Introduktion

Da vi som fysioterapeuter ofte møder patienter med muskuloskeletale problemer, der kræver vævsheling og -tilpasning, skal vi være opmærksomme på de helingsprocesser, der foregår i kroppen, og hvordan forskellige faktorer påvirker disse processer. Rygning er en faktor, der nedsætter vævets blodgennemstrømning og kollagensyntese, hvilket kan ændre og forringe vævsheling betydeligt. De fleste mennesker er godt klar over de skadelige virkninger, som rygning kan have på deres krop. Folk ved, at rygning kan føre til udvikling af kræft, blandt andet på grund af øget viden om sundhed og kampagner. Men mange patienter er ikke klar over de negative virkninger af rygning på vævsheling og dens indflydelse på smerteudfald. Denne undersøgelse giver indsigt i rygning og reparation af supraspinatussenen.

Metoder

Et retrospektivt kohortestudie blev udført for at bestemme effekten af rygning og resultaterne af reparation af supraspinatussenen. Undersøgelsen anvendte prospektiv dataindsamling på en ortopædisk afdeling i Hong Kong. Patienter, der var planlagt til en primær artroskopisk operation af rotatorcuffen efter en (reparabel) supraspinatusseneruptur, blev inkluderet, når MR-scanningen viste en intakt reparation.

Deres baseline-vurderinger blev gennemgået retrospektivt, men indsamlet prospektivt. Baseline-vurderinger to uger før operationen omfattede:

• Demografiske data
• Sygehistorie, herunder rygestatus, tilstedeværelse eller fravær af diabetes mellitus, hyperlipidæmi og fedme
• Smerteintensitet målt ved hjælp af en visuel analog skala (VAS) på 0-10
• American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score funktionsvurdering
• Fysisk undersøgelse af skulderen

Rygning blev defineret som enhver form for indånding af røg fra afbrænding af tobak og blev registreret uanset mængden af indtaget tobak.

Operationen bestod af en standard artroskopisk reparation af supraspinatussenen og nødvendige ledsagende procedurer som f.eks. reparation af bicepssenen eller akromioplastik.

Patienterne fulgte en standard fysioterapeutisk rehabiliteringsprotokol efter operationen. De blev instrueret i at bære en abduktionsskinne for at immobilisere skulderen i 6 uger. Den syvende uge efter operationen begyndte man med assisteret aktiv mobilisering. I uge 13 efter operationen begyndte man at lave frie, aktive bevægelser. Passiv udstrækning og muskelstyrkelse blev udført og fortsatte op til 9 til 12 måneder efter det kirurgiske indgreb.

De primære resultatmål var den postoperative smertescore målt med VAS, skulderens funktionelle status målt med ASES-scoren og aktiv fremadrettet fleksion af skulderen. Disse resultater blev vurderet 2 år efter operationen. Den minimale klinisk vigtige forskel (MCID) for ASES er rapporteret til at være 15,2 point baseret på ankermetoden og 26,3 point, når man betragter den minimale detekterbare ændring (MDC).

Resultater

I alt blev 100 patienter med en opfølgning på mindst 2 år analyseret. På dette tidspunkt fik de også foretaget en ny MR-scanning i gennemsnit 18,5 måneder (+/- 11 måneder) efter operationen. Toogtyve rygere og otteoghalvfjerds ikke-rygere blev identificeret.

Når man analyserede hele kohorten, viste det sig, at der hos tretten patienter blev fundet en retardering i fuld tykkelse af den reparerede supraspinatussenen. Ud af 22 rygere havde 5 rygere en retardering (23%), mens 8 ikke-rygere ud af 78 havde en retardering (10%). Der blev observeret signifikante forbedringer i smerte og funktionsstatus 2 år efter operationen for hele kohorten.

ASES-forbedringer viste værdier, der oversteg MCID for begge grupper. Men når MDC betragtes ud fra undersøgelsen af Malavolta et al. 2022 var det kun ikke-rygergruppen, der overskred den minimale klinisk vigtige forskel på 26,3 point. Den aktive fremadrettede fleksionsbevægelse var ikke forbedret hos dem, der havde en fuldtykkelse-retardering ved 2-årsopfølgningen.

De univariate analyser fandt flere potentielle sammenhænge mellem kovariaterne og 2-års-resultaterne. Da den lineære regressionsanalyse blev kørt, blev der kun fundet følgende sammenhænge mellem kovariaterne og de toårige resultater:

• Regressionsanalysen af potentielle sammenhænge mellem de kliniske resultater efter 2 år og kovariaterne afslørede, at rygning var den eneste signifikante prædiktor for dårligere smertescore efter 2 år. 
• Det samme gjorde sig gældende for de funktionelle resultater: Rygning var den eneste faktor, der signifikant kunne forudsige dårligere funktionelle ASES-resultater efter 2 år. 
• Med hensyn til fremadrettet fleksionsbevægelse var tilstedeværelsen af en ny overrivning af supraspinatussenen den eneste signifikante prædiktor for dårligere fremadrettet fleksionsbevægelse efter 2 år.

