Léčba plantární fasciopatie: Rázová vlna, cvičení nebo rada?

Úvod

Přibližně před rokem jsme publikovali přehled výzkumu založený na studii Riel et al. (2023), která zkoumala možnosti zlepšení bolesti u osob s plantární fasciopatií. V žádné ze skupin nebylo zjištěno klinické zlepšení přesahující minimálně klinicky významný rozdíl, ať už se jednalo o poradenství plus samotný patní kalíšek (PA) nebo poradenství plus patní kalíšek a cvičení dolních končetin (PAX) nebo PAX plus injekce kortikosteroidu (PAXI). Vzhledem k tomu, že tato studie ukázala, že žádná léčba není lepší než jiná, zůstává léčba plantární fasciopatie pro lékaře obtížná. Vzhledem k tomu, že se jedná o degenerativní onemocnění pohybového aparátu, které postihuje 3,6 % až 9,6 % populace, setkává se s těmito pacienty mnoho fyzioterapeutů, ale bohužel se stále jedná o obtížně řešitelné onemocnění. Obecná myšlenka, že posilování může pomoci zmírnit potíže při plantární fasciopatii, je přenesena z důkazů u patelární a Achillovy tendinopatie, ale protože plantární fascie není považována za běžnou šlachu, protože nemá přímý svalový úpon, nelze sem přímo přenášet důkazy získané z jiných částí těla. Pokud jde o terapii rázovou vlnou, důkazy jsou rozporuplné a ne vždy metodologicky přísné. Proto autoři studie chtěli provést tento výzkum, který porovnává všechny dostupné možnosti léčby plantární fasciopatie.

Metody

Cílem této randomizované kontrolované studie bylo zjistit účinnost radiální extrakorporální terapie rázovou vlnou (rESWT), falešné rESWT a standardizovaného cvičebního programu v kombinaci s poradenstvím a přizpůsobenými ortézami na nohy v porovnání se samotným poradenstvím a přizpůsobenými ortézami na nohy při léčbě bolesti pat plantární fasciopatie.

Vhodní pacienti byli ve věku od 18 do 70 let a byli odesláni svým praktickým lékařem kvůli bolestem pat. Lokalizovaná bolest a citlivost při palpaci mediální kalkaneální tuberozity musela být přítomna déle než tři měsíce s intenzitou minimálně 3 body během aktivity v předchozím týdnu na numerické škále (NRS).

Pacienti, kteří splňovali požadovaná kritéria pro zařazení, byli pozváni ke klinickému vyšetření a základnímu hodnocení a poté byli randomizováni do jedné ze čtyř léčebných skupin. Při této návštěvě jim fyzioterapeut sdělil standardizované informace o patogenezi, etiologii a prognóze a doporučil jim zůstat fyzicky aktivní v rámci tolerance bolesti a používat vhodnou obuv s tlumením. K dispozici byl také vzdělávací leták s těmito informacemi. Poté byli všichni pacienti odesláni k certifikovanému protetikovi/ortopedovi, který provedl 3D skenování chodidla pro přípravu ortéz na míru z polotuhého materiálu.

Poté byli účastníci náhodně zařazeni do jedné ze čtyř skupin:

Poradenství plus samotné ortézy na nohu na míru
Stejné rady a ortézy plus radiální extrakorporální terapie rázovou vlnou (rESWT)
Stejné rady a ortézy plus falešná RESWT
Stejné rady a ortézy a cvičební program s vysokou zátěží

Léčba plantární fasciopatie — Od: Heide et al., Br J Sports Med. (2024)

Ve skupině, která dostávala poradenství a ortézy na míru, obdrželi všichni účastníci standardizované rady týkající se udržování fyzické aktivity, správné obuvi a řízení zátěže. Na základě 3D skenu nohy byly zhotoveny ortézy na míru z polotuhého materiálu. Jedná se o kontrolní skupinu, která dostává obvyklý protokol péče.
Skupina rESWT podstoupila tři týdenní procedury rESWT.
Skupina Sham-rESWT podstoupila tři týdenní ošetření falešnou procedurou identickou v aplikaci, ale bez terapeutického účinku.
Skupina cvičenců prováděla program sestávající z jednostranného zvedání pat, které se provádělo na stupínku s ručníkem srolovaným pod prsty, a jednostranných dřepů na nohou. Cviky byly postupně zatěžovány, přičemž se začínalo se zátěží 12 opakování (RM) a v průběhu 12 týdnů se snižovala na 6 RM, přičemž každý cvik se prováděl ve třech sériích. Tento program se prováděl třikrát týdně po dobu 12 týdnů, přičemž osm z nich probíhalo pod dohledem fyzioterapeuta.

Primárním výsledným ukazatelem v této studii byla bolest paty během aktivity v předchozím týdnu, hodnocená pomocí NRS po 6 měsících. Minimální klinicky významný rozdíl je 2 body. Další sekundární výsledky byly hodnoceny na začátku, po 3 měsících, 6 měsících a 12 měsících.

