Introduktion

De fødende står over for en række forhindringer under fødslen, og intensiteten af det ubehag, der er forbundet med veerne, er helt sikkert en af de sværeste. Graden af ubehag har en tendens til at stige, efterhånden som fødslen skrider frem, hvilket forårsager træthed og angst hos moderen, og det kan forringe kvaliteten af livmoderens sammentrækninger. For at kontrollere smerter under fødslen anbefales det af WHO at bruge ikke-farmakologiske metoder. En af disse muligheder er at bruge en schweizerbold til at hjælpe med at åbne bækkenet. Aktive bækkenbevægelser på en schweizerbold kan hjælpe fødende kvinder ved at fremskynde fødslen. Bækkenet tilpasser sig konstant under fødslen som følge af fosterets stilling og nedstigning. Aktive bækkenbevægelser som anteversion, retroversion, nutation og kontra-nutation kan hjælpe med at udvide den øvre og nedre bækkendiameter og åbne bækkenet i starten af fødslen, indtil fosteret når perineum. Disse øvelser og biomekaniske ændringer er afgørende for at opnå en hurtig og behagelig fødsel. Derfor har dynamiske bækkenbevægelser på en Swiss Ball potentiale til at fremme fødslen og forbedre moderens og den nyfødtes sundhed. Derfor ønskede dette studie at undersøge aktive bækkenbevægelser under fødslen ved hjælp af en schweizisk kugle og dens anvendelighed på maternelle og neonatale resultater.

Metoder

Dette pragmatiske RCT inkluderede gravide kvinder, som var i den aktive fase af førstegangsfødende, hvilket betød, at de var begyndt at føde. Kvinderne skulle også have en fuldbyrdet lavrisikograviditet, hvilket betød ingen større medicinske problemer eller for tidlig fødsel. Desuden omfattede undersøgelsen kun kvinder, der bar et enkelt foster i en cephalisk præsentation, hvilket betyder, at barnets hoved kommer først ud under fødslen.

De inkluderede kvinder blev tilfældigt fordelt til interventions- eller kontrolgruppen. Interventionsgruppen brugte den schweiziske bold og blev opfordret til at bruge den så meget som muligt efter en protokol. Deltagerne i kontrolgruppen fik sædvanlig behandling. De kunne også bruge den schweiziske bold, men blev ikke instrueret i at lave specifikke øvelser eller opfordret til at gøre det.

De aktive bækkenbevægelser under fødslen blev udført ved hjælp af en schweizerbold. Interventionen i dette studie går ud på at bruge bolden til at lave biomekaniske bækkenøvelser. De gravide kvinder i forsøgsgruppen blev opfordret til at udføre disse øvelser med den schweiziske bold tilpasset og baseret på en undersøgelse af hver enkelt kvindes progression gennem fødselstilstanden, uanset livmoderhalsens udvidelse.

Øvelserne blev tilpasset babyens position i fødselskanalens plan.

Barnets hoved når bækkenindgangen

Fosterstation

Når barnets hoved var i bækkenindgangen, blev følgende øvelser udført:

• Kvinderne sad på bolden på deres ischium og lænede sig frem med hofterne bøjet til mere end 90°. I denne stilling blev de opfordret til at lave følgende øvelser, alle med hofterne i abduktion og udadrotation:
• retroversion,
• aktiv bækkenhældning,
• og cirkulære hofterotationer (start fra et neutralt bækken og udfør bækkenretroversion)

Disse øvelser opmuntrer de sacroiliacale led til at blive åbnet, hvilket øger åbningen af bækkenindgangen, letter korsbenets kontra-nutationsbevægelse og opmuntrer fosteret til at bevæge sig nedad.

Fosterets position

Hvis fosteret befandt sig i højre eller venstre baghoved eller i højre eller venstre baghoved på tværs (se billedet nedenfor), blev følgende positioner holdt for at ophæve tyngdekraften:

• På alle fire, lænet eller hvilende mod den schweiziske bold med benene asymmetrisk åbne
• Hofter i abduktion og udadrotation

Disse øvelser hjælper fosteret med at rotere, fremmer åbningen af de sacroiliacale led og øger åbningen af bækkenindgangen, hvilket letter korsbenets bevægelse mod nodation.

