Úvod

U každého pacienta, se kterým se setkáte, se budete snažit určit nejlepší přístup, aby se uzdravil, a doufejme, že brzy. Někteří pacienti mají silné preference ohledně léčby a obecně lze říci, že mnoho z nich by preferovalo nebo očekávalo pasivní přístup. Je na vás, abyste stanovili léčebné postupy, a při výběru budete vycházet z toho, co jste se dozvěděli, co by pacient preferoval, z dostupných důkazů a případně někdy i z nejlepšího dostupného odhadu. Předvídat, jak může být vaše léčba úspěšná, může být obtížné, protože se na ní může podílet mnoho proměnných. Někteří lidé mají dlouhodobé problémy, někteří mohou mít vysokou míru bolesti nebo jejich bolest může vyzařovat do jiných oblastí těla. Jaký léčebný postup byste zvolili? Předvídání úspěšnosti léčby bolesti krku je důležité, protože nám poskytuje informace, které potřebujeme k přizpůsobení našich intervencí. Toho se tato studie snažila dosáhnout tím, že se pokusila předpovědět, komu by kromě posilování krku prospělo i aerobní cvičení. Přečtěte si více!

Metody

Předvídání úspěšnosti léčby bolesti krku může být důležité pro určení léčebného postupu u konkrétního pacienta, protože existuje mnoho léčebných postupů, které zmírňují bolest krku a její následky. Údaje z této sekundární analýzy pocházejí z RCT Dahera a kol. (2020), kterou jsme nedávno recenzovali.

Stručně řečeno, účastníci byli náhodně zařazeni do kontrolní skupiny, která prováděla posilovací cvičení krku, nebo do intervenční skupiny, která k posilování krku přidala aerobní cvičení. Jednalo se o dvojitě zaslepenou studii zahrnující pacienty s nespecifickou bolestí krku trvající nejméně 4 týdny, s referovanou bolestí i bez ní. Měli alespoň lehké funkční postižení, což představuje minimální skóre 10/50 v dotazníku Neck Disability Index (NDI). Dále se jednalo o sedavé obyvatelstvo.

Účastníci v obou skupinách absolvovali 6 týdnů tréninku se dvěma sezeními týdně pod dohledem. Pro podrobnosti o cvičebních programech vám doporučujeme podívat se na náš předchozí přehled výzkumu. V této studii vedla kombinace aerobního a silového tréninku u 80 % účastníků k úspěšnému výsledku léčby.

Pro vytvoření predikčního modelu byly vybrány kandidátní predikční proměnné z klinických zkušeností, publikovaných systematických přehledů, prospektivních studií o prognostických faktorech bolesti krku a proměnných, které se významně lišily mezi skupinami v primární studii. Primární výsledek byl stejný jako v původní studii: globální hodnocení změny (GROC), kde byl úspěch léčby definován jako osoby, které po studii uvedly +5 nebo více. Výsledky byly dichotomizovány podle toho, zda bylo dosaženo úspěchu léčby, či nikoli.

Poté byl testován vztah možných kandidátních prediktivních proměnných s přítomností nebo absencí úspěchu léčby pomocí univariační regresní analýzy. Pokud byl zjištěn vztah, byly významné prediktivní proměnné testovány pomocí zpětné vícerozměrné regresní analýzy. Proměnné, které v této analýze prokázaly významnost, byly použity k vytvoření klinického predikčního pravidla pro předpověď úspěšnosti léčby u pacientů s bolestmi krční páteře, kteří se účastní aerobního tréninku v kombinaci s posilováním. Senzitivita a specificita byly vypočteny pomocí křivky ROC (Receiver Operating Characteristic), aby se získaly nejlepší hraniční hodnoty.

Výsledky

Kdy tedy musíme předepsat aerobní cvičení v kombinaci se specifickými cviky na krk, abychom dosáhli úspěchu léčby u pacientů s bolestmi krku?

