Introduktion

Fysisk kondition - især muskelstyrke og kardiorespiratorisk kondition (CRF) - spiller en afgørende rolle for kræftoverlevelse. Nye beviser tyder på, at disse faktorer kan have en betydelig indflydelse på dødelighedsrisikoen hos patienter, der allerede er diagnosticeret med kræft, men den meste forskning har fokuseret på raske befolkninger før kræftudvikling. Enkle, klinisk gennemførlige vurderinger som håndgrebsstyrke (HGS) og 6-minutters gangtest (6MWT) viser stærk prognostisk værdi, mens avancerede målinger som kardiopulmonal træningstest (CPET) giver dybere indsigt. Nylige undersøgelser viser, at højere muskelstyrke kan reducere dødeligheden af alle årsager med op til 39 % (Ezzatvar, 2021), og overlegen CRF kan sænke risikoen med 48 % (Ezzatvar, 2021), men der er stadig huller - især med hensyn til kræftspecifik dødelighed, tumortyper og sygdomsstadier.

Denne systematiske gennemgang og metaanalyse har til formål at afklare disse sammenhænge og hjælpe fysioterapeuter med at optimere træningsinterventioner for kræftpatienter på forskellige stadier af forløbet ved at klarlægge forholdet mellem fysisk form og kræftoverlevelse.

Metoder

Kriterier for støtteberettigelse

Undersøgelserne blev udvalgt på baggrund af deres undersøgelse af fysisk form og kræftoverlevelse hos voksne patienter. Forskerne udførte en systematisk søgning på tværs af større sundhedsvidenskabelige databaser for at identificere prospektive observationelle kohortestudier, der undersøgte forholdet mellem muskelstyrke, kardiorespiratorisk fitness (CRF) og dødelighed hos voksne kræftpatienter (≥18 år). Kun studier, der rapporterede dødelighed af alle årsager eller kræftspecifik dødelighed, blev inkluderet, mens de, der præsenterede odds ratios (OR), ikke-engelske publikationer eller utilstrækkelige data, blev ekskluderet.

Fysisk form blev vurderet ved hjælp af to analytiske tilgange:

1. Cut-off-metode (f.eks. sammenligning af grupper med høj vs. lav muskelstyrke/CRF).
2. Enhedsforøgelsesmetode (f.eks. evaluering af dødelighedsrisiko pr. 1-MET stigning i CRF).

Undersøgelsen havde til formål at fastslå, hvordan basale fitnessniveauer og trinvise forbedringer påvirker overlevelsesresultaterne hos kræftpatienter.

Dataudtræk og vurdering af studiekvalitet

Uafhængige bedømmere udførte dataudtrækningen. Teamet indsamlede systematisk: undersøgelseskarakteristika (stikprøvestørrelse, design, opfølgningsvarighed); deltagernes demografi (alder, BMI); kliniske parametre (kræfttype, stadium, behandlingsregime); og fitnessmål (muskelstyrke og/eller CRF-vurderingsmetoder med cut-off-værdier). For resultater blev Hazard Ratios (HRs) med 95 % konfidensintervaller eller standardfejl uddraget for både dødelighed af alle årsager og kræftspecifik dødelighed fra tilgængelige univariable og multivariable analyser. Kvaliteten af undersøgelserne blev derefter vurderet ved hjælp af Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale for kohortestudier. Tre domæner vurderes med denne skala: Udvælgelse af kohortegruppen, kohorternes sammenlignelighed og konstatering af det relevante resultat.

Statistisk analyse

Dette studie brugte metaanalyse til at undersøge, hvordan muskelstyrke og kardiorespiratorisk fitness (CRF) påvirker dødelighed af alle årsager og kræftspecifik dødelighed. Forskerne samlede hazard ratios (HRs) fra tidligere studier ved hjælp af en random-effects model. De sammenlignede grupper med høj og lav styrke/CRF baseret på foruddefinerede grænseværdier og analyserede ændringer pr. stigningsenhed (f.eks. pr. forbedring på 1 kg eller 1 MET). Statistisk signifikans blev sat til *p* ≤ 0,05, og heterogenitet blev vurderet ved hjælp af I² og Cochran's Q-test. Der blev udført analyser af følsomhed og publikationsbias. Undergrupperne omfattede kræftstadie og -type.

