Introduktion

Præhabilitering menes at forbedre de postoperative resultater. Især fordi der ofte er tale om muskelatrofi, menes det at fremme den postoperative bedring ved at bringe patienterne op på et præoperativt niveau med højere funktionelle resultater. Alligevel har systematiske gennemgange fundet modstridende resultater med hensyn til effektiviteten af præhabilitering på postoperative resultater. Slidgigt i hoften er meget almindeligt, og hvis konservativ behandling ikke er tilstrækkelig, behandles det med en total hofteprotese. Men 7-23% af patienterne oplever stadig langvarige smerter efter operationen. Derfor undersøgte det aktuelle studie effektiviteten af præhabilitering for resultaterne af total hoftealloplastik postoperativt.

Metoder

I dette toarmede, randomiserede, kontrollerede forsøg var deltagere på 70 år og derover, der ventede på en total hofteoperation, kvalificerede kandidater. De skulle score 60 point eller mindre på Harris Hip Score, et standardiseret resultatmål, der vurderer sværhedsgraden af hoftesmerter og relaterede funktionsbegrænsninger.

Disse deltagere blev tilfældigt fordelt til interventionsgruppen, der deltog i en præhabiliterende træningsintervention med patientuddannelse, eller til kontrolgruppen, der fulgte sædvanlig behandling. Både præhabiliteringsgruppen og kontrolgruppen, der fik almindelig behandling, gennemførte deres program før den totale hofteoperation.

Interventionsgruppen fulgte dette præhabiliteringsprogram i 6 til 12 uger. Hver uge blev der afholdt 3 til 4 træningssessioner på 45 til 60 minutter hver. To af disse sessioner blev superviseret (individuelt eller i en gruppe), og de resterende sessioner blev udført hjemme efter fysioterapeutens anvisninger. Træningsprogrammet omfattede en kombination af progressiv modstandstræning og neuromuskulær træning og fokuserede på store muskelgrupper. Øvelserne blev skræddersyet til de enkelte deltagere. Nøgleøvelser inkluderet:

• Benpres
• Forlængelse af ben
• Gluteal-broer
• Funktionelle bevægelser: squats, lunges og balanceøvelser

Modstandsøvelserne blev udført med 40-60 % af 1RM, så 8-12 gentagelser var mulige, og der blev udført 1 til 3 sæt pr. øvelse. Øvelserne foregik med bånd, håndvægte og maskiner.  Der blev gjort fremskridt, når det var acceptabelt, men når deltagerne vurderede deres smerter efter træning til 5 eller højere på en 0-10 NRS, blev dosis sænket.

Undervisningen af deltagerne i interventionsgruppen, der deltog i præhabilitering, omfattede information om håndtering af gigt, vigtigheden af fysisk aktivitet og, når det var relevant, anbefalinger om vægttab. Denne undervisning blev givet individuelt eller i grupper.

Det primære resultat af interesse var ganghastighed målt ved 40 m Fast Paced Walk Test ved det primære slutpunkt 3 måneder efter operationen. Sekundære resultater inkluderet:

• Test af at stå på en stol
• Op og gå-test på tid
• 6 minutters gangtest
• Test af trappeklatring
• HOOS (Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score)
• EQ VAS til vurdering af generelt helbred

Resultater

Otteoghalvfems personer blev rekrutteret og tilfældigt fordelt til interventionsgruppen (n=48) eller kontrolgruppen (n=50). Deltagerne var i gennemsnit 76 år gamle og havde en Harris Hip Score på 48,02 i interventionsgruppen og 47,64 i kontrolgruppen. Grupperne var ens ved baseline, bortset fra højden, hvor interventionsgruppen var cirka 2 centimeter højere.

Medianlængden af interventionen var 11 uger og varierede fra 4-20 uger. To deltagere i interventionsgruppen havde 20 ugers præhabilitering, da deres operation blev flyttet med flere uger. Ved det primære endepunkt droppede 27 % af deltagerne ud af undersøgelsen, og der blev ikke observeret nogen signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til det primære resultat, ganghastighed. Men lige efter interventionens afslutning (og dermed før deltagerne blev opereret) viste der sig en signifikant forskel mellem grupperne til fordel for præhabiliteringsgruppen.

Ingen af de sekundære resultatmål var statistisk signifikante, bortset fra HOOS-livskvalitetsunderskalaen efter interventionen (før operationen), hvilket var til fordel for interventionsgruppen.