Bolest paty v klidu v předchozím týdnu (NRSr),
skóre RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12), které hodnotí kvalitu života související se zdravím. Skládá se z 12 otázek a generuje dvě skóre: souhrnné skóre psychické složky (MCS12) a souhrnné skóre fyzické složky (PCS12). Skóre se pohybuje od 0 do 100, přičemž vyšší skóre znamená lepší zdravotní stav.
Skóre FFI-RS (Foot Function Index Revised Short Form), což je měřítko výsledků hlášených pacientem pro daný region, které se skládá z 34 otázek s pěti dílčími stupnicemi: bolest, ztuhlost, obtíže, omezení aktivity a sociální problémy. Celkové skóre se pohybuje od 0 do 100, přičemž nižší skóre znamená lepší zdraví nohou.
Škála PGIC (Patient Global Impression of Change), kde pacienti odpovídali na jednu otázku: "Jaký je dnes váš celkový zdravotní stav v porovnání se začátkem studie?". Možné odpovědi se pohybovaly od 1 do 7, přičemž 1 znamenala "velmi výrazně lepší", 4 "žádná změna" a 7 "velmi výrazně horší".

Výsledky

Dvě stě účastníků bylo náhodně a rovnoměrně zařazeno do jedné ze čtyř skupin. Kromě kuřáckého statusu, přítomnosti oboustranné bolesti, délky trvání příznaků a užívání denních analgetik se skupiny jevily jako rovnocenné.

Primární výsledek: Mezi intervenčními skupinami a kontrolní skupinou nebyly při šestiměsíčním sledování zjištěny žádné významné rozdíly ve snížení bolesti. V každé skupině bylo pozorováno významné zlepšení, které přesáhlo předem stanovenou hranici klinické významnosti. To znamená, že přidání těchto ošetření k poradenství a přizpůsobeným ortézám na nohy nepřináší žádný další přínos.

U sekundárních výsledků, včetně bolesti paty v klidu (NRSr), indexu funkce nohou revidovaného na krátkou formu (FFI-RS), skóre RAND-12 Health Status Inventory a celkového dojmu pacienta ze změny (PGIC), nebyly mezi skupinami pozorovány žádné významné rozdíly. Průměrné změny v rámci skupiny v sekundárních výsledných ukazatelích od výchozího stavu po šestiměsíční sledování prokázaly statisticky významné zlepšení ve všech intervenčních skupinách s výjimkou skóre MCS12 odvozeného z RAND-12 ve skupině s falešnou RESWT.

Otázky a myšlenky

Tato studie prokázala, že v současné době neexistuje jediný nejlepší způsob léčby plantární fasciopatie. Všechny intervence zlepšily potíže, ale ne více než srovnávací intervence, kterou bylo poradenství a ortézy na míru. Zdá se, že když pacienta s plantární fasciopatií správně poučíte a poskytnete mu ortézy na nohy, nebude třeba žádné další léčby. Pro někoho to může být frustrující, protože těmto lidem chceme pomoci. Na základě výsledků této studie však jiné léčebné postupy nepřinášejí žádný prospěch, a proto neexistují žádné důkazy, které by jejich použití podporovaly.

Výsledky této studie navazují na výsledky studie Riel et al. (2023), který jsme recenzovali zhruba před rokem. Je možné, že v budoucích studiích budou zjištěny lepší výsledky, zejména proto, že víme, že plantární fascii nelze přímo srovnávat s jinými šlachami, kde se používají cvičební postupy.

Analýza per-protokol neodhalila žádné statisticky významné rozdíly mezi skupinami. Ve skupinách ESWT a předstírané ESWT byla zaznamenána vysoká míra compliance, ale nebyly uvedeny žádné podrobnosti. Ve skupině cvičenců byl tento podíl o něco nižší (74 %). Mohlo to něco změnit? Není však překvapivé, že u osob, které se musí zúčastnit pouze 3 ošetření, se očekává vyšší compliance než u osob, které musí absolvovat 36 sezení.

Mluv se mnou jako s nerdem

Přestože studie byla provedena ve specializovaném zařízení se zkušenými fyzioterapeuty, výsledky naznačují, že přidání rESWT, falešné rESWT nebo standardizovaného cvičebního programu k poradenství a individuálním ortézám nepřináší další výhody. Z toho vyplývá, že poskytovatelé primární péče nemusí při léčbě plantární fasciopatie upřednostňovat tyto zákroky před základními radami a ortézami.

Závěry této studie posiluje její přísný design, včetně zaslepení a randomizace. Vysoká míra compliance ve skupině cvičenců a možný vliv předchozí léčby a přesvědčení pacientů o tom, že podstoupí skutečnou rESWT, však poukazují na složitost léčby plantární fasciopatie.

Studie přispívá k pochopení léčby plantární fasciopatie a zdůrazňuje omezený dodatečný přínos rESWT a strukturovaných cvičebních programů oproti standardní péči s poradenstvím a ortézami na míru. Budoucí výzkum by se měl zabývat optimalizací obsahu a poskytování rad, účinností různých typů ortéz a přirozeným průběhem onemocnění s přístupem "počkej a uvidíš".

Závěrečné zprávy

Při léčbě plantární fasciopatie rESWT, falešná rESWT nebo standardizovaný cvičební program v kombinaci s poradenstvím a přizpůsobenými ortézami na nohy nevedou k významnému zlepšení bolesti pat ve srovnání se samotným poradenstvím a přizpůsobenými ortézami na nohy. Tato zjištění podporují zaměření na standardizované poradenství a ortézy jako primární léčebný přístup v klinické praxi.