Resultater

Deltagere og interventioners karakteristika

Den systematiske gennemgangsproces identificerede 2702 studier, der undersøgte fysisk form og kræftoverlevelse, hvoraf 42 i sidste ende opfyldte inklusionskriterierne for metaanalyse. Disse undersøgelser omfattede tilsammen 46.694 voksne kræftpatienter med en medianalder på 64 år og et median-BMI på 24,8 kg/m². De inkluderede studier repræsenterede forskellige kræfttyper, herunder lunge- (9 studier), mave- (2), bugspytkirtel- (1), bryst- (1), gliom- (1) og tyktarms-/blærekræft (1 hver), og 26 studier undersøgte flere kræfttyper.

Målinger af muskelstyrke

Alle undersøgelser vurderede muskelstyrken ved hjælp af håndgrebsstyrkedynamometri (HGS). Nitten studier anvendte grænseværdier til at kategorisere patienter i grupper med høj eller lav styrke, med tærskler fra <13 kg til <25,1 kg for kvinder og <19,87 kg til <40,2 kg for mænd. Nogle studier brugte alternative klassifikationsmetoder, herunder skrøbelighedsindeks eller aldersjusterede percentiler. Studier, der analyserede styrke som en kontinuerlig variabel (ændringer pr. stigning), undersøgte dødelighedsrisikoen pr. stigning på 1 kg.

CRF-målinger

Den kardiorespiratoriske kondition blev vurderet ved hjælp af kardiopulmonal træningstest (CPET) (14 studier) og 6-minutters gangtest (4 studier). Lav CRF blev defineret ved hjælp af flere kriterier, herunder VO₂peak <13-16 ml/kg/min, minutventilation (VE) i forhold til kuldioxidproduktion (VCO₂) VE/VCO₂ ≥31 eller 6MWT-distance <358,5 m til <400 m. Syv studier undersøgte CRF som en kontinuerlig variabel pr. stigning i VO₂peak, MET eller gangdistance.

Muskelstyrke: dødelighed af alle årsager.

Afskårne værdier

I en multivariabel analyse af 22 studier var høj muskelstyrke forbundet med en 31 % lavere dødelighedsrisiko. Heterogeniteten var moderat (I2 = 67%). Den beskyttende sammenhæng var mere udtalt ved fremskreden kræft (23-46% risikoreduktion) sammenlignet med sygdom i tidlige stadier (ikke-signifikant). Univariable modeller viste lignende, men stærkere effekter med en 50 % lavere dødelighedsrisiko for studier, der inkluderede mere end 75 % af deltagerne med fremskreden kræft. Den konsekvente reduktion af dødeligheden viser den prognostiske værdi af sammenhængen mellem fysisk form og kræftoverlevelse, med særligt robuste sammenhænge i fremskredne stadier af sygdommen. Patienter med fordøjelseskræft, som havde høj muskelstyrke, oplevede en 41% lavere risiko for dødelighed sammenlignet med dem med lavere styrkeniveauer. På samme måde var højere muskelstyrke blandt patienter med lungekræft forbundet med en reduktion på 19 % i dødeligheden af alle årsager. Når man undersøgte univariable analyser for disse kræfttyper, var reduktionen i dødelighedsrisiko 38% for fordøjelseskræft og 26% for lungekræft. Især var heterogeniteten på tværs af studierne for disse kræfttyper lig nul (I² = 0 %), hvilket indikerer ensartede resultater.

Inkrementelle værdier

Hver stigning i styrke på 1 kg var forbundet med en reduktion af dødeligheden på 11 % i multivariable modeller på trods af betydelig heterogenitet (I2 = 94 %). Lignende resultater blev fundet i en univariabel analyse (6% reduktion). Fordelene var mest tydelige ved moderat fremskreden kræft (20 % reduktion pr. enhed). Et utilstrækkeligt antal studier undersøgte ændringer i dødelighed pr. stigningsenhed, når de blev stratificeret efter kræfttype.

 Kardiorespiratorisk kondition: dødelighed af alle årsager.

