Výzkum
Hip
29. listopadu 2021
Artroskopie kyčelního kloubu versus fyzioterapie u symptomatických trhlin acetabulární labry u pacientů starších 40 let
Úvod
Ve dvou dřívějších multicentrických RCT bylo zjištěno, že artroskopická plastika je lepší než konzervativní léčba, ale tyto studie byly zaměřeny na mladší pacienty. U starších jedinců se symptomatickými trhlinami acetabulárního skloubení není jisté, která možnost léčby je vhodnější. Navíc starší jedinci často vykazují určité známky osteoartrózy kyčelního kloubu, což může negativně ovlivnit výsledky po artroskopii kyčelního kloubu. Proto není jasné, zda artroskopická plastika labry může být pro starší osoby přínosem. Tato studie se zaměřila na pacienty se symptomatickou trhlinou labra starší 40 let.
Metody
Byla provedena RCT v jednom centru, do které byli zařazeni pacienti se symptomatickými trhlinami labra potvrzenými pomocí MRI. Před randomizací všichni účastníci absolvovali 3 měsíce konzervativní péče, která se skládala z injekce kortikosteroidu a nejméně 8 týdnů fyzioterapie pod dohledem, včetně programu domácího cvičení. V případě, že po těchto třech měsících nedošlo ke zlepšení, byli pacienti randomizováni do této studie.
Všechny artroskopické výkony byly standardizovány a prováděny jedním chirurgem. Pooperační protokol byl vypracován společně chirurgem a fyzioterapeuty. Fyzioterapeutický protokol pro účastníky randomizované ke konzervativní péči sestával z 24týdenního cvičebního programu pod dohledem, jehož cílem bylo normalizovat chůzi a optimalizovat rozsah pohybu a zároveň pomalu začlenit silový trénink.
Výsledky této studie byly International Hip Outcome Tool (iHOT-33) a modifikované Harrisovo skóre kyčlí (mHHS) po 12 měsících od randomizace. Sekundárními výsledky byly skóre aktivity denního života a sportovní subškála (HOS-ADL a HOS-SSS), neartritické skóre kyčelního kloubu, skóre funkce dolní končetiny a skóre bolesti na vizuální analogové škále. Tyto výsledky byly zjišťovány na začátku a 3, 6 a 12 měsíců po randomizaci.
Výsledky
Do studie bylo zařazeno 90 pacientů a 81 z nich bylo sledováno po dobu 12 měsíců. Jejich věk se pohyboval mezi 40 a 67 lety. Skupinu s artroskopií tvořilo 42 účastníků a 39 účastníků podstoupilo pouze fyzioterapii. U 28 pacientů došlo k vysokému crossoveru, kdy se po průměrně 190 dnech přesunuli k artroskopii.
Analýza záměru léčby ukázala, že artroskopie vedla k významně vyššímu průměrnému celkovému skóre iHOT-33 a mHHS po celou dobu léčby ve srovnání se samotnou fyzioterapií. Analýzy citlivosti potvrdily výsledky analýzy záměru léčby.
Otázky a myšlenky
Přechod na jinou léčbu byl povolen pouze tehdy, pokud pacienti absolvovali nejméně 14 týdnů fyzioterapie a pokud ošetřující fyzioterapeut rozhodl, že pacienti dosáhli maximálního možného zlepšení pouze díky fyzioterapii. Umožnit subjektům přejít na jinou studii může být možností, jak zabránit pacientům v odstoupení od studie. To však může ohrozit závěry tím, že se studie stane neplatnou. Autoři se však s tímto problémem snažili vypořádat tím, že vedle analýzy záměru léčby provedli několik analýz citlivosti (analýza jako léčby, analýza selhání léčby). Analýza "as-treated" znamenala, že účastníci byli analyzováni tak, jak byli léčeni, a že skóre subjektů před přechodem bylo přiřazeno skupině fyzioterapeutů a po přechodu bylo skóre přiřazeno skupině chirurgů. Analýza selhání léčby extrapolovala skóre před přechodem na jinou léčbu jako skóre po 12 měsících.
Všichni účastníci absolvovali před randomizací tříměsíční konzervativní program. Bylo by zajímavé zjistit, zda to mělo vliv na výsledky. Vedlo to k rozšíření účinku artroskopie a měli bychom pacientům doporučit, aby se zařadili do intenzivního předoperačního fyzioterapeutického programu?
Při bližším pohledu na výsledky vidíme, že ačkoli skupina s artroskopií překonala skupinu s fyzioterapií, několik účastníků, kteří nepřešli na fyzioterapii, se také výrazně zlepšilo. To spolu se skutečností, že před zařazením do studie a randomizací bylo vyžadováno "selhání" nejméně 3 měsíců neoperační léčby, může znamenat, že někteří pacienti budou muset strávit na fyzikální terapii více času, než jsou zde požadované 3 měsíce, než bude možné očekávat zlepšení. Bohužel tato studie neměla dostatečný počet vzorků pro zkoumání prediktivních faktorů úspěchu neoperační léčby, takže to zůstává nejasné.
Mluv se mnou jako s nerdem
Studie byla velmi dobře navržena a zohledňovala několik faktorů, které se v RCT často opomíjejí, jako je například problém s přechodem subjektů, jasným vysvětlením odchylek od protokolu. Rozhodnutí byla přijímána správně a jejich dopad byl náležitě zvažován. Například 12měsíční výsledek se může zdát velmi krátký. Autoři však na základě důkazů tvrdili, že očekávali křížení subjektů. Dlouhý koncový bod mohl mít za následek vysoký crossover, což s sebou nese riziko nálezu chyb druhého typu. Zvolili "primární cílovou hodnotu dostatečně dlouhou, aby měla klinickou vypovídací hodnotu, ale dostatečně krátkou, aby pacienty povzbudila k setrvání v přiděleném léčebném rameni... a poskytla jim čas na plnou rehabilitaci".
Výsledky ukázaly, že pooperační zlepšení PROM u pacientů s omezenou radiografickou osteoartrózou bylo významně vyšší ve srovnání s pacienty s vyššími Tönnisovými stupni (a tedy s více známkami radiografické osteoartrózy). To zřejmě naznačuje, že časný chirurgický zákrok může vést k lepším výsledkům u osob starších 40 let. To však nebylo primárním cílem této studie a studie nebyla na toto zkoumání vybavena. Z této studie to tedy nelze předpokládat.
Zprávy, které si můžete odnést domů
Artroskopii lze považovat za možnost léčby u pacientů se symptomatickými trhlinami acetabulárního vazu ve věku 40 let a starších. I u pacientů s příznaky osteoartrózy může operace vést k dobrým výsledkům. V této studii byla před randomizací pacientů použita předoperační fyzioterapie, což mohlo ovlivnit výsledky artroskopie. U některých pacientů, kteří "selhali" po 3 měsících konzervativní léčby, včetně kortikosteroidních injekcí a fyzioterapie, a kteří byli randomizováni do skupiny s fyzioterapií, došlo k pozoruhodnému zlepšení, což může znamenat, že 3 měsíce konzervativní péče před přechodem k artroskopii mohou být příliš krátké.
Odkaz
SROVNEJTE SI DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZU BOLESTI KYČLÍ SOUVISEJÍCÍ S BĚHÁNÍM - ZDARMA!
Neriskujte, že přehlédnete potenciální varovné signály nebo že budete běžce léčit na základě nesprávné diagnózy! Tento webinář vám zabrání dopustit se stejných chyb, jakých se dopouští mnoho terapeutů!
