Introduktion

Dette er anden del af vores todelte serie om meniskrehabilitering. Mens del 1 handlede om postkirurgisk behandling, fokuserer denne artikel på konservativ behandling af meniskskader - en kritisk førstelinjetilgang til patienter med meniskskader. Kirurgi indebærer iboende risici, bruger betydelige sundhedsressourcer og er ikke altid nødvendig, især i betragtning af at strukturelle skader ikke konsekvent korrelerer med smerter.

Konservativ behandling tilbyder en patientcentreret ramme, der prioriterer funktion, psykosociale faktorer og aktiv deltagelse. Denne tilgang er i overensstemmelse med den voksende evidens, der understøtter ikke-operative strategier som en værdifuld mulighed for behandling af meniskoverrivninger.

Denne gennemgang undersøger evidensbaseret forebyggelse, ikke-operativ behandling af akutte/degenerative overrivninger og kriterier for tilbagevenden til sport ved hjælp af 2024 ESSKA- AOSSM-AASPT-konsensus for at optimere konservativ behandling af meniskoverrivninger i praksis.

Metoder

Denne undersøgelse anvendte samme metode som del 1 af konsensus om meniskrehabilitering efter operation. Med udgangspunkt i vores tidligere diskussion af forskningstilgangen skitserer vi kort de vigtigste trin nedenfor.

En styregruppe med 26 medlemmer (50 % fysioterapeuter, 50 % kirurger fra Europa og USA) identificerede nøglespørgsmål, gennemførte litteraturstudier og udarbejdede udkast til konsensusudtalelser. En uafhængig international vurderingsgruppe evaluerede derefter disse udsagn i to omgange ved hjælp af en 9-punkts Likert-skala (0 = uacceptabelt, 9 = stor enighed). Uenigheder blev løst gennem strukturerede diskussioner mellem begge grupper.

Udsagnene blev vurderet efter videnskabelig styrke (A=høj evidens; B=formodning; C=lav evidens; D=ekspertudtalelse) og konsensusniveau:

• Relativ enighed: median score >7 (alle bedømmere ≥5)
• Meget enig: median >7 (ingen scorer <7)

Denne gennemsigtige proces sikrer klinisk relevante anbefalinger for konservativ behandling af meniskoverrivninger, samtidig med at den videnskabelige stringens opretholdes.

Resultater

Forebyggelse af meniskskader

Kan vi forebygge traumatiske meniskoverrivninger?

Neuromuskulære træningsprogrammer som FIFA11+, PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) og Knäkontroll kan hjælpe med at forebygge traumatiske meniskskader, selv om de oprindeligt er designet til forebyggelse af korsbåndsskader og generelle underekstremitetsskader. (GRADE C) Relativ overensstemmelse: Gennemsnit 7,95 ± 1,63, median 8,5 (spændvidde 5-9).

Risikofaktorer

Højrisikoaktiviteter for meniskskader omfatter:

• Sportsgrene, der involverer skæring, drejning og landingsmanøvrer
• Arbejdsopgaver (>10 lbs/4,5 kg løft, knæliggende, dybt siddende på hug)
• Stor mængde klatring

(GRADE A) Relativ enighed: Gennemsnit 8,38 ± 0,85, median 8,5 (spændvidde 5-9).

Rehabilitering af ikke-opererede akutte meniskoverrivninger

Genoptræning vs. kirurgisk behandling af meniskrevner

Konsensus fandt ingen endelige allokeringskriterier for valg mellem konservativ behandling af meniskoverrivninger og kirurgisk indgreb på grund af utilstrækkelig videnskabelig evidens. (GRADE D) Relativ enighed: Gennemsnit 7,85 ± 1,62, median 8 (spændvidde 5-9).

Kirurgiske overvejelser

Større rifter (spandhåndtag, RAMP-læsioner) og yngre patientgrupper kan have større gavn af et kirurgisk indgreb. (GRADE D) Relativ enighed: Gennemsnit 7,85 ± 1,62, median 8 (spændvidde 5-9).

Patientrapporterede resultater

To studier viste tilsvarende selvrapporterede resultater mellem kirurgisk og konservativ behandling for både traumatiske og ikke-traumatiske meniskrevner. (GRADE A) Relativ overensstemmelse: Gennemsnit 7,85 ± 1,62, median 8 (spændvidde 5-9).

Faktorer, der påvirker rehabiliteringens effektivitet

Forfatterne identificerede en mangel på videnskabelig evidens til nøjagtigt at bestemme faktorer, der påvirker rehabiliteringsresultater. (GRADE D) Relativ enighed: Gennemsnit 8,04 ± 1,08, median 8 (spændvidde 6-9).

