Ottawa-ankelreglerne er det klassiske eksempel på, hvor meget en simpel klinisk forudsigelsesregel kan forbedre den kliniske praksis. Der er dog mange udfordringer og barrierer for, hvorfor man skal være forsigtig med at bruge kliniske prædiktionsregler i praksis. I denne blogartikel diskuterer vi, hvilke problemer CPR står over for:
Kliniske forudsigelsesregler (CPR'er) er matematiske værktøjer, der er beregnet til at vejlede klinikere i deres daglige beslutningstagning. CPR'er oprettes ved hjælp af multivariate statistiske metoder og er designet til at undersøge den prædiktive evne hos udvalgte grupperinger af kliniske variabler. Kliniske forudsigelsesregler kan bedst klassificeres i tre forskellige grupper: diagnostiske, prognostiske og præskriptive. Undersøgelser, der fokuserer på prædiktive faktorer i forbindelse med en specifik diagnose, kaldes diagnostiske CPR'er. Kliniske forudsigelsesregler, der er designet til at forudsige et resultat som f.eks. succes eller fiasko, betragtes som prognostiske. Kliniske forudsigelsesregler, der er designet til at målrette de mest effektive interventioner, identificeres som præskriptive. Fordelen er, at de kan hjælpe klinikere med at træffe hurtige beslutninger, som normalt kan være underlagt underliggende fordomme.
Et eksempel på en forudsigelig CPR, som vi vil henvise til i denne video, er CPR for Flynn et al. (2002) for succes med manipulation af lænden: Hvis 3 eller flere af de følgende 5 punkter er til stede, øges sandsynligheden for succes med manipulation med en faktor på 2,6, med 4+ eller mere med en faktor på 24. Disse faktorer er: ingen symptomer distalt for knæet, symptomdebut inden for 30 dage, FABQ-score <19, hypomobilitet i lænderyggen og indadrotation af hoften på mere end 35 grader i mindst én hofte.
CPR'er skal gennemgå tre faser, før de kan implementeres fuldt ud i et klinisk miljø:
- Udledning: I denne fase udledes CPR'er ved hjælp af multivariate statistiske metoder for at undersøge den prædiktive evne hos udvalgte grupperinger af kliniske variabler.
- Validering: CPR testes i et lignende klinisk miljø (hvilket kaldes intern validering), og derefter testes CPR i et andet klinisk miljø (hvilket kaldes ekstern validering).
- Påvirkning: Måling af reglens anvendelighed i kliniske omgivelser med hensyn til cost-benefit, patienttilfredshed, tids-/ressourcefordeling osv. normalt testet i randomiserede kontrollerede forsøg.
Det sidste trin er implementeringsfasen, hvor man opnår en udbredt accept og anvendelse af reglen i klinisk praksis.
Ud af 434 kliniske forudsigelsesregler er kun 54,8 % blevet valideret, og kun 2,8 % har gennemgået en konsekvensanalyse.
Keogh et al. (2014) har fundet 434 individuelle regler frem til år 2014. Kun 54,8 % af dem var blevet valideret, og kun 2,8 % havde gennemgået en konsekvensanalyse. De fleste undersøgelser blev udført inden for hjerte-kar- og luftvejssygdomme efterfulgt af muskel- og skeletsygdomme.
Så den første advarsel her er, at selvom der er mange CPR'er, er mange af dem ikke blevet valideret, endsige har gennemgået effektstudier, og vi kan derfor ikke sige, om brugen af dem vil forbedre den kliniske praksis. Flynns CPR er en af de få prædiktive CPR'er, vi kender, som er blevet valideret med succes to år senere af Childs et al. (2004) i et randomiseret, kontrolleret forsøg. De fandt ud af, at oddsene for et vellykket resultat for patienter, der var positive på CPR med 4 ud af 5 punkter, sammenlignet med patienter, der var negative på reglen og modtog træning, var 60,8.
