Introduktion

På trods af konsensus om træning for lateral epikondylalgi er der mangel på detaljerede beskrivelser af optimale træningskomponenter, hvilket gør det vanskeligt at anbefale den "bedste" træningsprotokol. Tung, langsom modstandstræning har vist sig at være en behandlingsmulighed for tendinopati. Mens der er en overflod af forsøg, der undersøger effektiviteten af HSR-træning i underekstremiteterne, er det småt med evidensen i overekstremiteterne. To nyere studier udviklede en protokol til undersøgelse af effektiviteten af tung, langsom modstandstræning ved lateral epikondylalgi. I sidste uge dykkede vi ned i det første, et pilotstudie af Divya Mary et al. (2025), som havde flere metodologiske problemer og mangler, der gjorde undersøgelsens konklusioner ugyldige. I del 2, som vi dækker i dag, præsenterer vi et feasibility-studie af Sveinall et al. (2024), som fungerer som et eksempel på, hvordan man udfører forskning. Sveinalls undersøgelse var ivrig efter at undersøge muligheden for at gennemføre et RCT, hvor man sammenlignede tung, langsom modstandstræning ved lateral epikondylalgi med chokbølgeterapi eller kun information og rådgivning.

Metoder

Denne undersøgelse var et gennemførlighedsforsøg, hvilket betyder, at den havde til formål at se, om forskellige interventioner for lateral epikondylalgi (tennisalbue) var praktiske at levere og modtage, snarere end endeligt at bevise, hvilken der er mest effektiv. Det er et vigtigt første skridt, før der kan gennemføres et egentligt RCT.

Voksne deltagere blev inkluderet i tilfælde af, at en klinisk diagnose af lateral epikondylalgi blev bekræftet af 2 ud af 5 positive provokationstests:

• Smerter ved palpering
• Cozens test
• Smerter under kraftgreb
• Maudsleys test
• Mills test

Ved baseline blev der indsamlet vigtige demografiske oplysninger sammen med oplysninger om smertekarakteristika og smertestillende medicin samt tidligere behandlinger.

Deltagerne blev tilfældigt fordelt til en af de tre grupper, men alle grupper fik den samme skriftlige og mundtlige information om ætiologien bag lateral epikondylalgi, patogenese, behandlingsmuligheder og prognosen for lateral epikondylalgi. Desuden blev deltagerne informeret om, at det er sikkert at bruge albuen på trods af smerter, da smerter ikke altid er et signal om skade. De blev opfordret til at bruge deres arm som en måde at genvinde og opretholde funktion på, men belastningsstyring blev anbefalet for at guide gradvise funktionelle stigninger inden for tolerabel smerte.

Tre forskellige behandlingsformer blev sammenlignet:

• Tung langsom modstandstræning

Øvelseskomponenterne blev diskuteret individuelt og ansigt til ansigt af en postgraduat fysioterapeut. Der blev foreskrevet et 12-ugers hjemmetræningsprogram med et træningskrav på 3 gange om ugen, i alt 36 sessioner. Der blev kun gennemført to øvelser: håndledsekstension med excentrisk kontrol og håndledspronation og -supination. De blev også undervist i, hvordan man strækker håndledsekstensorerne, og instrueret i at udføre dette stræk tre gange dagligt i tre sæt af 30 sekunder.

Superviserede aftaler blev stillet til rådighed i henhold til deltagerens behov, hvilket gav mulighed for supervision op til en gang om ugen, digitalt eller personligt. De udfyldte en træningsdagbog og blev instrueret i, hvordan de skulle håndtere smerteopblussen (se punkt 12 i tabellen nedenfor).

• Radial ekstrakorporal chokbølgeterapi

Patienter, der blev randomiseret til denne gruppe, blev informeret om chokbølgebehandlingen og modtog 3 sessioner med ca. 1 uges mellemrum. De fik 2000 impulser ved 10 Hz med en lavenergi-behandling mellem 1,5 og 3 BAR i området med maksimal smerte over den laterale epikondyl. Der blev ikke givet nogen restriktioner efter behandlingen.

• Information og rådgivning

I en enkelt individuel face-to-face-session med en postgraduat fysioterapeut blev der givet information og rådgivning i henhold til protokollen. Denne session varede op til 45 minutter og indeholdt de samme råd og oplysninger, som blev givet til de andre deltagere. I denne session blev deltagerne bedt om at specificere deres primære udfordringer og sætte deres egne restitutionsmål. Dernæst blev pacing og load management diskuteret.

