Introduktion

Cervikogen hovedpine er en velkendt sekundær hovedpine. Da det betragtes som en sekundær hovedpine, er den nuværende kliniske forståelse, at muskuloskeletale dysfunktioner og anatomiske læsioner i den øvre del af halshvirvelsøjlen er de forårsagende faktorer. Selvom ætiologien er velforstået og afgrænset i den øvre halshvirvelsøjle, reagerer en ud af fire personer med cervikogen hovedpine ikke på behandling rettet mod de underliggende dysfunktioner. Det kan være tegn på, at andre faktorer bidrager til udbruddet eller driver cervikogen hovedpine. Det antages, at cervikogen hovedpine kan være en mekanisk lidelse medieret af en perifer nociceptiv kilde eller en mere kompleks tilstand, der opretholdes af den perifere kilde (den øvre halshvirvelsøjle) og sensibilisering. Det nuværende studie ønskede at undersøge, om der findes heterogenitet i smertemodulationsprofiler inden for populationer med cervikogen hovedpine.

Metoder

I denne retrospektive analyse af patientprofiler blev personer med cervikogen hovedpine rekrutteret fra en hovedpineafdeling og matchet med raske kontrolpersoner. De var mellem 18 og 55 år gamle og blev diagnosticeret af en neurolog i henhold til International Classification of Headache Disorders-3 (ICHD). De havde alle en normal kognitiv funktion, objektiveret med en testscore på 30 i Mini-Mental State Examination. Alle deltagere med cervikogen hovedpine blev bedt om at udfylde en fire ugers hovedpinedagbog.

Tryksmertefølsomheden blev undersøgt ved hjælp af et trykalgometer for alle inkluderede deltagere. Målingerne blev foretaget cephalisk i den suboccipitale muskulatur og ekstra-cephalisk ved erector spinae ved L1 og tibialis anterior-musklen. Efterfølgende blev niveauerne af depression, angst og stress vurderet med Depression Anxiety Stress Scale-21 (DASS-21). Headache Impact Test (HIT) blev udfyldt for at kvantificere livskvaliteten, og søvnkvaliteten blev objektiveret ved hjælp af Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Disse målinger blev taget sammen for at sammensætte en smertemoduleringsprofil, som tager højde for en smerteprofil og en psykosocial livsstilsprofil.

For at betragte smertetryktærsklen som unormal blev der fastsat en cut-off-score baseret på tærsklerne i den raske kontrolgruppe. Når smertetryktærsklen hos en person med cervikogen hovedpine var lavere end den nedre grænse for 95 % konfidensintervallet for den normative tærskel, blev smertetrykfølsomheden anset for at være nedsat og dermed ændret. Det betyder, at tryk fører til smerte ved et meget lavere trykniveau end normalt.

Tre smertemoduleringsprofiler blev overvejet:

• Smerteprofil
• Psykosocial livsstilsprofil
• Normal profil

En dominerende ændret smerteprofil blev defineret, når alle smertetryktærskler (cephalisk og ekstra-cephalisk) var ændret, 6 i alt, men var ledsaget af mindre end 2 ændrede psykosociale livsstilsfaktorer.

Den psykosociale livsstilsprofil blev betragtet som dominerende, når mindre end 6 smertetrykgrænser blev ændret, men 3 psykosociale livsstilsfaktorer blev ændret. De psykosociale livsstilsfaktorer blev vurderet som ændrede, hvis scorerne indikerede mindst moderat depression, angst og stress (som defineret ved en DASS-21-score på henholdsvis 14, 10 og 19), betydelig påvirkning af dagligdagen (som vist ved en HIT-6-score på mere end 56) eller dårlig søvnkvalitet (som defineret ved en PSQI-score på mere end 5).

For hver faktor blev scorerne sammenlignet med normative værdier, der stammer fra Mingels et al. (2021). I alt 5 psykosociale faktorer kunne derfor tages i betragtning (depression, angst, stress, hovedpinens indvirkning på dagligdagen og søvnkvalitet).

En normal smerteprofil blev defineret, når der ikke blev fundet nogen ændrede smertetrykgrænser og ingen ændrede psykosociale livsstilsfaktorer. Det var, når resultaterne ikke oversteg de normative værdier, der er anført ovenfor.

Resultater

I alt 18 deltagere med bekræftet cervikogen hovedpine og 18 raske, matchede kontrolpersoner blev inkluderet.

Halvdelen af deltagerne med cervikogen hovedpine (n=9) udviste en ændret dominerende smerteprofil, da de havde 6 ændrede cephaliske og ekstra-cephaliske smertetrykgrænser. Femten deltagere havde mindre end 3 ændrede psykosociale faktorer, mens tre patienter med cervikogen hovedpine havde mere end 3 ændrede psykosociale faktorer og blev anset for at have ændrede psykosociale livsstilsprofiler.