Flere potentielle faktorer kan dog spille en rolle, herunder justering af underekstremiteterne, BMI, medicinsk komorbiditet, psykosociale og socioøkonomiske faktorer, tobaksforbrug, overholdelse af behandlingen og aktivitetsniveau. Derudover kan tilstedeværelsen af osteoartritis og karakteristika for meniskrevner (type, placering og størrelse) påvirke rehabiliteringsresultaterne. (GRADE D) Relativ overensstemmelse: Gennemsnit 8,04 ± 1,08, median 8 (spændvidde 6-9).

Optimale interventioner til konservativ behandling af meniskoverrivninger

Selv om der ikke findes nogen interventioner specifikt til isoleret meniskrehabilitering, kan principperne for behandling af skader i underekstremiteterne anvendes. Nøgleprioriteterne omfatter løsning af knæeffusion, reduktion af smerter, genoprettelse af quadricepsstyrke og genvinding af ledspecifik motorisk kontrol. (GRADE D) Relativ enighed: Gennemsnit 7,16 ± 1,90, median 8 (spændvidde 5-9).

Supplerende modaliteter

Forfatterne foreslår, at man overvejer NMES, TENS, kryoterapi og øvelser til begrænsning af blodgennemstrømningen, selv om evidensen fortsat er begrænset. (GRADE D) Relativ enighed: Gennemsnit 7,16 ± 1,90, median 8 (spændvidde 5-9).

Rehabiliteringsindstilling

Ved sammenligning af hjemmebaseret og superviseret rehabilitering med skræddersyede hjemmeøvelser er der enighed om at foretrække superviserede programmer på trods af manglende evidens. (GRADE D) Relativ enighed: Gennemsnit 8,26 ± 1,20, median 9 (spændvidde 5-9).

Planlægning af genoptræning

Klinikere bør anvende en kriteriebaseret milepælstilgang (i overensstemmelse med postoperative protokoller), når de udformer rehabiliteringsplaner. (GRADE B) Relativ enighed: Gennemsnit 7,55 ± 1,86, median 8 (spændvidde 5-9).

Genoptræning af ikke-opererede degenerative menisklæsioner

Ikke-operativ behandling vs. Artroskopisk partiel meniskektomi for degenerative læsioner Stærk evidens indikerer sammenlignelige resultater mellem konservativ behandling og operation for degenerative menisklæsioner, hvilket understøtter ikke-operativ behandling som førstevalgsbehandling. (GRADE A) Relativ overensstemmelse: Gennemsnit 7,87 ± 1,61, median 8 (spændvidde 5- 9).

Kirurgisk overvejelse

Hvis symptomerne fortsætter efter 3-6 måneders konservativ behandling, kan et kirurgisk indgreb overvejes på trods af begrænsede prognostiske indikatorer. (GRADE D) Relativ overensstemmelse: Gennemsnit 7,87 ± 1,61, median 8 (spændvidde 5-9).

Faktorer, der påvirker rehabiliteringseffektiviteten ved degenerative meniskoverrivninger

Ligesom ved traumatiske læsioner er der ingen klart identificerbare faktorer, der hindrer bedring ved degenerative meniskskader. Højere BMI, slidgigt og længere symptomvarighed kan dog have en negativ indflydelse på resultaterne. (GRADE D) Stærk overensstemmelse: Gennemsnit 8,23 ± 0,59, median 8 (spændvidde 7-9).

Anbefalede rehabiliteringsmetoder

Evidensunderstøttede interventioner omfatter:

• Manuel terapi og ledmobiliseringsteknikker
• Øvelser i ROM og neuromuskulær kontrol
• Progressiv styrkelse af knæ/hofte
• Neuromuskulær elektrisk stimulation (NMES)

(GRADE B) Relativ enighed: Gennemsnit 7,62 ± 1,12, median 8 (spændvidde 5-9)

Supplerende behandlingsformer

• Træning med begrænsning af blodgennemstrømningen til tidlig styrkelse
• Kombinerede superviserede og hjemmebaserede træningsprogrammer
• Knæbandage til stabilitetsopfattelse og symptombehandling

(GRADE D) Relativ enighed: Gennemsnit 7,62 ± 1,12, median 8 (spændvidde 5-9)

Tilbage til sport efter meniskskade og operation.

Kriterier og tidsrammer for tilbagevenden til sport efter meniskskade

Tilbagevenden til sport (RTS) efter meniskskade bør følge både en tidsbaseret og en kriteriebaseret progression. For detaljerede tidslinjer for heling, se EU-US Meniscus Rehabilitation Consensus document.

Vigtige RTS-kriterier

Ledfunktion:

• Genoprettelse af fuld ROM
• Fravær af effusion

Styrkeberegninger:

• Styrke og aktivering af quadriceps/hamstring

Test af ydeevne:

• Koordinations- og stabiliseringsopgaver
• Hop-test (lemmernes symmetri ≥90%)

Psykologisk parathed:

• Patienttillid og motivation

(GRADE C). Relativ enighed: Gennemsnit 7,68 ± 1,39, median 8 (5-9).