Fysioterapeuten spurgte også ind til deres smerteopfattelse og smertemestringsstrategier. Desuden blev de informeret om deres albues robusthed på trods af deres albuesmerter. Det naturlige forløb og den gode prognose blev understreget, men de fik at vide, at det tog tid. De fik ikke restriktioner, men blev i stedet opfordret til at bruge deres albuer så normalt som muligt, uanset smerter.

Resultater

Det primære resultatmål var gennemførligheden af forsøget, så forfatterne definerede kriterier for succes på forhånd. For at vurdere gennemførligheden blev følgende resultater evalueret:

• Rekruttering: Processen for, hvor mange deltagere der kunne rekrutteres, og rekrutteringsgraden blev inspiceret.
• Overholdelse afaftaler: målte, hvor mange sessioner der blev gennemført Overholdelse af interventioner: målte antallet af gennemførte træningssessioner
• Acceptabilitet: scoret på en 19-punkts Likert-skala fra -9 (jeg accepterer ikke min behandling) til +9 (jeg accepterer min behandling fuldt ud)
• Omfattende: scoret på en 19-punkts Likert-skala fra -9 (jeg forstår ikke min behandling) til +9 (jeg forstår min behandling fuldstændigt)
• Fastholdelsesprocent: Fuldstændigheden af data efter 3 og 6 måneder blev evalueret.

Baseret på disse resultater blev der brugt en stoplys-tilgang:

1. Green-Go: Fortsæt med RCT'en
2. Amber-Amend: Fortsæt med ændringer
3. Rødt stop: Fortsæt ikke, medmindre ændringer er mulige

Følgende sekundære resultatmål blev defineret:

• Patientvurderet evaluering af tennisalbue (PRTEE): med højere score som udtryk for mere handicap
• Quick-Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH): fra 0-100 med højere score som udtryk for mere handicap
• 5-Level EuroQol-5D (EQ-5D-5L): fra 0 (værst tænkelige sundhedstilstand) til 100 (bedst tænkelige sundhedstilstand)
• Numerisk skala for nuværende smerter: fra 0 (ingen smerter) til 10 (værst tænkelige smerter)
• Global vurdering af forandring (GROC): fra -6 (maksimal forværring) til +6 (helt rask)
• Smertefri grebsstyrke, udtrykt i kilogram

Resultater

Der blev inkluderet 60 deltagere i undersøgelsen, hvoraf de fleste var kvinder (68 %). Stikprøven havde en gennemsnitsalder på 47,8 år (SD: 9,3 år). Halvfems procent havde en gennemsnitlig symptomvarighed på mere end 3 måneder. Omkring to tredjedele af deltagerne havde fået øvelser for deres laterale epikondylalgi før. Der var 20 deltagere i hver gruppe.

• Rekruttering:
  • 78% af de screenede patienter var kvalificerede til randomisering (kriteriet var >75%)
  • 92% af de kvalificerede patienter var villige til at blive randomiseret (kriteriet var >90%) 
  • Rekrutteringsraten var 3,37 deltagere pr. måned, hvilket var lidt under den a priori succesgrænse på 3,75 deltagere pr. måned. 
• Overholdelse af aftaler:
  • Heavy Slow Resistance Training Group: 90 % overholdelse af planlagte opfølgningsaftaler (38 ud af 42 aftaler gennemført, vellykket).
  • Gruppe med chokbølgeterapi: 100 % overholdelse af de tre chokbølgeterapisessioner (60 ud af 60 sessioner gennemført; 3 sessioner for hver 20 deltagere).
• Overholdelse af interventioner:
  • Gruppen med tung, langsom modstandstræning: Kun 32 % (6 ud af 19 deltagere) overholdt kravene ved at udføre mindst 30 ud af 36 anbefalede træningssessioner inden for 12 uger. Dette var under succeskriterierne for overholdelse. Hovedårsagen til manglende overholdelse blev rapporteret som smerteforværring.
• Accept og forståelighed:
  • Alle interventioner blev vurderet af deltagerne som over kriterierne for succes for både acceptabilitet og forståelighed ved baseline og 3-måneders opfølgning. Det betyder, at deltagerne generelt fandt deres tildelte behandling acceptabel og let at forstå.
• Fastholdelsesprocent:
  • Efter 3 måneder: 97 % fastholdelse (58 ud af 60 deltagere), hvilket var vellykket (kriterium >75 %).
  • Efter 6 måneder: 68 % fastholdelse (41 ud af 60 deltagere), hvilket var under kriterierne for succes (kriterium >75 %).
• Dataenes fuldstændighed:
  • Ved baseline og efter 3 måneder: Fuldstændigheden af data for alle primære og sekundære resultatmål var 98-100 %, hvilket var vellykket (>75%).
  • Efter 6 måneder: Fuldstændigheden af data forblev 100 % for de tilbageholdte deltagere. Men i betragtning af den lavere fastholdelsesprocent efter 6 måneder ville den samlede fuldstændighed af data i forhold til den oprindelige stikprøvestørrelse naturligvis blive påvirket.

