Jeg er sikker på, at mange studerende og terapeuter derude har lært, at radikulære smerter og radikulopati følger en dermatomal fordeling. Men er det virkelig sandt og præcis, som vi har lært det i lærebøgerne?
Lad os først og fremmest skelne mellem radikulære smerter og radikulopati. Selv om "radikulære smerter" og "radikulopati" bruges synonymt i litteraturen, er de ikke det samme. Radikulær smerte defineres som "smerte fremkaldt af ektopiske udladninger, der stammer fra en dorsalrod eller dens ganglion". Det er den neuropatiske, elektriske smerte, som patienterne føler skyde ned i benet.
Radikulært syndrom er paraplybetegnelsen for radikulære smerter (smerter, der stammer fra radix) og radikulopati (ledningsblokering langs en rygmarvsnerve eller -rod).
Radikulopati er endnu en særskilt enhed. Det er en neurologisk tilstand, hvor ledningen er blokeret langs en rygmarvsnerve eller dens rødder(Bogduk et al. 2009). Dette fører til objektive tegn på tab af neurologisk funktion, såsom sensorisk tab kaldet hypoæstesi eller anæstesi i den svære form, motorisk tab kaldet parese eller atrofi i den svære form eller nedsatte reflekser kaldet hyporefleksi eller arefleksi, hvis de er helt fraværende. Hvis der er radikulære smerter eller radikulopati eller begge dele, taler vi om radikulært syndrom, som er et paraplybegreb.
Følger radikulære smerter et dermatomalt mønster?
Okay, så lad os nu se, om radikulære smerter følger et dermatomalt mønster. En undersøgelse af Murphy et al. (2009) observerede smertemønstre hos patienter med radikulære smerter og fandt følgende:
Radikulære smerter i halshvirvelsøjlen fulgte kun en dermatomal fordeling i 30 % af tilfældene, mens det i lændehvirvelsøjlen var lidt bedre med 36 %. Lad os nu se på specifikke dermatomer hver for sig.
For de cervikale niveauer synes kun C4 at være mere eller mindre pålidelig med 60 % - selvom vi skal være forsigtige med fortolkningen her, da der kun var 2 patienter med en påvirket nerverod ved C4. Alle andre niveauer ser ikke ud til at være pålidelige.
Det bliver ikke meget bedre for lændehvirvelsøjlen:
Det ser ud til, at kun niveau S1 kan være mere eller mindre pålideligt, idet 65 % af patienterne med en S1-nerverodskompression rapporterede smerter i den dermatomale fordeling af S1. Alle andre niveauer fulgte ikke en dermatomal fordeling regelmæssigt. Det skal dog siges, at Murphy og hans kolleger inkluderede patienter med sygdom på flere niveauer, hvilket sandsynligvis mindskede pålideligheden en smule. En anden, nyere undersøgelse af McAnany et al. (2019) observerede smertemønstre ved cervikal radikulopati. De fandt ud af, at kun 54 % passede til det regelmæssige dermatomønster, der er beskrevet i Netters anatomibog. I den ikke-standardiserede fordeling afveg de dermatomale niveauer med 1,68 niveauer enten kranialt eller kaudalt fra standarden.
Radikulære smerter ser kun ud til at følge en dermatomal fordeling i nerverødderne C4 (60 %) og S1 (65 %).
Hvor pålidelige er dermatomer, myotomer og reflekser?
Okay, så hvis radikulære smerter ikke er pålidelige og for det meste rapporteres som en stikkende, elektrisk smerte langs hele armen eller benet - hvor pålidelige er så vores dermatomer, myotomer og reflekser?