Rehabilitering på banen for atleter

Atleter har brug for skræddersyede rehabiliteringsprogrammer på banen, der omfatter omfattende opgaveanalyse og progressive protokoller for tilbagevenden til sport. (GRADE D) Relativ enighed: Gennemsnit 8,08 ± 1,25, median 9 (spændvidde 5-9).

Faktorer, der påvirker tidsfrister for tilbagevenden til sport

Den tid, der kræves for at vende tilbage til sport, påvirkes af flere faktorer, herunder læsionens type, placering og størrelse samt den kirurgiske teknik, når det er relevant. Derudover kan samtidige skader og specifikke kirurgiske procedurer påvirke RTS-tidslinjerne yderligere. (GRADE D) Relativ enighed: Gennemsnit 8,13 ± 1,21, median 9 (spændvidde 5-9).

Aktivitetsresultater og kontraindikationer for tilbagevenden til sport

Aktivitetsresultater efter meniskskade eller -operation afhænger i høj grad af skadens karakteristika, herunder type, størrelse og placering. Tilbagevenden til sport (RTS) bør kun overvejes, når alle etablerede kliniske milepæle er nået; omvendt anbefales RTS ikke, når disse rehabiliteringsmål ikke er nået. (GRADE D) Relativ enighed: Gennemsnit 7,84 ± 1,60, median 8 (spændvidde 5-9).

Patientrapporterede resultatmål og vurdering.

Hvilke patientrapporterede resultater bør anvendes efter meniskoverrivning eller -operation?

Efter meniskskade eller operation bør klinikere implementere validerede vurderingsværktøjer, herunder: Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) og International Knee Documentation Committee (IKDC ) til knæspecifik funktion; Tegner Activity Scale og Marx Activity Rating Scale til aktivitetsniveauer; og Visual Analog Scale (VAS) til smertemåling. (GRADE B) Overensstemmelse: Gennemsnit 8,39 ± 1,02, median 9 (spændvidde 5-9).

Kliniske vurderingstiltag til overvågning af meniskrehabilitering

Til objektiv evaluering under genoptræning efter skade eller operation bør klinikere inddrage flere vurderingsdomæner. Målinger af bevægelsesområde (ROM) og kvantificering af effusion giver grundlæggende indikatorer for ledstatus, mens håndholdt dynamometri giver praktisk styrkevurdering af knæfleksion/ekstension. Funktionel progression bør evalueres ved hjælp af standardiserede hoppetests, hvor rehabilitering på et avanceret stadie omfatter afstandsmålinger fortolket via beregninger af symmetriindekset for lemmerne. (GRADE D) Relativ overensstemmelse: Gennemsnit 7,78 ± 1,20, median 8 (spændvidde 5-9).

Indikationer for henvisning efter meniskskade

Patienter bør henvises til kirurgisk evaluering ved vedvarende smerter, der ikke reagerer på konservativ behandling, tilbagevendende ledstivhed eller effusion, mekaniske symptomer (låsning/catching), vedvarende ustabilitet eller uventede neurologiske manifestationer. (GRADE C) Derudover kræver manglende opnåelse af foruddefinerede rehabiliteringsmilepæle inden for de forventede tidsrammer specialistkonsultation. (GRADE D) Relativ enighed: Gennemsnit 8,24 ± 1,0, median 9 (spændvidde 6-9).

Spørgsmål og tanker

Denne konsensus fremhæver aktiviteter som knæliggende og hugsiddende som potentielle risici, men vi må sætte disse resultater i kontekst - korrekt belastningsprogression og restitutionsprotokoller mindsker sandsynligvis risici mere end absolut undgåelse. I konservativ behandling af meniskoverrivninger bør vi fokusere på at opbygge modstandsdygtige bevægelsesmønstre i stedet for at fremme kinesiofobi gennem alt for restriktive anbefalinger.

Anvendelsen af GRADE-kriterier (fra evidens af høj kvalitet [A] til ekspertudtalelse [D]) kræver en afklaring. Hvordan bestemmes disse vurderinger kvantitativt? Mens konsensus giver værdifuld vejledning, bør klinikere, der implementerer konservative strategier for behandling af meniskrevner, kritisk evaluere, om anbefalinger af lavere kvalitet (som kryoterapi i dette konsensusstudie) stemmer overens med nye paradigmer som PEACE & LOVE-principperne, der udfordrer traditionelle isningsprotokoller.