I gruppen gruppen med tung, langsom modstandstræningrapporterede fem deltagere smerteforværring efter øvelserne som en negativ hændelse. Otte deltagere angav, at forværring af smerter var årsagen til manglende efterlevelse. Tre deltagere fra denne gruppe søgte behandlingsalternativer i løbet af den 3-måneders opfølgningsperiode, efterfulgt af yderligere tre efter 6 måneder. 

I shockwave-gruppen rapporterede en deltager, at han søgte andre behandlinger i løbet af 3-månedersopfølgningen, men ingen gjorde det i løbet af 6-månedersopfølgningen. 

Ti deltagere fra informations- og rådgivningsgruppen ønskede en crossover-behandling efter 3 måneders opfølgning. Seks af dem valgte chokbølgeterapi, og fire af dem foretrak tung, langsom modstandstræning. En deltager søgte behandlingsalternativer efter 3 måneder, og to gjorde det efter 6 måneder. 

Sekundære ændringer inden for grupperne viste, at alle grupper forbedrede sig i de patientrapporterede resultatmål og i den smertefri grebsstyrke i løbet af 3 og 6 måneder. Alle grupper overgik den minimale påviselige ændring for PRTEE (MDC: 8,9) og Quick-DASH (MDC: 11.2). To tredjedele af deltagerne rapporterede, at de havde fået det bedre, mens 10 % angav en forværring af deres tilstand.

Spørgsmål og tanker

Grupperne blev informeret om de mulige behandlingsmuligheder inden randomiseringen. Patienternes forventninger blev dog ikke evalueret. Da størstedelen af deltagerne havde prøvet at træne før, er det realistisk at antage, at deres forventninger til træning var i den lave ende, da de ikke havde opnået symptomlindring før. Da der ikke blev taget højde for dette, er det en potentiel konfunderende faktor, som bør tages i betragtning i det fulde RCT. 

Der blev brugt en enkel træningsmetode, ingen smarte øvelser eller udstyr, men bare det grundlæggende: progressiv belastning og konsekvens. Men forsøget afslørede, at det for mange var svært at holde sig til planen, da overholdelsen var lav. 

• Overholdelse i denne undersøgelse henviste specifikt til overholdelse af aftaler. Patienterne kunne vælge personlige aftaler, når det blev anset for nødvendigt. Overholdelse i denne undersøgelse målte, om deltagerne faktisk mødte op til planlagte personlige sessioner og opfølgningsaftaler.
  • For shockwave-gruppenblev tilslutningen målt ud fra, om deltagerne deltog i de tre sessioner med chokbølgeterapi. De havde 100 % tilslutning her.
  • For den gruppen med tung, langsom modstandstræningblev tilslutningen målt ved, om deltagerne mødte op til de planlagte opfølgningsaftaler. De havde 90 % tilslutning til disse.
  • Overholdelse handlede i bund og grund om at møde op til de planlagte interaktioner med forskerne eller terapeuterne.
• Overholdelsepå den anden side henviste til interventionens overholdelsespecifikt for det hjemmebaserede program med tung, langsom udholdenhedstræning. Det blev målt, om deltagerne gennemførte det anbefalede antal træningspas derhjemme i løbet af 12-ugers-perioden.
  • Protokollen anbefalede 36 sessioner (3 gange om ugen i 12 uger). Undersøgelsen satte et kriterium for compliance som udførelse af mindst 30 ud af disse 36 sessioner.
  • Resultatet var, at kun 32 % af HSR-gruppen opfyldte dette kriterium, dvs. 6 ud af 19 deltagere.
  • Overholdelse handlede om at udføre den foreskrevne aktivitet som instrueret, især i forbindelse med det selvadministrerede hjemmetræningsprogram.