Afskårne analyser

Højt CRF viste en 46% lavere dødelighedsrisiko i multivariabel analyse sammenlignet med dem med lavere CRF-niveauer. Heterogeniteten var dog betydelig I2=90%. Univariable modeller viste svækkede, men signifikante effekter (36% reduktion). Multivariable analyser viste, at lungekræftpatienter havde særligt store fordele (31% reduktion). Univariable analyser viste en lignende, men lidt stærkere effekt med en reduktion i dødelighedsrisikoen på 35 %. For fordøjelses- og hæmatologiske kræftformer var der kun univariable modeller til rådighed, og de rapporterede ikke en signifikant sammenhæng mellem kardiorespiratorisk kondition og dødelighed. Ved kræft i de tidlige stadier viste høj CRF en ikke-signifikant reduktion af dødeligheden i justerede modeller med moderat heterogenitet, hvilket tyder på befolkningsafhængige effekter.

Inkrementelle værdier

Forøgelser af CRF pr. enhed viste ikke-signifikante mortalitetsreduktioner (11-12%) i både multivariable og univariable modeller, og der blev observeret betydelig heterogenitet (I²>95%). Lignende resultater fremkom fra den univariable model. Et utilstrækkeligt antal studier undersøgte ændringer i dødelighed for kardiorespiratorisk kondition pr. stigningsenhed, når de blev stratificeret efter kræfttype og -stadie.

Kardiorespiratorisk fitness kræftspecifik dødelighed.

Afskårne analyser

Høj CRF viste ikke-signifikante mortalitetsreduktioner (66% i justerede, 49% i ujusterede modeller) med ekstrem heterogenitet (I²>94%). Der var begrænsede data til rådighed til at undersøge forholdet mellem CRF og dødelighed på tværs af specifikke kræfttyper og -stadier.

Inkrementelle værdier

To studier viste, at hver CRF-enhed var forbundet med en 18 % lavere kræftspecifik dødelighedsrisiko i justerede modeller. Heterogeniteten var dog betydelig (I2=90%). Der var ikke et tilstrækkeligt antal undersøgelser til at undersøge den kræftspecifikke dødelighedsrisiko pr. stigning i CRF, når den blev stratificeret efter kræftstadie og -type.

Spørgsmål og tanker

Dette systematiske review undersøgte både multivariable og univariable analyser fra prospektive observationelle kohortestudier. Selv om disse undersøgelser afslører vigtige sammenhænge, er det vigtigt at huske, at de kun kan identificere korrelationer - ikke fastslå årsagssammenhænge mellem fysisk form og kræftoverlevelse. Observationsdesignet betyder, at vi skal fortolke resultaterne med forsigtighed, især fordi univariable analyser har en tendens til at overvurdere effekten af styrke og kardiorespiratorisk fitness på dødelighedsrisikoen ved ikke at tage højde for potentielle forvirrende variabler.

Der er flere begrænsninger i den nuværende dokumentation. Stor heterogenitet mellem studierne (med I²-værdier, der ofte overstiger 50 %) indikerer betydelig variation i patientpopulationer, vurderingsmetoder og resultatmål. Denne heterogenitet, kombineret med ufuldstændig rapportering af justerede kovariater i nogle multivariable

analyser, gør det udfordrende at isolere de specifikke effekter af fysisk træning. Desuden komplicerer vores ufuldstændige forståelse af alle faktorer, der påvirker kræftdødeligheden, bestræbelserne på at bestemme den præcise rolle, som styrke og kardiorespiratorisk konditionering spiller.

Den praktiske implementering møder barrierer i den virkelige verden. Kræftpatienter oplever ofte behandlingsrelateret træthed og andre bivirkninger, som skaber betydelige udfordringer for at opretholde eller forbedre den fysiske form. Disse kliniske realiteter skal tages i betragtning, når man anvender disse resultater på patientbehandling, da undersøgelsespopulationerne måske ikke fuldt ud repræsenterer den bredere kræftpatientoplevelse.

Tal nørdet til mig

For at analysere, hvordan muskelstyrke og kardiorespiratorisk fitness (CRF) hænger sammen med dødelighed, indsamlede undersøgelsen først hazard ratios (HR) fra eksisterende forskning. Disse HR'er - sammen med deres 95 % konfidensintervaller (CI'er) - blev justeret matematisk for at sikre fair sammenligninger. En model med tilfældige effekter blev derefter brugt til at kombinere resultater, som eksplicit tager højde for forskelle mellem undersøgelser ved at antage, at deres sande effekter varierer naturligt (f.eks. på grund af varierende patientpopulationer eller målemetoder). Dette er mere konservativt end en model med fast effekt, da den udvider konfidensintervallerne for at afspejle denne usikkerhed. Denne model tildelte større vægt til mere præcise studier gennem invers variansvægtning, en metode, der prioriterer estimater med mindre standardfejl.