Intakt supraspinatussenen efter reparation

Når man så på dem, der havde en intakt supraspinatussenen efter reparation, blev der observeret signifikante forbedringer i VAS- og ASES-score, uanset rygestatus.

• Ikke-rygergruppen opnåede dog signifikante forskelle i aktiv fremadrettet fleksion fra 115° til 161°, mens der ikke blev observeret nogen signifikant forskel i rygernes aktive fremadrettede fleksion fra baseline til 2-årsopfølgningen.
• 99 % af ikke-rygerne opnåede den minimale klinisk vigtige forskel i VAS-score, mens kun 82 % af rygerne gjorde det. Det betyder, at ikke-rygere havde 14,6 gange større sandsynlighed end rygere for at opnå MCID for VAS-smertescoren efter 2 år.
• 98 % af ikke-rygerne opnåede MCID for den 2-årige ASES-score sammenlignet med 71 % af rygerne. Det betyder, at ikke-rygere havde 24 gange større sandsynlighed for at nå MCID efter 2 år.
• 90 % af ikke-rygerne opnåede et aktivt skulderbevægelsesområde på mindst 150°, mens 71 % af rygerne gjorde det. Ikke-rygere havde 3,8 større chance for at have mindst 150° bevægelighed i skulderens fremadrettede fleksion efter 2 år.

Matchning af rygere og ikke-rygere med intakt reparation:

Sytten par kunne matches uden forskelle i tåreflådestørrelse, tilbagetrækning af tåreflåd og arbejdsskadesstatus. De var dog forskellige med hensyn til køn og body mass index. Denne undergruppeanalyse afslørede, at den 2-årige smertescore og ASES-funktionsscore var signifikant bedre hos ikke-rygerne. Fireoghalvfems procent af ikke-rygerne opnåede MCID efter 2 år for VAS sammenlignet med 82 % af rygerne. Den samme procentdel af ikke-rygere (94%) opnåede MCID for ASES efter 2 år sammenlignet med 71% af rygerne.

Manchet på ny:

Tretten patienter havde en fuld tykkelse af supraspinatus. Ud af 22 rygere havde 5 rygere en retardering (23%), mens 8 ikke-rygere ud af 78 havde en retardering (10%). Ved baseline havde de sammenlignelige smertescorer, ASES-scorer og aktiv fremadrettet skulderfleksion. To år efter operationen var smertescoren hos rygere 3 sammenlignet med 1,9 hos ikke-rygere. Den 2-årige ASES-score hos rygere var 63,3 sammenlignet med 70,6 hos ikke-rygere. Det 2-årige aktive skulderfleksionsbevægelsesområde hos rygere var henholdsvis 110° og 129° hos ikke-rygere. Tretten procent af ikke-rygerne havde en 2-årig vedvarende pseudoparalyse (defineret som) sammenlignet med 40 procent af rygerne. 38 % af ikke-rygerne opnåede MCID for aktiv foroverbøjet bevægelse efter 2 år, sammenlignet med kun 20 % af rygerne.

Spørgsmål og tanker

Den aktuelle artikel analyserede, hvordan rygning og reparation af supraspinatussenen hænger sammen. For hele kohorten fandt man en retarderingsprocent på 13 procent hos personer, der blev opereret for at reparere deres overrevne supraspinatus, men det så ud til, at der opstod flere retarringer (23 procent) hos rygere sammenlignet med ikke-rygere (10 procent).

Ved at analysere hele kohorten fandt man signifikante forbedringer i smertescore og funktionelle resultater efter 2 år. Der blev kun observeret en forbedring af bevægeligheden i foroverbøjning hos deltagere uden retear. Regressionsanalysen viste, at rygning var forbundet med værre smerter og funktion efter 2 år, og at tilstedeværelsen af en retear var forbundet med værre fremadrettet fleksionsbevægelse efter 2 år.

Da reparationen var intakt efter 2 år, viste det sig, at ikke-rygerne havde forbedret deres fremadrettede fleksionsbevægelse betydeligt fra 115° til 161°, mens der ikke blev observeret nogen forskel hos rygerne. Flere ikke-rygere opnåede MCID for smerte, funktion og fremadrettet fleksionsbevægelse sammenlignet med rygere. Det betyder, at selv om reparationen var intakt, havde rygere større chance for at få dårligere resultater sammenlignet med ikke-rygere.