Så, opsummeret:

• Overholdelse = at møde op til aftaler/sessioner.
• Compliance = Udfører hjemmeøvelserne som anbefalet.

Et patientpanel blev inddraget for at give anbefalinger til at forbedre forståeligheden af undersøgelsens information og materialer. Dette er med til at sikre, at undersøgelsens design og materialer var patientcentrerede og pragmatiske. Det betragtes som en styrke ved undersøgelsen, da det øger sandsynligheden for, at forskningen behandler spørgsmål, der er vigtige for patienterne, og udføres på en måde, der er acceptabel og forståelig for dem.

Forfatterne brugte en stoplys-tilgang, som er afgørende for at reducere forskningsspild. Denne tilgang hjælper forskere med at afgøre, om de er klar til og skal foretage de nødvendige justeringer af et større forsøg, hvilket i bund og grund er målet med et feasibility-forsøg.

Tal nørdet til mig

Da jeg ønskede at sammenligne dette feasibility-studie med pilotstudiet fra Divya Mary et al. (2025), som vi gennemgik i sidste uge, kan vi konstatere følgende:

1. Forsøgsdesign og rapportering:

• Sveinall et al:
  • Angiver klart, at det er et randomiseret kontrolleret feasibility-forsøg med et parallelt design. Rapporterer i henhold til 26-punkts tjeklisten fra CONSORT 2010 statement: udvidelse til randomiserede pilot- og feasibility-forsøg. Dette er fremragende og stemmer perfekt overens med bedste praksis for rapportering af sådanne undersøgelser. Definerer klart sine a priori succeskriterier for gennemførlighedsresultater.
• Divya Mary et al:
  • På trods af at den hævder at være et RCT (evidensniveau 1), beskriver den sig selv som et "pilotstudie" i titlen og abstraktet, hvilket typisk går forud for et fuldt RCT og ofte har forskellige metodologiske forventninger (f.eks. er beregninger af stikprøvestørrelse for gennemførlighed, ikke effektivitet). Rapporteringen er vag, især hvad angår randomisering og blinding. Den mangler en klar erklæring om overholdelse af rapporteringsretningslinjer (som CONSORT), hvilket gør det sværere at vurdere dens kvalitet grundigt.

2. Randomisering og blinding:

• Sveinall et al:
  • Detaljer om en computergenereret randomiseringssekvens med blokke af varierende størrelse, som er ukendte for den behandlende fysioterapeut. Dette er en robust metode.
  • Det fremgår eksplicit, at på grund af interventionernes karakter (træning vs. chokbølger vs. rådgivning), hverken fysioterapeuten eller deltagerne kunne blindes. Dette er en iboende begrænsning for pragmatiske forsøg, der involverer forskellige interventioner, men det anerkendes åbent. Gennemførligheden af assessor blinding blev ikke evalueret, hvilket er en mindre begrænsning for sekundære resultater.
• Divya Mary et al:
  • Der står "Deltagerne ... blev tilfældigt tildelt enten HSR-gruppen eller CE-gruppen.", men mangler afgørende detaljer om randomiseringsprocessen (f.eks. metode til generering, skjult allokering). Uden dette kan ægte randomisering og forebyggelse af selektionsbias ikke bekræftes. Der er ingen omtale af blinding af deltagere, terapeuter eller resultatbedømmere, hvilket er en stor metodologisk mangel for et effektivitetsforsøg, der potentielt kan introducere performance- og detektionsbias.

3. Deltagere og rekruttering:

• Sveinall et al:
  • Detaljerede inklusions- og eksklusionskriterierinklusive kliniske provokationstests. Pragmatiske eksklusionskriterier, der afspejler patienter i den virkelige verden. Rapporterer succesrater for berettigelse og villighed til at blive randomiseret.
  • Rekrutteringsrate lidt under det a priori mål.
• Divya Mary et al:
  • Indeholder inklusions- og eksklusionskriterier.
  • Den lille stikprøvestørrelse (N=24 i alt, 12 pr. gruppe) nævnes som "mere end tilstrækkelig" baseret på styrkeberegning for en 40 % forskel i effekt, hvilket er urealistisk stor for en pilotundersøgelse og meget modtageligt for tilfældige resultater. Deres demografi (45-65 år, ensidig LE, symptomer >12 måneder) er ret specifik, hvilket potentielt begrænser generaliserbarheden.

