Úvod

Tibiální tendinopatie zadní kosti je onemocnění, které může postihnout mladé aktivní jedince i starší osoby. Jedná se o nejčastější příčinu získané deformity plochonoží, která může v nejhorším případě vést k těžké deformaci kloubů. Vzhledem k tomu, že v počátečních stadiích zůstává často nediagnostikována, dochází u lidí k rozvoji strukturálních deformit, které mohou postupně vést k omezení aktivit. Stanovení přesného způsobu diagnostiky tohoto stavu je důležité, aby se zabránilo tomu, že lidé budou procházet kontinuálním vývojem tendinopatie až k ruptuře s deformitou nohy. K diagnostice tohoto onemocnění se dosud hojně využívá ultrazvukové vyšetření a klinické testy. Ačkoli se toto vyšetření často provádí, Mezinárodní vědecké sympozium pro tendinopatie nedoporučuje používat ultrazvuk k diagnostice tendinopatie. Klinické testy zůstávají důležité a jejich spolehlivost je rozhodující pro určení jejich užitečnosti při diagnostice tendinopatie zadního bérce. Cílem této studie proto bylo posoudit spolehlivost běžných klinických diagnostických testů tendinopatie tibialis posterior a jejich souvislost s ultrasonografií ve stupních šedi u osob s mediální bolestí chodidla/kotníku. 

Metody

Tato prospektivní kohortová studie zahrnovala osoby s bolestí mediální stravy a/nebo kotníku ve věku od 18 do 70 let. Jejich bolest byla na číselné stupnici vyšší než 2/10 a byla přítomna většinu dní po dobu minimálně 3 měsíců. Neměli žádnou neurologickou poruchu ani známé zdravotní potíže.

Podstoupili klinické hodnocení, při kterém byly vyšetřeny následující testy:

1. Bolest při palpaci šlachy: V rámci tohoto testu byla palpována šlacha tibialis posterior od muskulotendinózního spojení až po inzert na tuberozitě navikulární kosti. Pokud byla při palpaci zjištěna citlivost, byl test klasifikován jako pozitivní.
2. Otok v okolí šlachy: Byla vyšetřena dráha šlachy tibialis posterior, aby se zjistilo, zda je přítomen hmatný nebo zjevný otok. Pokud byl zjištěn otok, byl test klasifikován jako pozitivní.
3. Bolest/slabost při kontrakci tibialis posterior: Tento test hodnotil bolest nebo slabost při izometrické kontrakci plantární flexe hlezna při inverzi v neutrální poloze. Pokud byla pociťována bolest nebo slabost, byl test klasifikován jako pozitivní.
4. Bolest během nebo neschopnost provést vztyčení paty na jedné noze (SLHR): Testovalo se zvedání paty na jedné noze. Pokud jedinec během testu pociťoval nepříjemné pocity nebo jej nemohl dokončit, byl test hodnocen jako pozitivní.

Muskuloskeletální ultrazvukové vyšetření bylo provedeno za účelem posouzení šlachy tibialis posterior z hlediska změn ve stupních šedi, které pravděpodobně představují strukturální patologii šlachy. Ultrazvukové vyšetření provedl výzkumný radiolog/sonografista s více než 20letou praxí. Účastníci měli kotníky v neutrální poloze. Sonografista použil standardizovanou vyšetřovací techniku a pořídil podélné a příčné zobrazení zadní šlachy tibialis.

Cílem této studie bylo porovnat osoby, u nichž byl test pozitivní, s těmi, u nichž klinické testy a ultrazvuk pozitivní nebyly. Byla také zkoumána spolehlivost testů tendinopatie zadního bérce a souvislost mezi klinickými testy a ultrazvukem. 

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 52 účastníků s bolestí mediálního kotníku a/nebo chodidla. Bylo jim v průměru 46,2 roku a uváděli, že v posledním týdnu měli nejhorší bolesti 6,5/10.

U 22 z 52 účastníků byly zjištěny změny na šlachách ve stupních šedi, a tedy "pozitivní" ultrazvuk. S ohledem na testy tendinopatie zadního bérce studie zjistila, že:

• Osoby s pozitivním výsledkem testu zvedání paty na jedné noze měly více pronační chodidlo, měřeno indexem držení nohy, měly pohyblivější chodidla a byly v průměru o 10 kg těžší. Předpokládalo se, že toto zvýšení pohyblivosti střední části chodidla a vyšší BMI zvyšuje nároky na šlachu tibialis posterior, protože její úlohou je udržovat chodidlo tuhé a poskytovat stabilní oporu pro pohon.
• Osoby s pozitivním testem na viditelný a/nebo hmatný otok a citlivost při palpaci měly větší pronaci chodidla a osoby s otokem měly vyšší BMI než osoby s pozitivním testem. 
• U osob, které byly pozitivně nebo negativně testovány na bolest nebo slabost při izometrické kontrakci, nebyly zjištěny žádné rozdíly.
• Lidé se strukturálními změnami na ultrazvuku byli v průměru o 10 let starší a měli více pronační nohy.

Zkoumání spolehlivosti ukázalo, že test zvedání paty na jedné noze byl testem s nejvyšší shodou mezi jednotlivými hodnotiteli, přičemž kappa představuje značnou shodu. V 87,5 % případů se zkoušející shodli. 

Při porovnání ultrazvuku s testy na tendinopatii tibialis posterior nebyly zjištěny žádné významné souvislosti.

