Úvod

Ačkoli je operace srdeční chlopně nezbytná pro prodloužení délky života osob postižených chlopenní vadou, přibližně 1 ze 4 může do 30 dnů potřebovat opětovnou hospitalizaci. Jednou z častých příčin opětovného přijetí do nemocnice je sternální nestabilita a nespojení mediánní sternotomií rozštěpené sterna. Opožděné nebo nehojící se rány také zvyšují riziko infekce. Během prvních dvou pooperačních týdnů je normální, že bisekovaná hrudní kost vykazuje nefyziologické pohyby. Poté by však mělo následovat hojení, při kterém se hrudní kost opět stane stabilní jednotkou. Cílem této práce bylo prozkoumat účinnost náboru svalů, které pomáhají stabilizovat rozdělenou hrudní kost, aby se minimalizoval nadměrný pohyb obou polovin, a zjistit, zda stabilizační cvičení trupu po sternotomii mohou zlepšit stabilitu hrudní kosti.

Metody

V této práci byla použita randomizovaná kontrolovaná studie ke studiu účinnosti stabilizačních cvičení trupu po sternotomii. Ženy ve věku 40-50 let, které podstoupily operaci srdeční chlopně pomocí střední sternotomie, byly zařazeny týden po operaci. Mezi vylučovací kritéria patřila anamnéza předchozí operace hrudníku, závažné zdravotní potíže, jako je diabetes nebo nekontrolovaná hypertenze, a potíže, které by mohly ovlivnit fyzioterapii.

Byli zařazeni buď do experimentální skupiny, která kromě standardní kardiologické rehabilitace absolvovala i cvičení na stabilizaci trupu, nebo do kontrolní skupiny, která se účastnila pouze kardiologické rehabilitace.

• Kontrolní skupina: Tato skupina se účastnila kardiorehabilitačního programu bez dalších stabilizačních cvičení trupu. To zahrnovalo postupnou mobilizaci, vzdělávání v oblasti léčby onemocnění a cvičení střední intenzity, jako je cvičení na běžeckém pásu a ergometru na rukou a nohou. Intenzita cvičení byla 75-80 % maximální tepové frekvence, která byla vypočtena podle vzorce 220-věk. V případě, že účastníci užívali bèta-blokátory, byla cílová tepová frekvence o 20 tepů/min vyšší než klidová tepová frekvence.
• Experimentální skupina: Vedle výše popsaného standardního kardiorehabilitačního programu prováděli účastníci stabilizační cvičení trupu zaměřené na břišní svaly a svaly přední hrudní stěny. Tyto cviky byly navrženy tak, aby minimalizovaly nežádoucí pohyb rozdvojené hrudní kosti. Cvičení se provádělo třikrát týdně po dobu čtyř týdnů. Každé cvičení se opakovalo 5 až 10krát za cvičební cyklus. Cvičení byla zaměřena na stabilizaci hrudní kosti při pohybech trupu v sagitální i horizontální rovině. Viz níže uvedený předpis cvičení.

Primárním výsledkem byla sternální separace měřená pomocí ultrazvuku. Byla kvantifikována vzdálenost mezi oběma polovinami hrudní kosti a označen bod největšího oddělení. Jako sekundární výsledek byla použita stupnice nestability sterna, která hodnotí integritu sterna od stupně 0 (klinicky stabilní sternum) do stupně 3 (výrazný pohyb nebo oddělení). Měření byla provedena na začátku (7. den po operaci) a ve 4. týdnu.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 36 žen, u nichž byla ultrazvukem potvrzena akutní sternální nestabilita. Základní charakteristiky ukázaly dvě srovnatelné skupiny. Jejich základní sternální separace byla 0,23 cm.

Primární výsledek separace hrudní kosti ve 4. týdnu byl 0,13 cm v experimentální skupině a 0,22 cm v kontrolní skupině. Rozdíl mezi skupinami činil -0,09 cm (95% CI 0,07 až 0,11) ve prospěch intervenční skupiny, která po sternotomii prováděla cviky na stabilizaci trupu.

Sekundární výsledky ukázaly, že experimentální skupina měla dvakrát vyšší pravděpodobnost zlepšení alespoň o jeden stupeň na stupnici sternální nestability (RR 2,00, 95% CI 1,07 až 3,75). Experimentální skupina měla téměř třikrát vyšší pravděpodobnost, že do čtyř týdnů dosáhne klinicky stabilní hrudní kosti (stupeň 0) (RR 2,75, 95% CI 1,07 až 7,04).

Otázky a myšlenky

Stabilita hrudní kosti může trvat až dva týdny po operaci a hojení hrudní kosti trvá 2-3 měsíce. V této studii však byli účastníci rekrutováni již 7. den po operaci. To je vynikající časový úsek, protože můžeme očekávat, že osoby v obou skupinách mohou být srovnávány na základě stejného odstupu hrudní kosti.

Které svaly musíme zapojit, abychom dosáhli vzpřimovače hrudní kosti?

Svaly, které působí vzpřimovačem v příčném směru: M. M. transversus abdominis, M. transversus thoracis, M. obliquus internus abdominis. Kontrakci břišních svalů lze cítit a kontrolovat. Kontrakce m. transversus thoracis nemůže, ale je aktivní během nuceného výdechu. Proto se zařazení dechových cvičení pro plicní drenáž, sternální vzpřimovače a zotavení otevřeného hrudního koše může zdát vhodné, ale v současné RCT nebylo zkoumáno.

Jaká cvičení byla provedena?