4. Interventioner:

• Sveinall et al:
  • Protokollen for tung, langsom modstandstræning er rapporteret ved hjælp af Consensus on Exercise Reporting Template (CERT)hvilket giver fremragende detaljer til replikation (f.eks. belastningsprogression, sæt/reps, tempo, smertevejledning). Chokbølgeprotokollen er også detaljeret. Alle grupper fik den samme fælles generelle information.
  • Den "frivillige supervision" for gruppen med tung, langsom udholdenhedstræning og varieret deltagelse kan medføre uoverensstemmelser.
• Divya Mary et al:
  • Beskrivelserne er mindre detaljerede end CERThvilket gør en nøjagtig gentagelse vanskelig. For eksempel nævner den tunge, langsomme styrketræning i dette studie "højere intensiteter ... 70-80 % af 1RM", men derefter "indledes med ... 15RM", hvilket er selvmodsigende, hvis 1RM er et enkelt max-løft. Den konventionelle træningsgruppe omfatter en bred vifte af øvelser (rotationer med/uden vægt, løft, bøjninger, stræk, pres, twist), hvilket gør det svært at fastslå, hvad der bidrager til eventuelle observerede effekter, selv om effektiviteten ikke kan fastslås på grund af undersøgelsens karakter og dens mangler.

5. Resultatmålinger og dataindsamling:

• Sveinall et al:
  • Klart definerede a priori gennemførlighedskriterier for succes. Bruger validerede resultatmål (PRTEE, Quick-DASH, EQ-5D-5L, smertefri grebsstyrke). Høj datakomplethed efter 3 måneder.
  • Fastholdelsesgrad efter 6 måneder under succeskriterierne. Ingen sundhedsøkonomiske spørgeskemaer, som kunne øge indtrykket af datafuldstændighed.
• Divya Mary et al:
  • Bruger validerede resultatmål (PRTEE, PSFS, grebsstyrke), men er i høj grad afhængig af selvrapporterede målinger med mindre fokus på objektiv eller blindet vurdering. Det primære resultat ser ud til at være en statistisk forskel snarere end gennemførlighedsmålinger for et pilotstudie. "Undersøgelsen fokuserede på kortsigtede forbedringer ... og undgik langsigtet opfølgning på grund af deltagerbyrde og ressourcebegrænsninger", hvilket er acceptabelt for en pilotundersøgelse, men begrænser den kliniske indsigt i vedvarende fordele.

Del 2: Krav til gennemførlighedsforsøg og erfaringer

• Sveinall et al:
  • Fokus på gennemførlighed: Denne undersøgelse er et skoleeksempel på et velgennemført feasibility-forsøg. Det sætter eksplicit a priori succeskriterier for rekruttering, overholdelse, accept, fastholdelse og fuldstændighed af data.
  • Vigtige gennemførlighedsresultater:
    • Succesfuld: Kvalificering, villighed til randomisering, overholdelse af aftaler (især shockwave), acceptabilitet/forståelighed af alle interventioner, fastholdelse/fuldstændige data efter 3 måneder.
    • Udfordrende: Rekrutteringsrate lidt under målet. Afgørende: Lav tilslutning til tung, langsom modstandstræning ved lateral epikondylalgi (32 %) på grund af forværring af smerterne. Fastholdelse efter 6 måneder faldt også.
  • Lektioner lært: Tung, langsom modstandstræning kræver betydelige tilpasninger (f.eks. mere overvågning, omhyggelig smertebehandling, langsommere progression), før et fuldt effektivt RCT kan overvejes. Shockwave og rådgivning kan undersøges nærmere, men shockwave har brug for en sham-kontrol. 6-måneders opfølgningsmetoden (ved hjælp af e-mails) kan have brug for en gennemgang.
• Divya Mary et al:
  • Fokus på gennemførlighed: Selvom det kaldes en "pilotundersøgelse", handler dens eksplicitte konklusion om effektivitet ("tung, langsom modstandstræning viser overlegen effektivitet i forhold til konventionelle øvelser"). Dette er et grundlæggende uoverensstemmelse med formålet med et pilot-/gennemførlighedsstudie, som er at vurdere studieprocesser, ikke behandlingseffektivitet.
  • Vigtige gennemførlighedsaspekter (implicit udledt):
    • Rekruttering af 24 deltagere blev tilsyneladende opnået.
    • Compliance/adherence er ikke rapporteret som primære resultater, men det faktum, at en 12-ugers intervention blev gennemført for 24 deltagere tyder på, at det var muligt, om end uden specifikke målinger.
  • Vi har lært af det: Denne undersøgelse fremhæver på trods af sine resultater faldgruben ved for tidlige effektivitetskrav fra pilotdata. Dens primære værdi er måske som et lille, tidligt signal, men ikke som et definitivt bevis på, at tung, langsom modstandstræning er overlegen.

