Úvod

Pacienti trpící whiplash často uvádějí kromě bolestí krku také bolesti hlavy. Až dvě třetiny osob, které utrpěly úraz bičem, uvádějí bolesti hlavy. Předpokládá se, že akutní bolest hlavy vznikla v důsledku úrazu bičem, pokud se objeví do 7 dnů po úrazu nebo pokud se v důsledku úrazu bičem zhorší bolest hlavy známá před úrazem bičem. Předpokládá se, že bolesti hlavy spojené s bičem mají původ v dysfunkci krku. Bolest hlavy jako taková je přenesená bolest šířící se do hlavy. Provokační testy u jiných forem bolesti hlavy prokázaly dostatečnou spolehlivost. Provokace bolestí hlavy způsobených bičem však dosud nebyla zkoumána.

Metody

V této studii byla použita metoda případové kontroly. Účastníci s poruchou spojenou s bičem II. stupně byli rekrutováni ze soukromé kliniky. Odstupňování bylo definováno podle Quebecké pracovní skupiny pro poruchy spojené s nárazem bičem. Vhodní pacienti byli ve věku 18-65 let a byli zařazeni 7-30 dní po úrazu bičem. Pokud byla známa předchozí bolest hlavy, mohli být účastníci zařazeni do studie pouze v případě, že se jejich bolest hlavy po úrazu bičem zhoršila.

Diagnózu bolesti hlavy způsobené úderem bičem nebo poruchy způsobené úderem bičem bez bolesti hlavy stanovil lékař. Zaslepený hodnotitel provedl následující testy:

• Pasivní akcesorní intervertebrální pohyby (PAIVM): nad C1-C4
• Test flexe a rotace
• Svalová palpace
• Neurodynamický test horních končetin 1 v kombinaci s kraniocervikální flexí

Aby bylo možné vyhodnotit spolehlivost těchto testů v rámci jednoho posuzovatele, byly všechny testy vyhodnoceny dvakrát s desetiminutovým odpočinkem mezi nimi. Za pozitivní test provokace bolesti hlavy se považoval ten, který byl pozitivní v obou opakováních téhož testu. Testy byly provedeny ve výše uvedeném pořadí.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 47 účastníků. Dvacet osm z nich trpělo bolestmi hlavy způsobenými úderem bičem. Do analýzy bylo zahrnuto devatenáct kontrolních osob, které utrpěly úraz bičem, ale bolesti hlavy neuváděly. Na začátku studie byly obě skupiny srovnatelné.

Jediný rozdíl, který není v tabulce uveden, spočíval v tom, že skupinu osob s whiplash a bolestí hlavy tvořilo pět účastníků, kteří trpěli bolestmi hlavy předtím, než došlo k whiplash (migréna a tenzní bolest hlavy). Zatímco žádná z kontrol netrpěla předchozími bolestmi hlavy.

U velkého počtu testů byla spolehlivost uvnitř hodnotitele hodnocena jako vynikající:

• PA C3, nejbolestivější strana C0-C1, a C2-C3, nejméně bolestivá strana C1-C2.
• Test flexe a rotace
• Palpace svalů sternocleidomastoid, trapéz, žvýkač a spánkový sval.

Největší shoda byla zjištěna u nejvíce omezené strany testu flexe-rotace.

Při porovnání kontrolních osob, které utrpěly whiplash bez bolesti hlavy, s osobami s whiplash a bolestí hlavy byly zjištěny významné rozdíly v hodnocení C2, nejbolestivějších stran C0-1, C1-2 a C2-C3, v testu flexe-rotace a v trapézovém, žvýkacím a spánkovém svalu. Když byly tyto výsledky dále testovány v jednorozměrné regresní analýze, pravděpodobnost vyvolání bolesti hlavy spojené s bičem se zvýšila při provádění provokačních testů na C0-C1, C1-C2 a při provádění testu flexe a rotace a palpaci trapézů.

Závěrečná zpětná regresní analýza ukázala, že provokace bolesti hlavy při hodnocení C2 a C1-C2 na nejbolestivější straně vykazovala nejvyšší souvislost s bolestí hlavy spojenou s bičem. Regresní analýza vysvětlila 59,7 % variability v přítomnosti/nepřítomnosti bolestí hlavy u pacientů s akutními poruchami spojenými s úderem bičem.