• Kontrakce břicha vleže: Pacient leží na zádech a pod lopatkami má srolovaný ručník, aby se minimalizovala bolest a zlepšilo pohodlí. Stáhnou břišní svaly (se zaměřením na příčné břišní svaly), vydrží 6-10 sekund a poté se uvolní. Tento postup se opakuje 5-10krát.
• Kontrakce břicha vsedě: Stejná kontrakce břicha jako v poloze vleže, ale vsedě.
• Kontrakce břicha ve stoje: Toto cvičení je stejné jako výše uvedené, ale provádí se ve stoje.
• Sed s odporem horních končetin (0,5 kg závaží): Pacient vsedě stáhne břišní svaly a zvedne obě ruce, každou o hmotnosti 0,5 kg, do úrovně ramen a poté je spustí zpět dolů.
• Stoj s odporem horních končetin: Stejný postup jako výše, ale ve stoje.
• Oboustranná elevace paží vsedě: Pacient zvedne obě ruce bez přidané zátěže do úrovně ramen, přičemž udržuje kontrakci jádra, a poté se uvolní.
• Oboustranné zvedání paží ve stoje: Stejné jako výše uvedené, ale prováděné ve stoje.
• Jednostranná elevace paží vsedě: Pacient zvedne pravou paži do úrovně ramen, pak ji uvolní a opakuje s levou paží. Přitom se stahují břišní svaly.
• Jednostranná elevace paží ve stoje: Stejné jako předchozí cvičení, ale prováděné ve stoje.
• Jednostranné zvedání paží vsedě s odporem: Pacient zvedne pravou paži zatíženou 0,5 kg do úrovně ramen a poté cvik zopakuje levou paží.
• Jednostranné zvedání paží s odporem ve stoje: Toto cvičení je stejné jako výše uvedené, ale provádí se ve stoje.

Natomto odkazu je zobrazen videozáznam zákroku při střední sternotomii. Varování: není určeno pro citlivé diváky.

Mluv se mnou jako s nerdem

Do této studie byly zahrnuty pouze ženy, což omezuje zobecnitelnost výsledků studie. Autoři neuvedli žádné jasné zdůvodnění tohoto rozhodnutí.

Pro výpočet potřebného počtu účastníků použili autoři pilotní údaje. Kromě toho byly do návrhu začleněny informace z jiných studií. Například studie El-Ansaryho a kol. (2007) zjistili, že stupeň sternální separace nesouvisí s typem prováděných pohybů horní končetinou. Na druhou stranu byla zjištěna větší bolest v oblasti sterna při provádění jednostranných pohybů končetinami, a to jak bez zátěže, tak se zátěží. Současná studie proto v předpisu cvičení minimalizovala jednostranné pohyby.

Cvičení na stabilizaci trupu po sternotomii u intervenční skupiny byla lepší z hlediska zlepšení sternální separace. Tento rozdíl ve sternální separaci byl statisticky významný, ale také interval spolehlivosti byl velmi úzký, a tedy přesný. Zlepšení však bylo velmi malé: 1 milimetr. Protože však na počátku byla zjištěna separace pouze 2,3 milimetru, znamená toto zlepšení o 1 milimetr přibližně 43% zlepšení ve srovnání s pouhým zlepšením o 0,1 milimetru v kontrolní skupině (5% zlepšení).

Jakkoli bylo zlepšení malé, klinický význam optimalizace sternálního hojení je důležitý. El-Ansary et al. (2007) zjistili, že lidé, kteří podstoupili operaci srdce a měli chronickou sternální nestabilitu, měli stále větší míru komplikovaného pohybu a separace sterna, když se měřila měsíce až roky po operaci srdce.

Sekundární výsledky podpořily primární analýzu, ale měly mnohem širší interval spolehlivosti. Proto byla zjištěna mnohem větší nejistota ve výsledcích škály sternální nestability. Někteří účastníci se zlepšili výrazně, zatímco jiní jen velmi málo. Škála nestability hrudní kosti je však subjektivním měřítkem, protože se hodnotí při fyzikálním vyšetření, při kterém se posuzuje stupeň pohybu hrudní kosti. To však vyžaduje odborné znalosti a velmi malé pohyby, které je třeba vyhodnotit, jsou velmi zatíženy chybou a zkreslením výzkumníka. To může částečně vysvětlovat, proč mají tato zjištění mnohem širší interval spolehlivosti. El-Ansary et al (2000) zaznamenali po školení a standardizovaném postupu vyšetření dokonalou spolehlivost mezi jednotlivými hodnotiteli (99 %) a v rámci jednoho hodnotitele (98 %). Nicméně subjektivní povaha této studie a palpace tak malých pohybů může vyžadovat další ověření.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Cvičení na stabilizaci trupu po sternotomii lze bezpečně zařadit do fyzioterapeutických rehabilitačních programů po operaci srdeční chlopně. Cvičení jsou jednoduchá, vyžadují minimální vybavení a lze je začlenit do standardní péče, aby se zlepšilo zotavení pacienta a zabránilo se komplikacím, jako je prodloužená sternální separace.

Odkaz

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. Cvičení na stabilizaci trupu podporují sternální stabilitu u pacientů po střední sternotomii pro operaci srdeční chlopně: randomizovaná studie. J Physiother. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022 Jun 23. Erratum in: J Physiother. 2024 Oct;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. PMID: 35753968.

Zjistěte více

Kardiologická rehabilitace: Rehabilitace u akutního koronárního syndromu