Resumé

• Sveinall et al:
  • Klart undersøgelsesdesign, eksplicitte gennemførlighedsmål med a priori succeskriterier, robust randomiseringsproces, detaljeret interventionsrapportering (CERT) og inddragelse af patienter og offentligheden i undersøgelsesdesignet. Gennemsigtigheden i rapporteringsbegrænsninger (f.eks. manglende blinding, lav overholdelse af HSR) er en stor styrke.
  • Giver værdifuld information til udformning af et fremtidigt endeligt forsøg.
  • Den lave compliance med tung, langsom udholdenhedstræning er et vigtigt resultat, der skal tages op.
  • Reduceret fastholdelse efter 6 måneder (fremhæver udfordringer med længere opfølgninger).
  • Manglende sham shockwave-gruppe (begrænser konklusionerne om shockwaves effektivitet, men dette var et feasibility-forsøg, så det er acceptabelt i denne sammenhæng).
• Divya Mary et al:
  • Forsøger at undersøge tung, langsom modstandstræning ved lateral epikondylalgi, hvor evidensen er sparsom. Bruger relevante resultatmål (PRTEE, grebsstyrke), men den blotte ambition om at hævde "overlegen effektivitet" ud fra et så lille pilotprojekt kan ikke godkendes.
  • Væsentlige metodiske mangler: Uklar randomisering og manglende skjult allokering, ingen blinding af deltagere, terapeuter eller bedømmere.
  • Uhensigtsmæssig beregning af stikprøvestørrelse og krav om effektivitet for en pilotundersøgelse.
  • Mindre detaljeret rapportering af interventioner, hvilket gør det vanskeligt at kopiere dem.

Budskaber, der kan tages med hjem

Undersøgelsen viste en høj grad af overholdelse af personlige træningsaftaler og shockwavesessioner, hvilket indikerer, at deltagerne var villige og i stand til at deltage i personlige interaktioner. Overholdelsen af hjemmeprogrammet var dog lav, hvilket tyder på, at selv om deltagerne måske har accepteret ideen om tung, langsom modstandstræning ved lateral epikondylalgi (høj acceptabilitet), viste det sig at være en udfordring at udføre øvelserne konsekvent derhjemme, hovedsageligt på grund af forværring af smerterne. Shockwave kan være et godt alternativ, men i betragtning af undersøgelsens gennemførlighed bør den først evalueres grundigt ved hjælp af en sham-kontrolleret RCT. 

Flere af de problemer, der blev fundet i denne undersøgelse, kan tages i betragtning, når man vil implementere styrketræning hos patienter med lateral epikondylalgi:

• Da tilslutningen til modstandstræning var vellykket, bør du måske overveje personlige aftaler i stedet for kun at ordinere hjemmeøvelser, eller i det mindste ordinere hjemmeøvelser med en obligatorisk opfølgningsaftale hver uge.
• Overvåg smerter, og bliv ved med at uddanne din patient om stædigheden ved lateral epikondylalgi. Men understreg, at smerte ikke er lig med skade, og gentag! Især fordi smerte var den vigtigste faktor for, at folk var mindre medgørlige.
• Lad være med at overkomplicere rehabiliteringen; fokuser hellere på at korrigere smerteadfærd og -kognitioner, især når de er utilpassede.
• Spild ikke ordinerede sessioner, vel vidende at det naturlige forløb af lateral epikondylalgi kræver tid

Reference

Sveinall H, Brox JI, Engebretsen KB, Hoksrud AF, Røe C, Johnsen MB. Tung langsom modstandstræning, radial ekstrakorporal chokbølgeterapi eller rådgivning til patienter med tennisalbue i den norske sekundærpleje: et randomiseret kontrolleret gennemførlighedsforsøg. BMJ Open. 2024 Dec 20;14(12):e085916. doi: 10.1136/bmjopen-2024-085916. PMID: 39806585; PMCID: PMC11667321. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39806585/