• Smerter bag eller omkring knæskallen

Patientens profil

• Unge patienter
• Højeste alder mellem 10 og 20 år
• Traumer i anamnesen eller tilbagevendende subluksationer

Patofysiologi

Patellaluksationer opstår hyppigst under sport, men kan i nogle tilfælde opstå atraumatisk. Ved en traumatisk hændelse er knæet for det meste bøjet og udsat for en valguskraft eller modtager et anteriort eller medialt slag mod knæet. Atraumatiske luksationer forekommer mest hos personer, der har nedsat quadricepsstyrke og neuromuskulær kontrol, og som kan have anatomiske abnormiteter som trochlear dysplasi, overfladisk og kort trochlear groove, pes planus, stor afstand mellem tuberositas tibia og trochlear groove, øget ligamentær slaphed, forstærket patellahældning, valgusstilling af lemmer og rotationsabnormiteter i tibia og femur.

Kursus

Patienter, der har haft en patellaluksation, har en øget risiko for at få en ny luksation. Det 5-årige estimat for recidivfrihed for en sportsrelateret forvridning er 53% mod 76% for atraumatiske forvridninger.

Historie

Normalt traumatisk historie -knæet er for det meste bøjet og udsat for en valguskraft eller modtager et anteriort eller medialt slag mod knæet. Patienten vil højst sandsynligt fortælle, at knæet giver efter og giver en "poppende" fornemmelse eller lyd, som kan efterfølges af hævelse og muligvis hæmartrose. Knæskallen kan reduceres spontant. Atraumatiske forvridninger forekommer for det meste hos unge mennesker, som har nedsat styrke og kontrol over quadriceps. Bevægelser, der kræver minimal kraft, ligger normalt til grund for deres instabilitetssymptomer, og subluksationer eller dislokationer opstår ofte uden traumer. 

• Lokal
• Intens
• Hævelse
• Følelse af ustabilitet / at give efter

Fysisk undersøgelse

Inspektion

Hvis knæskallen stadig er ude af led, vil den højst sandsynligt være forskudt sideværts. Fejlstilling: trochlear dysplasi, en øget Q-vinkel, patella alta, øget afstand mellem tuberositas tibia og trochlear rille, valgus i knæet og torsionsabnormiteter.

Funktionel vurdering
Sidde på hug;bevægelsesområde og styrke i underekstremiteterne

Aktiv undersøgelse
J-tegnet kan være en indikation på patellar maltracking. Manglende evne til at bevæge og belaste knæet med tegn på ængstelse

Passiv undersøgelse
Smerter og hævelser forhindrer ofte en passiv vurdering. Ømhed ved lårbenets mediale epikondyl og den mediale patella samt uro ved lateral forskydning af patella. Den laterale femorale epikondyl kan være øm på grund af kollision med patella under dislokation og/eller reduktion. Ømhed over udspringet af det mediale patellofemorale ligament kan være tegn på en ligamentforstyrrelse. En øget lateral glidning af patella (2 eller 3 kvadranter af patellabredden) ledsaget af apprehension kan give en idé om ligamentøs laksitet eller ruptur. En positiv patellar grind-test kan tyde på en kondralskade. En lateral hældning af knæskallen kan tyde på et stramt lateralt retinaculum.

Differentiel diagnose

1. Brud på knæskallen, lårbenet eller skinnebenet
2. Brud på korsbånd eller sideledbånd
3. Osteokondrale løsdele eller læsioner af patella eller trochlea
4. Rive i menisken
5. Patellofemoralt syndrom
6. Medial synovial plica

Strategi

Patientuddannelse, progression af vægtbæring, smertestillende medicin, aktive øvelser for hofte- og knæmuskler

Interventioner

Passiv: Bøjle/tape, NSAID hjælper i den akutte fase, patientuddannelse

Aktiv: Behandler biomekanik i underekstremiteterne, styrkelse af quadriceps, styrkelse af hofteabduktorer, hamstrings og gastrocnemius, proprioception

• Seitlinger G, Ladenhauf HN, Wierer G. Hvad er chancen for, at en patellaluksation vil ske en anden gang: opdatering af den naturlige historie for en førstegangs patellaluksation hos unge. Curr Opin Pediatr. 2018 Feb;30(1):65-70. doi: 10.1097/MOP.0000000000000568. PMID: 29176355. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29176355/
• Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Aktuelle koncepter for patellaluksation. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26566512/

• Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Indførelse af et klassifikationssystem for patienter med patellofemoral instabilitet (WARPS og STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 mar 28. PMID: 23536205. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23536205/

• Johnson DS, Turner PG. Behandling af førstegangs lateral patellaluksation. Knæ. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 11. november. PMID: 31727430. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31727430/

• Baryeh K, Getachew F. Patellaforvridning: en oversigt. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 august 4. PMID: 34431342. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34431342/
• Ménétrey J, Putman S, Gard S. Tilbagevenden til sport efter patellaluksation eller efter operation for patellofemoral instabilitet. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 okt;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25047793/

• Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. En algoritmisk tilgang til behandling af tilbagevendende lateral patellaluksation. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum i: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26935465/

• Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Behandling af førstegangs patellaluksation og evaluering af risikofaktorer for tilbagevendende patellainstabilitet. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31688530/
• Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Udvikling af en multivariabel model baseret på individuelle risikofaktorer for tilbagevendende lateral patellaluksation. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33787553/