Cervikal udslettelse/udvidelse

Øvelser, der blev udført for at fremme udstødningen af livmoderhalsen (se billedet nedenfor), omfattede:

• Retroversioner
• Cirkulære hofterotationer med aktive 180°-bevægelser i retning af bækkenets retroversion
• For at fremme udvidelsen af højre og venstre livmoderhals blev der opfordret til side-til-side hoftebevægelser med hofterne i abduktion og ekstern rotation.

Tidlig pressetrang

Hvis den fødende kvinde havde en tidlig pressetrang - det vil sige en trang til at presse nedad, mens barnet stadig befandt sig i en højere position, og før det var 8-10 cm udvidet - blev hun opfordret til at udføre følgende øvelser for at ophæve tyngdekraften:

• på alle fire, lænet mod bolden, med hofterne i abduktion og udadrotation.

Denne stilling reducerer trykket fra fostrets vægt og mindsker trangen til at presse tidligt.

Barnets hoved når bækkenudgangen

Fosterstation

Kvinderne sad på bolden, på deres isse, foroverbøjet og med en hofte-knævinkel på > 90°.

De blev opfordret til at optræde:

• Øvelser i anteversion,
• Hældning og
• Cirkulære hofterotationer (med udgangspunkt i det neutrale bækken og bækkenanteversion) med hofterne i abduktion og indadrotation.

Disse øvelser tilskynder fosteret til at synke ned og siddeknoglen til at åbne sig i korsbenets nutationsbevægelse.

Det er værd at bemærke, at bevægelsen med at hoppe forsigtigt på bolden ikke indgik i interventionen. Forskerne antog, at denne øvelse ville belaste det bløde væv i bækkenregionen og potentielt bidrage til hævelse. Det skyldes, at barnets hoved allerede er på vej gennem bækkenbundsmusklerne.

Fosterets position

Hvis fosteret befandt sig i højre eller venstre baghoved eller i højre eller venstre baghoved på tværs (se billedet nedenfor), blev følgende positioner holdt for at ophæve tyngdekraften:

• På alle fire, lænet på bolden og/eller hvilende på bolden i stående stilling, lænet fremad fra overkroppen, med underekstremiteterne asymmetrisk adskilt.
• Hofter i abduktion og udadrotation. Disse øvelser hjælper fosteret med at rotere, og ischialeddene åbner sig, hvilket letter bevægelsen af sakral nutation og øger bækkenets diameter.

Cervikal udslettelse/udvidelse

For at forbedre udslettelsen i den forreste og bageste del af livmoderhalsen anbefales følgende bevægelser:

• Anteversion
• Cirkulær hofterotation (begyndende med et neutralt bækken)

For at øge uddrivningen i højre og venstre livmoderhals anbefales følgende bevægelser:

• Side-til-side hoftebevægelser med hofterne i abduktion og intern rotation

Kontrolgruppen modtog kun rutinemæssig pleje, som omfattede overvågning af tegn og symptomer på fødslens fremgang og ikke-farmakologisk smertebehandling. Disse kvinder fik lov til at bruge den schweiziske bold, men de fik ingen særlige instruktioner. Desuden kunne de også stå op, gå rundt og tage varme brusebade.

I begge grupper forsøgte man at holde miljøet så naturligt som muligt, og derfor valgte man et pragmatisk forsøg. Ingen i interventionsgruppen blev på nogen måde tvunget til at lave en bestemt øvelse, og ingen i kontrolgruppen fik forbud mod at lave nogle bevægelser på den schweiziske bold.