Do studie bylo zařazeno celkem 139 účastníků. Nespecifickou bolestí šíje trpěli v průměru 222 dní. Jejich průměrné skóre NDI bylo 16, průměrná intenzita bolesti krku podle VAS byla 6,7/10 a téměř 40 % pacientů trpělo bolestí krku přesahující krk. Měli střední až vysokou úzkost související s bolestí, zejména při fyzické aktivitě a práci, což se projevilo poměrně vysokým skóre FABQ:

• Skóre FABQ 33,5 (SD: 9,3); maximální počet bodů = 96
• Skóre FABQ-Physical Activity 12,7 (SD: 4,1); Maximální počet bodů = 24 a
• Skóre FABQ-Work 20,8 (SD: 7.7). Maximální počet bodů = 42

Po 6 týdnech aerobního cvičení kombinovaného s posilováním více než 60 % účastníků uvedlo GROC +5 nebo více, což odráží úspěšný výsledek. Po šesti měsících se tento podíl zvýšil na 77 %. 6 proměnných se významně lišilo mezi účastníky, kteří dosáhli úspěšného výsledku, a těmi, kteří ho nedosáhli:

• Délka trvání příznaků od začátku onemocnění,
• Výsledek testu NFE,
• NDI,
• Skóre FABQ-Physical Activity,
• Skóre VAS,
• Aktivní rozsah pohybu při natahování krkuPřítomnost přenesené bolesti

ROC stanovil následující mezní hodnoty:

• Délka trvání příznaků od začátku onemocnění ≤180 dní,
• Výsledek testu NFE ≥18 sekund,
• NDI ≤15,
• Skóre FABQ-Physical Activity ≤12,
• Skóre VAS ≤7,
• Aktivní rozsah pohybu při natažení krku ≥ 47 stupňů.

Přišly s nejoptimálnějšími hodnotami citlivosti a specifičnosti, jak je znázorněno níže.

Z konečné regresní analýzy vyplynulo, že významné zůstaly tyto 3 kandidátní prediktivní proměnné:

• Trvání příznaků ≤6 měsíců (180 dní),
• Výsledek testu NFE ≥18 sekund
• Nepřítomnost přenesené bolesti

Výše uvedené 3 proměnné byly analyzovány za účelem identifikace výsledku zájmu. Poměr pozitivní pravděpodobnosti byl 2,30 (95% CI, 1,40 až 3,77), pokud byly přítomny 2 ze 3 proměnných. To znamená, že u pacienta s pozitivními 2 ze 3 proměnných byla 2,3krát větší pravděpodobnost, že dosáhne úspěchu léčby přidáním aerobního cvičení k posilování, než u pacienta bez přítomnosti těchto proměnných. Pravděpodobnost úspěchu po testu byla 84,0 %.

Pokud byly přítomny všechny 3 proměnné, byl poměr pozitivní pravděpodobnosti o něco nižší: 1,87 (95% CI = 1,37 až 2,57). Pacient se všemi třemi proměnnými měl 1,8krát větší pravděpodobnost, že dosáhne úspěchu, když k posilovacímu programu na bolest šíje přidá aerobní cvičení, než pacient bez něj. Pravděpodobnost úspěchu po testu byla 94,0 %.

Otázky a myšlenky

• Tyto výsledky byly poměrně stabilní, protože téměř 90 % pacientů, kteří zpočátku uváděli úspěch léčby, bylo spokojeno i po 6 měsících. V období mezi těmito dvěma měřeními bylo účastníkům pouze doporučeno, aby pokračovali ve cvičení 3krát týdně po dobu alespoň 30 minut (aerobní cvičení) a v silovém tréninku.
• Výsledky dále ukázaly, že z těch, kteří nedosáhli úspěšného výsledku po 6 týdnech, jich téměř 60 % dosáhlo úspěšného výsledku po 6 měsících. Výsledkem bylo, že téměř 4/5 účastníků dosáhly pozitivního výsledku po posílení aerobním cvičením. Pozitivní hodnoty 2 ze 3 prediktivních proměnných na počátku léčby znamenaly 87% pravděpodobnost úspěchu léčby po 6 měsících od posílení aerobním cvičebním programem.
• Pravděpodobnost úspěchu kombinované aerobní a posilovací léčby při bolestech šíje před testem byla 61,0 % v krátkodobém horizontu a 77,0 % v dlouhodobém horizontu. Pravděpodobnost po ukončení testu u pacientů s alespoň 2 ze 3 prediktivních proměnných byla 84,0 % v krátkodobém horizontu a 87,0 % v dlouhodobém horizontu, což naznačuje, že tito pacienti budou mít z tohoto programu pravděpodobně prospěch.