Deltagere med en ny overrivning af supraspinatus efter 2 år rapporterede flere smerter, dårligere funktion og bevægelsesudslag ved foroverbøjning, når de var rygere sammenlignet med ikke-rygende deltagere. Selvom dette kun blev analyseret i et mindretal (13 retarderinger), og der ikke kan drages nogen hårde konklusioner af denne eksplorative analyse, afslører dette en relevant potentiel sammenhæng, som man bør overveje i forbindelse med rygning og reparation af supraspinatussenen.

Denne information kan være relevant at dele for fuldt ud at informere folk, der gennemgår eller har gennemgået en sådan operation for nylig, og som kommer til fysioterapi. Denne indvirkning af rygning og risikoen for ny overrivning af supraspinatussenen er vigtig at tilføje til din prognose, men kan også være relevant for at hjælpe nogen med at holde op med at ryge.

Vi kan selvfølgelig ikke træffe beslutninger om rygestop i patientens navn. Men jeg tror, at det kan være en vigtig del af vores vejledning at dele disse oplysninger, når patienten er åben for at tænke over rygningens konsekvenser. Især når man tænker på den tid, vi kan bruge på en konsultation. Pignataro et al. 2012 udgav en artikel om fysioterapeuters rolle i forbindelse med rygestop. De påpeger, at "de utallige virkninger af rygning på hjerte-lunge-, vaskulære, muskuloskeletale, neuromuskulære og integrerede skader viser tydeligt, at fysioterapeuter og fysioterapeutassistenter har en væsentlig forpligtelse til at spille en større rolle i tobaksafvænning for at forbedre behandlingsresultaterne og fremme forebyggelsen."

Især når man ved, at op til 60 % af de nuværende rygere gerne vil holde op, men holdes tilbage af deres afhængighed, kan det at give nogen den rigtige rådgivning være et lille skub til at få terningerne til at rulle. Vi er måske ikke uddannet til at vejlede i rygestop, men vi kan i det mindste informere og henvise, hvis patienten er åben for adfærdsændringer.

Tal nørdet til mig

Denne undersøgelse kaster lys over sammenhængen mellem rygning og reparation af supraspinatussenen og risikoen for overrivning, men også over risikoen for potentielt dårligere resultater hos rygere, selv med intakte reparationer. En relevant bemærkning er, at nogle af undergruppeanalyserne blev udført på relativt små undergrupper af patienter. Det kan have ført til nedsat effekt og kan have påvirket konklusionerne. Alligevel giver denne undersøgelse os vigtig indsigt i forholdet mellem rygning og resultaterne af reparation af supraspinatussenen.

En begrænsning ligger i de observerede forskelle mellem rygere og ikke-rygere i alder, køn, kropsmasseindeks og involvering i arbejdsskadeproblemer ved baseline. Det kan bringe konklusionerne i fare og bør føre til analyser i mere afbalancerede populationer. Forfatterne har desværre ikke foretaget yderligere undergruppeanalyser for at se effekten af denne ulighed ved baseline.

Heldigvis var der kun 22 rygere med i undersøgelsen, men det kan også være en potentiel begrænsning. Da analyserne om rygning og dens virkninger kun kunne gennemføres i 1 ud af 5 i denne stikprøve, kan dette have skabt en underpowered stikprøve fra et metodologisk synspunkt. Men fra et sundhedsperspektiv kan vi selvfølgelig kun være glade for, at "kun" 20 % af deltagerne ryger, for færre ville altid være bedre!

Men ved at køre en undergruppeanalyse af matchende par har forfatterne forsøgt at overvinde dette problem med ubalancerede grupper. Ikke desto mindre giver det os interessante indsigter, men vi skal være opmærksomme på den reducerede effekt, det skaber i analyserne.

Tag budskaber med hjem

Denne undersøgelse fandt negative sammenhænge mellem rygning og resultaterne af reparation af supraspinatussenen. Ved at fremhæve den negative indvirkning af rygning på antallet af nye sår samt dårligere funktion, smerte og bevægelighed efter 2 år bør man øge bevidstheden om de skadelige virkninger, rygning har på vævsheling, selv efter kirurgisk reparation. Rygere med intakt reparation havde værre smerter og funktionelle resultater sammenlignet med ikke-rygere, hvilket understreger, at selv når den kirurgiske reparation var vellykket, blev der observeret flere negative resultater.

Reference

Yau WP. Rygere opnåede en minimal klinisk vigtig forskel for scorer på Visual Analog Scale og American Shoulder and Elbow Surgeons i mindre grad end ikke-rygere, selv når reparerede supraspinatus-sener var intakte på postoperativ magnetisk resonans-billeddannelse. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.