev forbedret i begge grupper, viste belastningen af hypermobile skuldre i HEAVY-gruppen en pæn stigning i vægttolerancen i løbet af ugerne. Deltagerne i HEAVY-gruppen nåede et gennemsnitligt peak på 43 % over deres baseline 10RM. Patienter med HSD, som har brug for at forbedre deres styrke, kan have større gavn af den progressive stigning i vægttolerancen i løbet af ugerne. Men der blev ikke givet nogen sådan graf eller detaljer for dem i gruppen med LET belastning af hypermobile skuldre, så vi er nødt til at være forsigtige med dette resultat.

LIGHT-gruppens standardbehandling omfattede primært øvelser med lav belastning uden supervision og med begrænset personlig supervision. Dette resulterede i en signifikant forskel i, hvordan grupperne blev behandlet, bortset fra interventionen. Dette er et centralt problem for resultaternes validitet, som specificeret i Cochranes RCT-tjekliste. Man kan undre sig over, hvor meget supervision der egentlig er nødvendig for programmer med lav belastning i denne population for at sikre overholdelse og korrekt teknik. Kunne mere supervision og interaktion mellem patient og terapeut have forbedret LIGHT-gruppens resultater?

Da undersøgelsen handlede om smerter, blev andre resultatparametre som skulder, mobilitet, stabilitet eller frygt for bevægelse ikke undersøgt, selv om de er relevante for denne population. Det oprindelige forsøg fandt ingen forskelle i skulderens funktion mellem lav og høj belastning af hypermobile skuldre. 

Tal nørdet til mig

Der blev udført to følsomhedsanalyser: en, hvor der blev taget højde for indtagelse af smertestillende medicin før træningssessioner, og en, hvor hver sessions smertedata blev brugt i stedet for ugentlige gennemsnitsværdier. Begge analyser gav lignende resultater som den primære analyse. 

En vigtig begrænsning ved den nuværende undersøgelse er tabet af data fra mere end en tredjedel af den samlede patientgruppe. Da dette er en sekundær analyse, er styrken allerede lavere, da den blev beregnet til specifikt at besvare det primære RCT-spørgsmål. Et betydeligt datatab oveni kan bringe de konklusioner, der drages her, i fare. 

En anden begrænsning, man skal huske på, er de relativt lave smertescorer i denne population ved baseline. Selv om det i første omgang kan virke opmuntrende, udgør lavere smertescorer en udfordring i forhold til at påvise signifikant smerteforbedring. Da den gennemsnitlige score før interventionen var 1,47 og 1,75 ud af 10 NRS for henholdsvis HEAVY- og LIGHT-grupperne, var der kun et begrænset potentiale for, at interventionen kunne reducere smerter. En mulig forklaring på de lave smertescorer, der blev observeret, kan ligge i det faktum, at udvælgelseskriterierne specifikt angav, at deltagerne var kvalificerede til inklusion, hvis de enten havde smerter og/eller mekaniske skuldersymptomer. Det er derfor plausibelt, at nogle patienter ikke oplevede smerter, da de deltog i undersøgelsen, men var mere påvirket af mekaniske symptomer. Der blev heller ikke fastsat nogen minimumssmertetærskel for inklusion. Dette har alt i alt påvirket undersøgelsens kliniske relevans, da målet var at observere smerteudsving i denne kohorte. 

Derfor er generaliserbarheden af resultaterne specifikt reduceret, og mennesker med HSD og høje smertescorer kan blive ladt i stikken. Hos personer med HSD og lav smertescore viste undersøgelsen ingen forskelle mellem tung og let belastning af hypermobile skuldre, hvilket tyder på, at patientpræferencer kan være en vigtig faktor i behandlingen af denne tilstand. Der bør foretages yderligere undersøgelser af, hvordan personer med mere alvorlige basissymptomer vil reagere på tung belastning.

Budskaber, der kan tages med hjem

Denne sekundære analyse af et randomiseret kontrolleret forsøg med lav versus høj belastning af hypermobile skuldre resulterede ikke i forskelle i smerteudsving mellem de to behandlingsmuligheder. Der blev observeret lige store forbedringer i smertescore i løbet af de 16 uger mellem grupperne. Træningsinduceret smerte forblev under 0,5 ud af 10 på NRS-skalaen i dette studie, men smertescoren ved baseline var allerede i den meget lave ende af spektret, hvilket kun giver lidt plads til forbedring. I modsætning til, hvad mange tror eller frygter, resulterede høj belastning, når den blev nøje overvåget, ikke i større træningsinduceret smerte sammenlignet med lav belastning af hypermobile skuldre.

En potentielt truende begrænsning for konklusionerne er mængden af manglende data, især for træningsinduceret smerte, på grund af mistede logbøger. Mens de anvendte statistiske metoder kan håndtere nogle manglende data, kan en betydelig mængde manglende oplysninger reducere undersøgelsens styrke til at opdage ægte forskelle mellem grupperne, hvilket potentielt kan føre til en falsk konklusion om, at interventionerne er ens i deres effekt på træningsinduceret smerte, når der faktisk kan være en forskel.

Reference

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Smertebaner og træningsinduceret smerte i løbet af 16 ugers skuldertræning med høj belastning eller lav belastning hos patienter med hypermobile skuldre: En sekundær analyse af et randomiseret kontrolleret forsøg. Scand J Pain. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.