Udfaldsmålene var:

• Varigheden af fødslens første fase, fra indlæggelsen på hospitalet og med mindst 5 cm udvidelse, indtil 10 cm udvidelse var nået. Dette var det primære resultat
• Smerteintensitet, VAS 0-10, blev målt før interventionen og efter 30, 60 og 90 minutter.
• Mødrenes tilfredshed, 0-10, hvor 0 afspejler den laveste grad af tilfredshed
• Spørgeskemaet Maternal Perception of Childbirth Fatigue Questionnaire med 15 punkter, hvor en score på 15-50 blev klassificeret som lav træthed og 51-75 som høj træthed. MCID er 7 point.
• Moderens angst blev målt ved hjælp af 18-item State-Trait Anxiety Inventory; med scorer fra 18-72 og højere scorer, der repræsenterer mere angst. MCID er 5 point.
• Apgar-scoren på 5. minut blev registreret og beskriver den nyfødtes tilstand.

Resultater

To hundrede kvinder blev inkluderet og tilfældigt fordelt til interventions- eller kontrolgruppen. Ved baseline havde kvinderne lignende karakteristika.

Når man ser på det primære resultat, havde den første fase af fødslen en varighed på 392 minutter i interventionsgruppen og 571 i kontrolgruppen. Det betyder, at varigheden i interventionsgruppen blev reduceret med 179 minutter.

I betragtning af de sekundære resultater:

• Den eksperimentelle intervention forkortede den anden fase af fødslen med 19 minutter (95 % CI 13 til 25).
• Den eksperimentelle intervention reducerede smerteintensiteten med 2,7 point (95 % CI 2,3 til 3,0) efter 30 minutter, 2,1 point (95 % CI 1,8 til 2,4) efter 60 minutter og 2,0 point (95 % CI 1,6 til 2,3) efter 90 minutter.

• Den eksperimentelle intervention reducerede mødrenes træthed med 18 point (95 % CI: 16 til 21) på en skala fra 15 til 75. Dette gennemsnitlige resultat og dets 95 % konfidensinterval overgik den mindste værdifulde effekt på 7 point. Den eksperimentelle intervention reducerede mødrenes angst med 9 point (95 % CI: 8 til 11) på en skala fra 18 til 72 (Tabel 4). Dette gennemsnitlige resultat og dets 95 % konfidensinterval overgik den mindste værdifulde effekt på 5 point.
• Den eksperimentelle intervention sænkede risikoen for kejsersnit med 14 % (ARR 0,14, 95 % konfidensinterval 0,03 til 0,25; NNT 7, 95 % konfidensinterval 4 til 32).

• De to grupper var identiske med hensyn til nødvendigheden af en instrumentel fødsel, episiotomi, brug af epidural analgesi og cervikal ødem. Antallet af suturer, der blev brugt i hver gruppe, var sammenligneligt. Den forventede effekt af brugen af oxytocin var usikker.
• Forsøgsgruppen havde samme eller lavere odds for perinealrevner og behov for suturer som kontrolgruppen. Forskningsgruppen havde dog en 11 % lavere forekomst af vulvahævelse (ARR 0,11, 95 % CI 0,03 til 0,19; NNT 99, 95 % CI 5 til 31).
• Med hensyn til kvinders og støttepersoners tilfredshed scorede begge grupper ret ens. Interventionsgruppens tilfredshed var 9,7 ud af 10 (SD 0,6).
• De to grupper var ens med hensyn til de neonatale end-points

Spørgsmål og tanker

To Cochrane-undersøgelser af Lawrence et al. 2013 og Gupta et al. 2017 konkluderede, at brug af stillinger efter moderens valg kunne fremskynde fødslens varighed med mere end 1 time. Det blev bekræftet af denne undersøgelse, og faldet i varighed i denne særlige undersøgelse oversteg endda dette. I Cochrane-undersøgelsen var der fri bevægelighed, og der blev opfordret til at gå. I dette forsøg var det første tilfældet, men kvinderne blev også opfordret til at lave specifikke øvelser, der var tilpasset den fase af fødslen, de befandt sig i, og barnets position.

Kvinder, der skulle have planlagt kejsersnit, eller som fik epidural analgesi eller oxytocin, blev udelukket. I tilfælde af problemer med at holde sig oprejst eller fosterdødelighed blev kvinderne også ekskluderet fra dette RCT.