Ligesom Flynn og kollegers CPR er de fleste kliniske prædiktionsregler, der bruges i muskuloskeletal praksis, prædiktive CPRS. Disse CPR'er bruger baseline-kriterier kaldet behandlingseffektmodifikatorer, som indsamles fra en fysisk undersøgelse for at informere om den type behandling, som en patient fortrinsvis bør modtage. Desværre er der andre potentielle faldgruber ved kliniske forudsigelsesregler, som Haskins og Cook (2016) påpegede i en lederartikel i BJSM:
- Mange simple, afledte modelleringsmetoder, der bruges i mange studier, fanger prognostiske faktorer snarere end præskriptive faktorer. Med andre ord identificerede reglerne patienter, som alligevel ville få det bedre, uanset hvilken behandling de fik. Hvis vi tager Flynns CPR igen, er en varighed af symptomer på mindre end 30 dage eller ingen symptomer distalt for knæet og et lavt niveau af frygtundgåelse generelle positive prognostiske faktorer, der favoriserer bedring uafhængigt af behandlingen. I virkeligheden er den naturlige historie forbundet med disse tegn og symptomer meget gunstig, hvilket betyder, at forbedringen ikke vil være forbundet med den modtagne behandling, men med tiden.
- Mange receptpligtige CPR'er indeholder ikke-modificerbare faktorer som alder, køn eller varighed af symptomer, som ikke kan ændres ved behandling. For at maksimere modellens potentiale bør prædiktorerne være medierende faktorer, der kan påvirkes af behandlingen, såsom frygt, katastrofetænkning, styrketab eller fleksibilitet.
- En anden vigtig pointe er, at de faktorer, der indgår i modellen, skal have høj pålidelighed. I forbindelse med Flynn CPR er en af faktorerne i modellen "hypomobilitet i lændehvirvelsøjlen". En systematisk gennemgang af van Trijffel et al. (2005) har dog vist, at interbedømmernes pålidelighed i lændehvirvelsøjlen kun er dårlig til rimelig. Det vil gøre det vanskeligt for forskellige bedømmere, der bruger CPR, at bruge den samme konklusion på dette spørgsmål.
- De fleste CPR'er er underdimensionerede på grund af utilstrækkelige stikprøvestørrelser, som fører til ekstremt brede konfidensintervaller, hvilket indikerer en manglende præcision af CPR'ens forudsigelsesnøjagtighed. I Flynns undersøgelse har vi et 95 % konfidensinterval, der går fra 4,63 til 139,41 i tilfælde af 4 eller flere positive elementer. Så effekten af manipulationen hos patienter, der scorer positivt på CPR, kan være moderat, men den kan også være enorm med en odds ratio på 139 i 95 ud af 100 tilfælde.
Lad os opsummere grundene til, at vi ikke bør stole blindt på CPR'er i klinisk praksis: De fleste CPR'er er kun blevet udledt, men aldrig (med succes) valideret, endsige har nået den kliniske effektfase. Resultaterne af en undersøgelse i en bestemt sammenhæng kan ikke uden videre overføres til din kliniske sammenhæng. Mange faktorer i en HLR er positive prognostiske faktorer, der er forbundet med et gunstigt naturligt forløb. Så de patienter ville få det bedre alligevel. Endelig er det vigtigt, at pålidelige og modificerbare faktorer inkluderes i en model for at maksimere dens potentiale, mens undersøgelser bør øge deres stikprøvestørrelser for at beskrive effekten af CPR med større præcision.
Appen til manuel terapi (iOS og Android)
Appen Manuel terapi fra Physiotutors indeholder over 150 mobiliserings- og manipulationsteknikker til bevægeapparatet. Desuden finder du information om screeningstests for det vaskulære system og ligamenternes integritet.
Hvis du vil holde dig opdateret og få besked, så snart vi udgiver en ny blogartikel, skal du sørge for at abonnere på vores RSS-feed, så du får besked om den nye artikel direkte i din indbakke.
Referencer:
Adams ST, Leveson SH. Kliniske forudsigelsesregler. Bmj. 2012 Jan 16;344:d8312.
Cook C. Potentielle faldgruber ved kliniske forudsigelsesregler.
Chad Cooks blogartikel: https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Wallace E, Johansen ME. Kliniske forudsigelsesregler: udfordringer, barrierer og løfter.