Spørgsmål og tanker

Giver præhabilitering til total hofteoperation meningsfulde forbedringer for patienter med dårlig hoftefunktion, der venter på operation? Lige før operationen ser det ud til, at præhabiliteringsprogrammet giver en betydelig forskel i ganghastighed, men dette bevares ikke efter operationen.

Forfatterne stod over for et stort antal deltagere, der ikke blev fulgt op, og analysen af manglende data viste, at deltagere i kontrolgruppen med dårlig ganghastighed ved baseline var mere tilbøjelige til at droppe ud af undersøgelsen sammenlignet med personer i interventionsgruppen. Dette resultat kan have nogle betydninger og konsekvenser. Deltagerne i kontrolgruppen blev ikke informeret om vigtigheden af fysisk aktivitet, og måske kunne de ikke se værdien af gentagne fysiske tests efter operationen. Det er muligt, at de fik det bedre efter operationen og ikke længere ønskede at deltage i undersøgelsen. Eller fik de det værre, eller kom de til skade? Hvis disse mennesker havde en dårligere ganghastighed sammenlignet med de deltagere, der gennemførte undersøgelsen, kunne det betyde, at de var mere skrøbelige og muligvis mere udsatte for skader. Selvom der ikke var nogen signifikant forskel efter 3 måneder, umiddelbart efter interventionen (før operationen), var der en signifikant forskel mellem grupperne til fordel for præhabilitering af ganghastighed.

En væsentlig begrænsning ved denne undersøgelse var, at de behandlende fysioterapeuter angav, at det var en udfordring at lave relevante progressioner i denne undersøgelsespopulation, primært fordi deltagerne rapporterede betydelige smerter under og efter træning. Når træning skaber smerte, kan det også skabe frygt og undgåelse, hvilket muligvis resulterer i suboptimale rehabiliteringsresultater. Derfor bør fremtidig forskning forsøge at lave et program, der er intensivt nok, men som samtidig respekterer individuelle smerteresponser i tilstrækkelig grad. Alligevel er progressiv styrketræning sikker og tålelig ifølge Skoffer et al. 2015.

Der blev udført en modificeret version af 6-Minute Walk-testen, hvor deltagerne skulle gå frem og tilbage langs en 15 meter lang lige linje i 6 minutter og forsøge at tilbagelægge så stor en afstand som muligt. Det er et godt alternativ, hvis man ikke har et løbebånd, men det kan være sværere for den enkelte, da ikke alle kan gå baglæns på en flydende måde.

Per-protokol-analysen, hvor de deltagere, der gennemførte forsøget, blev analyseret, viste en signifikant forskel mellem grupperne i 30'er Chair Stand Test på 1,81 gentagelser (0,01 til 3,60) mere i interventionsgruppen efter 3 måneder og 1,89 (0,14 til 3,69) gentagelser efter 12 måneder.

Tal nørdet til mig

Der var brug for 120 deltagere i forsøget, men kun 98 blev inkluderet til sidst. Forfatterne sørgede for, at den statistiske styrke blev holdt på 80 %. Alligevel kan du ikke ignorere det betydelige tab af opfølgning. De fleste mennesker droppede ud under COVID-19-krisen. Men der blev taget højde for manglende data i analyserne, og resultaterne forblev konsistente, så det udgjorde tilsyneladende ikke et stort problem.

Andre resultater afslørede ikke signifikante forskelle mellem grupperne. Da der ikke blev anvendt nogen Bonferroni-korrektion, er der en mulighed for, at signifikansen af forbedringen af ganghastigheden efter interventionen var et falsk positivt resultat. På den anden side undervurderer de manglende data, der ikke er tilfældige efter 6 og 12 måneder, potentielt en mulig behandlingseffekt, selvom det ikke er det primære endepunkt. Undersøgelsen brugte nemme vurderingsmetoder, der kan bruges i praksis, hvilket øger generaliserbarheden.

Budskaber, der kan tages med hjem

Denne undersøgelse konkluderede, at præhabilitering i forbindelse med total hoftealloplastik ikke var i stand til at ændre den postoperative ganghastighed signifikant hos ældre i samfundet efter 3 måneder, målt ved en 40 meter Fast Paced Walk-test.

Reference

Svinøy, O., Nordbø, J. V., Pripp, A. H., Risberg, M. A., Bergland, A., Borgen, P. O., ... & Hilde, G. (2025). Effekten af præhabilitering for ældre patienter, der venter på en total hofteprotese. et randomiseret kontrolleret forsøg med langtidsopfølgning. BMC Musculoskeletal Disorders, 26(1).

Få mere at vide

Hvad kan vi lære af 30-sekunders ståtest?