Není jasné, zda by každý typ aerobního cvičení přidaný k posilování přinesl tyto výsledky. V této konkrétní studii byla jediným aerobním cvičením jízda na kole (pod dohledem). V programu domácího cvičení si účastníci mohli vybrat mezi jízdou na kole a chůzí. Devadesáti procentům z nich byla předepsána chůze v rámci domácího cvičebního programu. Adherence nebyla zmíněna, z čehož vyplývá, že vzhledem k absenci skutečné kontrolní skupiny a vzhledem k absenci informací o adherenci nemůžeme uvést, co způsobilo pozitivní vývoj v této populaci. Mohlo jít o přirozenou historii, pozornost, které se někomu dostalo, skutečnost, že kombinace aerobiku a posilování vedla k delším fyzioterapeutickým sezením, a tím k lepším výsledkům atd. Samotné přidání aerobního programu mohlo zlepšit něčí celkovou kondici, což může být zodpovědné za lepší úlevu od bolesti,... Vidíte, zůstává mnoho otázek, ale proto milujeme vědu!

Výsledky této studie představují první zásadní krok směrem k cílenější péči. Precizní medicína namísto univerzálního přístupu. Pokračování...

Mluv se mnou jako s nerdem

• Výsledky ukázaly dobrou shodu modelu, kterou odhalil Hosmer-Lemeshowův test, a poskytly mírný vztah, což se projevilo Nagelkerkovým R2 0,40.
• Důvodem, proč byly ze 7 kandidátských predikčních proměnných ponechány v modelu pouze 3, mohla být multikolinearita mezi proměnnými. Například NDI obsahuje otázky týkající se bolesti, ale ty jsou přítomny i při posuzování FABQ, a stejně tak se skóre bolesti odráží na VAS. Tyto proměnné spolu tedy souvisejí. Analýza odstraňuje proměnné, které jsou příliš silně korelované, aby se zabránilo snížení síly.
• Podstatné je, že tato studie byla prvním krokem k odvození klinického predikčního pravidla. Následující kroky by měly být validací na jiném vzorku, aby se zjistilo, zda jsou výsledky reprodukovatelné. Následovala analýza dopadu s cílem zjistit, zda tento predikční model zlepšuje výsledky pacientů, a nakonec implementace do reálné praxe.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Cílem této studie bylo identifikovat podskupiny pacientů, u nichž je největší pravděpodobnost, že budou mít z kombinace aerobního cvičení a posilování při bolestech šíje prospěch. Jako takový se snažil určit, kdo byste měli předepsat aerobní cvičení k dosažení úspěchu léčby bolesti krku, v kombinaci s posilovací cvičení.

Stanovením 1) délky trvání příznaků, 2) výkonu v testu vytrvalosti ohýbačů krku a 3) nepřítomnosti referované bolesti vám tato studie poskytuje snadný nástroj k určení, kteří pacienti s nespecifickou bolestí krku by mohli mít prospěch z aerobního cvičení přidaného k silovému tréninku.

Odkaz

Daher A, Carel RS, Dar G. Klinické predikční pravidlo pro předepisování kombinovaných aerobních a krčních cviků: Sekundární analýza randomizované kontrolované studie. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Další odkaz

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. Účinnost aerobního cvičení u pacientů s bolestmi krku během krátkodobého a dlouhodobého sledování: prospektivní dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie. Clin Rehabil. 2020 May;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.