I studier, der sammenligner "høj versus lav" konditionskategori, deler man deltagerne op i grupper ved hjælp af foruddefinerede grænseværdier (f.eks. >19,1 kg for muskelstyrke). Når undersøgelser organiserede data i tertiler eller kvartiler, blev kun de øverste og nederste grupper analyseret for at maksimere kontrasten. En anden tilgang fokuserede på trinvise ændringer, f.eks. hvordan hver 1-MET forbedring i CRF påvirkede dødelighedsrisikoen.

Teamet vurderede statistisk signifikans ved hjælp af en *p*-værditærskel på 0,05. For at vurdere, om undersøgelsesresultaterne var modstridende, beregnede de heterogeniteten ved hjælp af I²-statistikken (værdier over 50 % indikerede betydelige forskelle) og Cochrans Q-test. For eksempel antyder en I² på 90 % (som det ses i nogle analyser her), at > 90 % af de observerede forskelle mellem undersøgelser afspejler reelle uoverensstemmelser snarere end tilfældige fejl. Når heterogeniteten er høj, bliver de samlede estimater mindre pålidelige, og undergruppeanalyser kan til dels forklare disse forskelle, som det ses, når kræft i tidlige og fremskredne stadier viser divergerende resultater.

Potentielle outliers blev markeret ved hjælp af følsomhedsanalyse, hvor hver undersøgelse blev fjernet midlertidigt for at kontrollere dens indvirkning(leave-one-out-metoden). Publikationsbias - risikoen for at overse negative studier - blev evalueret med funnel plots og Egger's test, som opdager ubalancer i effekter af små studier.

Undergruppeanalyser undersøgte, om resultaterne varierede efter kræftstadie (tidligt vs. fremskredent) eller type (f.eks. lungekræft alene vs. grupperede fordøjelseskræftformer). Alle beregninger blev udført ved hjælp af Review Manager (RevMan) og R's metafor-pakke, som er standardværktøjer til metaanalyser.

Tag budskaber med hjem

Den nuværende evidens tyder stærkt på, at forbedring af muskelstyrke og kardiorespiratorisk fitness (CRF) hos kræftpatienter kan reducere risikoen for både kræftspecifik og total dødelighed betydeligt, selvom de nøjagtige beskyttende effekter kræver yderligere kvantificering på grund af undersøgelsesbegrænsninger som heterogenitet og små prøvestørrelser. Vigtige kliniske mønstre dukker op:

• Styrke betyder noget: Højere muskelstyrke er konsekvent forbundet med 31-46% lavere dødelighedsrisiko ved fremskreden kræft, med bemærkelsesværdige fordele for fordøjelses- og lungekræft.
• Kardiorespiratorisk kondition: Hver 1-MET stigning i CRF kan sænke dødelighedsrisikoen med 11-18%, med endnu større fordele hos lungekræftpatienter (31% reduktion).
• Stadiespecifikke effekter: Disse beskyttende sammenhænge er stærkest ved kræft i fremskredne stadier, hvilket understreger den kritiske rolle, som genoptræning spiller, selv i den sene fase af behandlingen.

Praktiske konsekvenser:

• Prioriter progressiv udholdenhedstræning for at opbygge styrke (rettet mod større muskelgrupper).
• Inkorporer aerob træning (f.eks. gang, cykling) for at forbedre CRF, selv i beskedent omfang.
• Overvåg patientens fremskridt ved hjælp af funktionelle målinger (f.eks. grebsstyrke, 6MWT) sammen med symptomer.
• Identificer og håndter barrierer for fysisk aktivitet for at fremme patientens tilslutning.

Selv om sammenhængen mellem fysisk form og kræftoverlevelse er veldokumenteret, har andre kliniske faktorer stor indflydelse på resultaterne. Vores gennemgang giver en omfattende analyse af disse interagerende risikofaktorer.

Reference

Bettariga F, Galvao DA, Taaffe DR, et alSammenhæng mellem muskelstyrke og kardiorespiratorisk fitness og dødelighed af alle årsager og kræftspecifik dødelighed hos patienter diagnosticeret med kræft: en systematisk gennemgang med metaanalyseBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:722-732.