Næppe noget muskuloskeletalt emne har fået så meget mediedækning som diskusprolaps, og sandsynligvis kender alle mennesker et familiemedlem eller en nabo, der har haft en. Samtidig er der blevet spredt mange misforståelser om emnet, og mange patienter, der lider af lændesmerter, frygter, at de har fået en diskusprolaps. Vi har besluttet at samle forskningen omkring diskusprolaps i lænden for at skille fakta fra fiktion:
Anatomi af en diskusprolaps
En diskus består af stærk fibrobrusk, der er designet til at absorbere stød og er fast forankret i hvirvelknoglerne over og under ved hjælp af hvirvelens endeplader. Desuden er den omgivet af stærke ledbånd, så der er absolut ingen mulighed for, at en diskus kan skride.
Diskusprolaps
Hernier er bredt defineret som lokaliseret eller fokal forskydning af diskusmateriale ud over grænserne for det intervertebrale diskusrum. Diskusmaterialet kan være kernen, brusk, fragmenteret apofyseknogle, ringformet væv eller en kombination heraf. For det første kaldes tilstedeværelsen af diskusvæv, der strækker sig ud over kanterne på ringapofyserne i hele diskus' omkreds, for "udbuling", og det betragtes ikke som en form for herniering.
Der findes 3 kategorier af diskusprolapser: Vi taler om en diskusprotrusion, hvis den største afstand mellem kanterne på diskusmaterialet, der ligger uden for diskusrummet - altså D-linjen - er mindre end afstanden mellem kanterne på basen af det diskusmateriale, der ligger uden for diskusrummet, hvilket fremgår af B-linjen.
I en ekstrudering er D-linjen større end B-linjen:
Og i en sequestration - som er en underklasse af en diskusekstrudering - har det ekstruderede diskusmateriale ingen kontinuitet med den oprindelige diskus:
Forekomsten af diskusprolaps hos raske personer
Det er vigtigt at indse, at diskusprotrusioner er meget almindelige, også hos raske mennesker. En berømt undersøgelse af Brinjikij et al. (2015) viste, at næsten en tredjedel af raske 20-årige har en diskusprotrusion. Antallet stiger med alderen op til 43% i 80-årsalderen, så næsten hver anden person uden lændesmerter har en diskusprolaps. Diskusprolaps er i øvrigt endnu mere almindeligt med 84% i 80-årsalderen. Så selv om din MR-scanning viser en udbuling eller fremspringende diskus, skal du være klar over, at disse fund er helt normale og svarer til "grå hår indefra". Smerter er komplekse og kan ikke forklares med en MR-scanning alene.
Asymptomatiske fund som diskusprotrusion er så almindelige, at de kan betragtes som "grå hår indefra".
Hvad er risikofaktorerne for at få en diskusprolaps i lænden?
Lad os se, hvad evidensen siger om risikofaktorer for at blive indlagt på grund af en diskusprolaps i lænden, der irriterer en nerverod:
I en kinesisk undersøgelse har Zhang et al. (2009) rapporterer, at familiehistorie og genetisk disposition var langt den største risikofaktor. Dette blev efterfulgt af lændebelastning på arbejdet og anstrengende arbejde, mens regelmæssig fysisk træning og at sove på en hård seng begge var beskyttende. Desuden viste en undersøgelse af svenske bygningsarbejdere(Wahlström et al. 2012), og to systematiske gennemgange med metaanalyse viste, at rygning(Huang et al. 2016), fedme og overvægt(Shiri et al. 2014) samt at være højere end 1 meter 90 eller 6 fod 3 er yderligere risikofaktorer.
En interessant litteraturgennemgang af Belavy et al. (2016) viste en øget risiko for diskusprolaps i lænden hos astronauter efter hjemkomsten til jorden. De konkluderede, at den mest sandsynlige årsag var en hævelse af den intervertebrale diskus i ubelastet tilstand. Konklusion: Mellemvirvelskiver skal belastes for at holde sig sunde. Ikke overraskende viser undersøgelser fra Bowden et al. (2018) og Belavy et al. (2017) viser også, at fysisk aktivitet, især kraftig aktivitet, og løb er gavnligt for at bevare diskusprolapsens sundhed.
Intervetebrale diske har brug for belastning for at forblive sunde
Hvad er forløbet af en symptomatisk diskusprolaps?
Okay, så lad os sige, at du eller din patient er en af de uheldige, der oplever iskias på grund af en diskusprolaps, der trykker på en nerverod i lænden. Hvor lang tid tager det at hele? I en hollandsk undersøgelse af Vroomen et al. (2002) viste 73% af patienterne stor forbedring efter 12 uger uden operation. På lang sigt har Konstantinou et al. (2018) fandt et mindre positivt forløb, hvor 55 % af patienterne rapporterede om bedring af iskias efter 12 måneder.
Af en eller anden grund går mange patienter ud fra, at en diskusprolaps er noget, de skal leve med resten af livet. Men en undersøgelse af Elkholy et al. (2019) fulgte 9 patienter med diskusprolaps i lænden og iskias. Spontan resorption af diskusprolapsen blev fundet hos ALLE patienter efter en gennemsnitlig tid på ca. 9 måneder, mens de kom sig langt tidligere med et gennemsnit på ca. 6 uger. Det viser igen, at man kan komme sig, selv om man stadig har brok, så strukturen er kun én komponent ud af mange, der påvirker en persons smerteoplevelse. I øvrigt var større og/eller indkapslede diskusskiver forbundet med endnu hurtigere resorption. En metaanalyse fra Zhong et al. (2017) bekræfter disse resultater og viser, at spontan resorption blev rapporteret hos 66 % af patienterne i 11 forskellige studier.
Muligheder for håndtering
Så en diskusprolaps og iskias betyder ikke nødvendigvis, at du skal opereres. I Holland ender ca. 5-15% af patienterne med lumbosakralt radikulært syndrom med at blive opereret (NHS Standaard Radiculair Syndroom). Men hvor effektiv er kirurgi? En systematisk gennemgang af Jacobs et al. (2011) viste, at konservativ behandling og operation er lige effektive efter 1 og 2 år. Den eneste fordel, som en operation kan give, er hurtigere smertelindring for patienter med 6-12 ugers radikulære smerter. Andre muligheder for smertelindring bør dog overvejes først, såsom NSAID'er, svage opioider eller epidurale indsprøjtninger, som NICE-retningslinjerne fra Storbritannien foreslår.
Ortopædisk fysioterapi af rygsøjlen
Mestre behandling af rygsygdomme på bare 40 timer uden at bruge år af dit liv og tusindvis af euro
Mens en operation eller bare tid normalt forbedrer en patients smerter i benene, forbedrer mange af de patienter, vi ser, ikke deres rygsmerter. Den vigtigste rolle for os som klinikere i disse tilfælde er nok at uddanne og berolige (eventuelt ved at vise dem denne blogartikel) og hjælpe patienterne med at genvinde tilliden til deres ryg. Det kan gøres med en gradueret aktivitet eller graduerede eksponeringsprogrammer for at udfordre specifik bevægelsesrelateret frygt som f.eks. at bøje sig forover. Hvis du har brug for inspiration til det, kan du se vores video nedenfor.
Okay, dette var vores indlæg om fakta og fiktion omkring diskusprolaps i lænden. Skriv en kommentar nedenfor, hvis du stadig har spørgsmål, eller hvis du blev overrasket over de faktiske beviser for et par af de sejlivede myter. Mange af disse oplysninger og meget mere kan findes i vores onlinekursus om rygsøjlen.
Tusind tak, fordi du læste med!
Kai
Referencer