En undersøgelse af Rainville et al. (2017) sammenlignede sensoriske ændringer og svaghed hos patienter med C6- og C7-radikulopati. De konkluderede, at disse symptomer har begrænset værdi til at skelne mellem de to niveauer. Al Nezari et al. (2013) udførte en metaanalyse for at se, om en perifer neurologisk undersøgelse er i stand til at diagnosticere niveauet af lumbal diskusprolaps. De siger, at sensoriske, motoriske og refleksmæssige test alle havde en lav sensitivitet, moderat specificitet og begrænset diagnostisk nøjagtighed til at bestemme niveauet af diskusprolaps. Så selv om en neurologisk undersøgelse kan hjælpe med at bekræfte tilstedeværelsen af radikulært syndrom og vurdere hypofunktion for at etablere en baseline og overvåge behandlingsforløbet, kan den ikke bestemme det berørte niveau af nerverodskompression.
Hvad er grunden til, at vores dermatomkort er så upålidelige? Litteraturen nævner flere muligheder. For det første er der stor variation i plexus brachialis og plexus lumbosacralis. Hvis vi ser på kadaverundersøgelser af plexus brachialis, fandt man kun en typisk lærebogsanatomi af plexus brachialis i 37-77 % af tilfældene. Der er beskrevet to store variationer i plexus brachialis:
Vi taler om "præfiksering", når nerverod C4 bidrager betydeligt til plexus, og T1 ikke gør det eller kun gør det minimalt. Denne variation har en prævalens på mellem 26-48%. Den anden variation kaldes "postfiksering". Dette er tilfældet, hvis der kun er et lille eller intet bidrag fra C5 og en betydelig innervering fra T2. Denne variation findes hos 4 % af befolkningen. En præfiks eller postfiks kan flytte det observerede mønster af cervikal radikulopati kranielt eller kaudalt afhængigt af den anatomiske variant, der er til stede.
En anden grund er, at intradurale forbindelser af rødder i mere end 50 % af kadaverne findes ved C5 og C6 og C6 og C7. En sådan forbindelse mellem rødder fra forskellige nerverødder kaldes anastomose.
For det tredje indeholder lærebøger, der ofte bruges i medicinske sundhedsuddannelser, flere modstridende dermatomkort. Dertil kommer, at det grundlæggende grundlag, der dannede dermatomale kort, er mangelfuldt på forskellige måder. For eksempel er det kort, som Garrett og Keegan skabte i 1948, aldrig blevet bekræftet af opfølgende undersøgelser indtil i dag, men alligevel bruges dette kort for det meste i lærebøger. Lee et al. (2008) evaluerede litteraturen og skabte et sammensat dermatomkort baseret på offentliggjorte data fra 5 artikler, som de anså for at være de mest eksperimentelt pålidelige. Deres kort ser sådan her ud, og det er måske lidt anderledes end det, du og vi har lært i skolen:
Okay, lad os opsummere: Så hverken radikulære smerter eller radikulopati ser ud til at følge et strengt dermatomalt mønster med kort, som vi har lært i skolen. Så med vores kliniske undersøgelse er vi sandsynligvis ikke i stand til at afgøre, hvilken nerverod der er påvirket. Samtidig er denne information sandsynligvis langt vigtigere for kirurger end for os som fysioterapeuter. Hvis nogen lider af radikulære symptomer, der kommer fra L5 eller S1, vil det sandsynligvis ikke ændre vores behandlingsstrategi på nogen vigtig måde. Det kan være en god idé at fortsætte den neurologiske vurdering for at bekræfte radikulopati og vurdere graden af hypofunktion. Samtidig skal man huske på den høje grad af anatomisk variation, og at det er umuligt at forudsige det berørte niveau.
Ortopædisk fysioterapi af rygsøjlen
Mestre behandling af rygsygdomme på bare 40 timer uden at bruge år af dit liv og tusindvis af euro
Okay, vi håber, at dette besvarede spørgsmålet grundigt. Kommenter nedenfor, hvis du blev overrasket over de faktiske beviser, og hvis du har yderligere spørgsmål. Mange af disse oplysninger og meget mere kan findes i vores onlinekursus om rygsøjlen.
Tusind tak, fordi du læste med!
Kai