Den foreslåede virkningsmekanisme bag den hurtigere fødsel ligger ifølge forfatterne i de bevægelser, der hjælper korsbenet med at nutere og counternutere for at åbne bækkenet og udvide bækkenets diameter, så barnet lettere kan komme ned og rotere. Når hofterne er i udadrotation, spekuleres der i, at neurofilamenterne i sacroiliacaleddene løsnes, hvilket resulterer i smertelindring. Den kilde, der blev henvist til, var imidlertid en RCT, der undersøgte effekten af varmebehandling af sacrum-perineum på smerter, og denne undersøgelse nævnte ikke noget om den foreslåede virkningsmekanisme.

Da der var tale om et pragmatisk forsøg, blev kvinderne opfordret til at lave øvelserne på Swiss Ball, men de blev ikke tvunget til det. Desværre har vi ingen anelse om, hvor mange kvinder der anvendte andre strategier/adfærd end dem, der var angivet i interventionsgruppen, og hvad de bestod af.

Tal nørdet til mig

Ændringerne i de sekundære resultater (træthed og angst) oversteg MCID og er derfor klinisk relevante. Det samme gjaldt for smerteudfald, som var 2,7 til 2 point lavere end i kontrolgruppen på samme tidspunkt. Det faktum, at en person med erfaring ledsagede kvinderne i de stressende og smertefulde øjeblikke, vil sandsynligvis have haft en positiv effekt på disse to resultater.

Tilfredsheden blev vurderet i de første 24 timer efter fødslen. Det er meget sandsynligt, at dette er påvirket af lykke og sandsynligvis er påvirket af de ekstreme følelser af lykke efter fødslen og dermed giver en bias i positiv forstand.

I evalueringen af et klinisk forsøg er et af kriterierne at kontrollere, om interventionsgruppen og kontrolgruppen blev behandlet ens, med undtagelse af interventionsgruppens procedurer. For eksempel ville det være nødvendigt at have de samme målinger på samme tid. I denne undersøgelse var kontrolgruppen dårligt stillet, da de ikke havde nogen professionel fysioterapeut, der fulgte dem under hele fødslen. Selv hvis de ikke havde fået nogen intervention, kunne deres tilstedeværelse i interventionsgruppen sammenlignet med deres fravær i kontrolgruppen have gjort en forskel. Forfatterne sørgede dog for, at plejen i kontrolgruppen blev givet i henhold til Verdenssundhedsorganisationens anbefalinger.

Overensstemmelsen blev rapporteret til at være 100 %, hvilket er meget godt, men ikke forbløffende, da disse kvinder kun blev fulgt under deres fødsel ved 1 lejlighed. Ud over at udføre de anbefalede øvelser blev de ikke bedt om ret meget. Det lykkedes efterforskerne at nå den ønskede stikprøvestørrelse og beholde denne stikprøve gennem hele undersøgelsen, da der ikke opstod tab i forbindelse med opfølgningen.

Tag budskaber med hjem

Dette studie undersøgte aktive bækkenbevægelser under fødslen ved hjælp af en schweizisk kugle og undersøgte varigheden af den første fase af fødslen. Det viste sig, at varigheden af den første fase af fødslen blev reduceret med 179 minutter sammenlignet med kontrolgruppen. Det er en stor forskel, og det stemmer overens med en Cochrane-gennemgang fra 2013. Konfidensintervallet er relativt smalt, og den nedre grænse overstiger ikke nulværdien, så det er sandsynligt, at effekten er sand og vigtig.

Reference

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Aktive bækkenbevægelser på en schweizisk bold reducerede fødslens varighed, smerte, træthed og angst hos fødende kvinder: et randomiseret forsøg. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub forud for trykning. PMID: 38036399. 

Yderligere referencer

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Moderens stillinger og mobilitet under første fase af fødslen. Cochrane Database of Systematic Reviews. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Position i anden fase af fødslen for kvinder uden epiduralanæstesi. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Effekt af sakrum-perineum-varmeterapi på smerter i den aktive fase af fødslen og klienttilfredshed: et randomiseret, kontrolleret forsøg. Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 juni 7. PMID: 23746110.