• Bolest při testu zvedání paty na jedné noze nebo neschopnost tento test provést byla testem s nejvyšší asociací s ultrazvukovými nálezy. Poměr šancí byl 5,8, ale interval spolehlivosti byl nepřesný, protože se pohyboval od 1,7 do 20,4. 
• Kombinace palpace a zatížení byla mírně spojena s ultrazvukovými nálezy. I zde byl interval spolehlivosti nepřesný a pohyboval se od 1,2 do 13,1).
• Ultrazvuk byl pozitivní téměř ve stejném počtu případů, které měly pozitivní nebo negativní výsledek testu Single-Leg Heel Raise.

Otázky a myšlenky

Tato studie nás vede k závěru, že: 

• Test zvedání paty na jedné noze byl nejspolehlivější z hlediska shody mezi zkoušejícími. Měla nejvyšší asociaci se strukturálními změnami na ultrazvuku. 
• Tento test byl lepší než manuálně prováděný izometrický test plantární flexe kotníku a inverze z neutrální polohy. 
• Na druhé straně byla palpační citlivost nejméně spolehlivým testem a měla slabou souvislost s ultrazvukovými nálezy. 
• Ultrazvukové vyšetření samo o sobě nemělo v diagnostice tendinopatie zadního bérce žádné místo, protože mnoho pacientů mělo pozitivní klinický nález bez strukturálních abnormalit na ultrazvukovém vyšetření a naopak. 

Zarážející pro mě bylo, že autoři uvedli, že ultrazvuk není k diagnostice tohoto onemocnění nutný, což potvrdil i konsenzus Mezinárodního vědeckého sympozia o tendinopatii. Přesto porovnávali běžné testy tendinopatie zadního bérce s ultrazvukovým hodnocením šlachy, aby zjistili souvislost mezi nimi. Došli k závěru, že: "Na skupinové úrovni je pozitivní test zvednutí paty na jedné noze šestkrát pravděpodobněji spojen se strukturálními změnami na ultrazvuku než negativní test zvednutí paty na jedné noze", a je tedy nejlepším testem pro diagnostiku tohoto onemocnění. Vzhledem k tomu, že neexistuje zlatý standard, chápu, že to byl nejlepší způsob, jak tuto studii provést. Na druhou stranu to vypadá trochu zvláštně.

Vzhledem k absenci zlatého standardu zůstává tendinopatie zadního bérce klinickou diagnózou, kterou lze potvrdit ultrazvukem, ale ultrazvukové změny samy o sobě nelze použít k diagnostice tendinopatie zadního bérce. Testy tendinopatie tibialis posterior, které vykazovaly nejlepší souvislost s ultrazvukovými změnami, byly bolest a/nebo neschopnost provést test Single-Leg Heel Raise nebo kombinace pozitivní palpace a pozitivního testu Single-Leg Heel Raise nebo inverze plantární flexe s odporem. Intervaly spolehlivosti však byly široké, a proto tato asociace nebyla dostatečně přesná.

Mluv se mnou jako s nerdem

Tento vzorek měl relativně vysokou výchozí úroveň bolesti a nejhorší úroveň bolesti 4,4/10, resp. 6,5/10. Nevíme však, jak dlouho měli bolesti mediální části chodidla nebo kotníku. Vzorek měl také vysoký BMI. To byste měli vzít v úvahu při porovnávání vašeho pacienta s tímto vzorkem.

Pozitivní bylo, že autoři vybrali testy na základě důkazů, které vyplynuly z jejich systematického přehledu v roce 2017. Tímto způsobem se vyhnuli použití všech možných pohybů a testů, ale zachovali jednoduchost analýzy. 

Na druhou stranu použili maximální výšku zdvihu paty na jedné noze, ale tato výška byla pozorována vizuálně, což je méně spolehlivé. Je možné, že někteří účastníci nezvedli paty až na doraz, což vedlo k menší provokaci bolesti, a tedy k negativnímu výsledku testu. Bylo by lepší zajistit, aby účastníci zvedli paty až nahoru, a pak test zvedání pat na jedné noze hodnotit jako pozitivní nebo negativní.

Autoři dále uvedli, že mnoho lidí mělo pozitivní palpační test, ale negativní ultrazvukový test. Poté dospěli k závěru, že za pozitivní provokaci bolesti může být zodpovědná řada dalších struktur v této oblasti. Samozřejmě, že bolest při palpaci v této oblasti může znamenat hodně, ale smyslem provedení této studie bylo najít klinický test k diagnostice tohoto stavu, protože víme, že ultrazvuk není schopen rozlišit mezi někým s bolestí a někým bez bolesti (Mills et al. 2020). Tato studie zjistila slabou souvislost mezi testy na tendinopatii tibialis posterior a ultrazvukem, ale přesto se zdá, že se hodně spoléhá na ultrazvukové nálezy, což mi přijde zvláštní.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie zkoumala testy tendinopatie zadního bérce a zjistila, že nejspolehlivější a nejtěsněji spojený s pozitivními ultrazvukovými nálezy ve šlaše je test zvednutí paty na jedné noze. Ostatní testy, jako je palpace šlachy, manuálně prováděná kontrakce při inverzi plantární flexe z neutrální polohy a otok šlachy, byly s ultrazvukovými nálezy spojeny slabě a byly středně spolehlivé. Ultrazvuk sám o sobě nemůže být použit jako diagnostický nástroj pro tendinopatii tibialis posterior.

Odkaz

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Clinical Tests of Tibialis Posterior Tendinopathy: Jsou spolehlivé a jak dobře se odrážejí ve strukturálních změnách na snímcích? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 May;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Další odkaz

Mills FB 4th, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3rd. Prevalence abnormálních ultrazvukových nálezů u asymptomatických zadních tibiálních šlach. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.