Spørgsmål og tanker

16 ud af 18 inkluderede hovedpinedeltagere havde ændrede profiler, hvilket svarer til i alt 88% af de inkluderede med cervikogen hovedpine. Seksten procent af de cervikogene hovedpinepatienter, der indgik i denne undersøgelse, blev anset for at have en dominerende ændret psykosocial livsstilsprofil. Halvdelen af hovedpinepatienterne havde en dominerende smerteprofil. Resultaterne viser, at den cervikogene hovedpinepopulation er heterogen, og at de drivende faktorer for hovedpinen går ud over blot muskuloskeletale dysfunktioner i den øvre halshvirvelsøjle.

For at forbedre behandlingen af cervikogen hovedpine anbefales det derfor at inkludere en vurdering af faktorer, der går ud over de mekaniske dysfunktioner i bevægeapparatet. Man kan derfor udspørge en person om hans psykosociale status ved at vurdere søvn, hovedpinepåvirkning af daglige aktiviteter, stress, angst og depressionsniveauer. Det virker meget vigtigt i betragtning af, at halvdelen af forsøgsdeltagerne viste tegn på central sensibilisering.

Vurdering af central sensibilisering kan ske ved hjælp af kvantitativ sensorisk testning, selvom brugen af en smertemodulationsprofil, som det blev gjort i den aktuelle undersøgelse, kan være en lettere mulighed at implementere i klinisk praksis.

Det er vigtigt, at der kan sættes spørgsmålstegn ved myndighedernes definition af cervikogen hovedpine, som hævder, at den udvikles fra en udelukkende fysisk nociceptiv kilde, da denne undersøgelse fandt personer med en dominerende psykosocial livsstilsprofil, der bidrog til deres hovedpine.

Tal nørdet til mig

Grænsen for en ændret psykosocial livsstilsprofil blev sat ved 3 ud af 5 positive variabler. Tre deltagere blev således vurderet til at have en psykosocial livsstilsdomineret smerteprofil. Når man ser nærmere på de individuelle data, havde 9 ud af 18 deltagere to ændrede psykosociale faktorer. Det vides ikke præcist, hvorfor forfatterne valgte den nuværende afgrænsning på tre variabler.

På samme måde blev en ændret dominerende smerteprofil bestemt til at være til stede, når alle seks smertetrykgrænser var positive. Heller ikke her blev det forklaret, hvorfor denne grænse blev valgt. Også her blev en person med 5 positive ud af 6 smertetærskler kategoriseret som ikke at have nogen ændret smerteprofil, men du kan måske se, at det er en alt-eller-intet-tilgang, som måske er lidt radikal. Jeg går ud fra, at dette helt sikkert vil blive undersøgt nærmere, og at grænseværdierne stadig kan ændre sig i fremtiden.

Det er vigtigt, at personerne blev rekrutteret på en hovedpineafdeling, men det blev ikke specificeret, om det var i primær-, sekundær- eller tertiærsektoren. Da det var en hovedpineenhed, hvor deltagerne blev rekrutteret, antager jeg, at det i det mindste var en højt specialiseret klinik, der muligvis rekrutterede folk med mere alvorlige hovedpinekarakteristika. Måske var de ude af behandling i den primære/sekundære sundhedssektor, og den vedvarende hovedpine påvirkede deres psykosociale domæner. Det er derfor usikkert, om de psykosociale faktorer virkelig havde bidraget til deres smerteoplevelse eller havde udviklet sig mere gradvist, efterhånden som deres hovedpine forblev mere kronisk.

Budskaber, der kan tages med hjem

Et vigtigt budskab fra denne undersøgelse er, at du kan vurdere din patient med cervikogen hovedpine ud over det muskuloskeletale domæne, da psykosociale faktorer kan bidrage til hovedpinens karakteristika. Ved at vurdere de psykosociale domæner og smertetryktærsklerne kan man skabe en smertemoduleringsprofil, ud fra hvilken man kan vurdere de medvirkende faktorer. Det kan vejlede din ledelse til at skræddersy interventionerne i overensstemmelse hermed og undgå en one-size-fits-all-tilgang. Det skal bemærkes, at den nuværende undersøgelse er af eksplorativ karakter, hvilket stadig kan ændre sig i fremtidige undersøgelser.

Reference

Mingels S, Granitzer M, Schmid AB, Dankaerts W. Individuelle endogene smertemodulationsprofiler i en flerdimensionel kontekst hos mennesker med cervikogen hovedpine - et retrospektivt eksplorativt studie. Musculoskelet Sci Pract. 2023 okt;67:102855. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102855. Epub 2023 sep 2. PMID: 37683308; PMCID: PMC10560891.