Som vi foreslog i del 1 af meniskrehabilitering, er beslutninger om tilbagevenden til sport (RTS) fortsat en klinisk udfordring på grund af begrænset evidens for optimal progression. Selv om håndholdt dynamometri og isokinetisk testning er værdifulde til at kvantificere styrke, kan de ikke indfange sportens dobbelte belastningskrav: eksterne belastninger (de målbare biomekaniske belastninger - skære-, hoppe- og drejekræfter) og interne belastninger (atletens fysiologiske respons, herunder vævstolerance, kardiorespiratorisk belastning og oplevet anstrengelse). For at løse dette problem skal rehabiliteringen udvikle sig fra isolerede styrkemålinger til sportsspecifik testning, der replikerer eksterne belastninger og samtidig nøje overvåger interne belastningsresponser. Kun ved at integrere begge dimensioner - gennem progressive øvelser, der simulerer konkurrencekrav og fysiologisk vurdering i realtid - kan klinikere etablere objektive RTS-milepæle, der er skræddersyet til en atlets helede vævskapacitet, neuromuskulære kontrol og psykologiske parathed.

Tal nørdet til mig

Mens den metodiske tilgang blev beskrevet i vores tidligere publikation, undersøger denne analyse specifikt den evidensgraderingsramme, der anvendes til individuelle konsensusudtalelser.

Konsensusmetoden anvender et stringent evidenshierarki til at tildele GRADE-niveauer (A-D) til hver klinisk erklæring. Grundlaget for dette system er den evidensbaserede medicinpyramide, hvor undersøgelsesdesigns er stratificeret efter deres videnskabelige robusthed. Randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) og metaanalyser indtager toppen som evidensniveau 1 og giver den stærkeste støtte til kliniske anbefalinger gennem deres kontrollerede eksperimentelle design, der fastslår årsagssammenhæng. De danner grundlag for GRADE A-anbefalinger, som f.eks. den veletablerede effekt af konservativ behandling af degenerative meniskrevner.

Når man bevæger sig ned ad pyramiden, udgør store prospektive kohortestudier evidensniveau 2, som giver værdifulde korrelationsdata, der typisk resulterer i GRADE B-anbefalinger. Retrospektive case-kontrol-undersøgelser repræsenterer evidensniveau 3 og 4 og svarer generelt til GRADE C, mens isolerede case-rapporter og ekspertudtalelser udgør evidensniveau 5, der understøtter GRADE D-anbefalinger. Konsensuspanelet evaluerede tre kritiske dimensioner, da de tildelte disse karakterer: den samlede risiko for bias på tværs af tilgængelige studier, konsistensen af resultaterne mellem studierne og evidensens direkte anvendelighed i klinisk praksis.

Denne systematiske tilgang forklarer, hvorfor visse almindelige interventioner får beskedne karakterer - deres kliniske anvendelse kan gå forud for robust evidensstøtte. For eksempel har blodgennemstrømningsbegrænsende træning i øjeblikket en GRADE D-klassificering på grund af begrænsede studier af høj kvalitet, på trods af lovende kliniske observationer. Klassificeringssystemet tjener ikke til at afvise anbefalinger af lavere kvalitet, men til at kontekstualisere deres evidensgrundlag og vejlede om passende klinisk implementering.

Evidensstratificeringssystemet, der er tilpasset Forrest og Millers grundlæggende arbejde og efterfølgende modificeret til ESSKA-konsensusmetoden, illustrerer forfatternes hierarkiske tilgang til klassificering af evidensniveauer.

Budskaber, der kan tages med hjem

1. Forebyggelse

• Et specifikt program som PEP, FIFA11+ og Knäkontroll kan reducere risikoen for skader, selvom det ikke er specifikt for meniskskader.
• Højrisikobevægelser som skæring med stor kraft eller gentagne dybe hug, tunge løft øger risikoen for meniskpatologier.

2. Konservativ og kirurgisk behandling.

• Ingen klare regler for operation vs. genoptræning, men større rifter (f.eks. spandhåndtag) kan kræve operation (grad D).
• Degenerative overrivninger? Kun genoptræning ved første operation, hvis symptomerne varer ved efter 3-6 måneder (grad A).

3. Rehab Essentials

• Tidligt fokus: Reducer smerte/effusion, genopret ROM og quad-styrke, og forbedr derefter motorisk kontrol.
• Værktøjer: NMES, BFR, superviseret + hjemmeøvelser.
• Fremskridt baseret på milepæle og tid.

4. Tilbage til sport (RTS)

• Test styrke, hop, psykologisk parathed før clearing.
• Genoptræning på banen bør være sportsspecifik.

Ved vedvarende smerter og uafklarede symptomer skal du kontakte en kirurg.

Reference

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Den formelle EU-US Meniscus Rehabilitation 2024 Consensus: Et ESSKA-AOSSM-AASPT-initiativ. Del II- Forebyggelse, ikke-operativ behandling og tilbagevenden til sport. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-11