Otázky a myšlenky

Po přečtení tohoto článku zůstává několik otázek. Například diagnózu poruchy související s bičováním stanovil lékař, který pak účastníka odeslal k hodnotiteli na provokační testy. Nevíme, na základě čeho lékař stanovil diagnózu whiplash. Vycházel z historie? Nebo bylo provedeno také vyšetření? V druhém případě by to mohlo být tím, že účastník již prožíval bolestivou reakci, která mohla být při druhém vyšetření zesílena. Nemáme také žádnou představu o době mezi stanovením diagnózy lékařem a vyšetřením posudkovým lékařem. Dobrou věcí však bylo zaslepení hodnotitele pro přítomnost či nepřítomnost bolesti hlavy u každého subjektu. Zaslepení bylo zajištěno tím, že účastníci byli požádáni, aby neprozradili, zda trpí bolestmi hlavy. Nebylo uvedeno, zda byl hodnotitel skutečně zaslepen.

Osoby, které již dříve trpěly bolestmi hlavy, mohly být zařazeny pouze v případě, že se u nich po nárazu bičem objevila zvýšená intenzita bolesti hlavy. To může být způsobeno jak mechanickou dysfunkcí horní krční páteře, tak senzitizací trigeminocervikálního jádra. Nejdůležitějším poznatkem z této studie je pro mě nutnost znecitlivění krku po úrazu bičem. Naštěstí je k dispozici mnoho možností, jak u pacientů s whiplash dosáhnout desenzibilizace, ať už ústní (edukace a informace), manuální (manuální terapie), cvičením nebo kombinovanými přístupy.

Mluv se mnou jako s nerdem

Účastníci, kteří utrpěli úraz bičem, byli přijati do 7-30 dnů po úrazu bičem. Jedná se o velké časové rozpětí, které nebylo kontrolováno. Bylo by zajímavé zjistit, zda se liší reakce na fyzické testy a doba trvání od události whiplash.

Kromě PA na spinózním výběžku C2 a facetovém kloubu C1-C2 mohou být s provokací bolestí hlavy spojených s bičem spojeny i další testy, jako je PA nad C0-C3, palpace žvýkacích, spánkových a trapézových svalů a testy flexe a rotace. Ten byl jediným testem, který se významně lišil mezi osobami s bolestmi hlavy způsobenými bičem a bez nich. Přesto vyvolávala bolesti hlavy i u více než 30 % osob, které neměly bolesti hlavy spojené s úderem bičem. To snižuje význam testu pro predikci bolestí hlavy u této populace postižené whiplash.

Další důležitou věcí je, že provokace bolesti hlavy byla definována jako binární výsledek: přítomnost nebo nepřítomnost. Proto bylo nutné, aby účastníci hlásili provokaci bolesti hlavy jak při prvním, tak při druhém vyšetření, aby bylo možné vypočítat spolehlivost v rámci hodnocení. To by znamenalo, že někteří účastníci, kteří při opakovaném vyšetření neohlásili bolest hlavy, mohli být z analýzy vyloučeni. To by automaticky vedlo ke zvýšení intra-rater reliability, protože do výpočtu intra-rater reliability jsou tak zahrnuty pouze osoby se stejnou odpovědí na provokační testy, která by tak mohla být nadhodnocena. Dále nebylo pořadí provokačních testů randomizováno, což mohlo vést ke zvýšení citlivosti v průběhu vyšetření. To mohlo způsobit, že poslední testy v pořadí byly možná častěji pozitivní.

Hosmerův a Lemeshowův test nebyl významný, což znamená, že model dobře vyhovoval. Model však vysvětlil pouze 59,7 % rozptylu přítomnosti nebo nepřítomnosti bolesti hlavy u účastníků, kteří nedávno prodělali úraz bičem. To by znamenalo, že ve hře je mnohem více než jen mechanická dysfunkce nebo senzibilizace trigeminocervikálního jádra. Faktory z biopsychosociálního modelu, slyším, že si myslíte, že ano.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie ukázala, že bolesti hlavy způsobené nárazem bičem lze vyvolat pomocí manuálního testování. Lidé, kteří uváděli, že je bolí hlava od doby, kdy se stali účastníky whiplash, častěji uváděli provokaci bolesti hlavy při manuálním testování. Testy s nejvyšší asociací byly PA na spinózním výběžku C2 a na facetovém kloubu C1-C2. Nicméně u osob, které neudávaly bolesti hlavy po prodělaném whiplash, byly také udávány provokace bolestí hlavy z těchto testů. Zda je provokace bolesti hlavy důsledkem mechanické dysfunkce nebo senzibilizace trigeminocervikálního jádra, zůstává nejasné.

Odkaz

Anarte-Lazo, E., Rodriguez-Blanco, C., Bernal-Utrera, C., & Falla, D. (2023). Produkce bolesti hlavy během fyzikálního vyšetření u pacientů s bolestí hlavy způsobenou poraněním bičem a bez ní: Studie případů a kontrol. Muskuloskeletální věda a praxe, 102779.