Úvod

Pacienti s chronickou bolestí se často cítí ponecháni na holičkách, protože léčba jejich bolesti často není zcela úspěšná. U nich se mohou časem objevit depresivní pocity nebo mají potíže se zvládáním bolesti a propadají úzkosti a stresu, což jsou všechno lidské reakce, které jsou však ve svém důsledku kontraproduktivní a jen je posouvají dál v bludném kruhu. Při diskusi o roli stresu a depresivních pocitů v chronické bolesti by si lékaři měli být vědomi toho, že jejich vysvětlení mohou někteří pacienti vnímat jako odmítavé, což může vyvolat hněv nebo urážku. Většinou se cítí nepochopeni, ačkoli komunikace lékaře předpokládá dobré úmysly, může být obtížné pochopit, co vede k tomu, že se bolest stane chronickou, a to se týká i nás jako lékařů. Proto se tato publikace autorů Fülöp et al. (2025) si kladla za cíl rozšířit naše znalosti o souvislosti stresu a bolesti a o tom, jak může psychosociální distres vyvolat chronickou bolest.

Metody

Tento článek je psán jako "krátký přehled" shrnující nejnovější literaturu. Je důležité vědět, že se nejedná o systematický přehled. Autoři naopak syntetizovali existující výzkum, aby představili svůj pohled na výzkum interakcí mezi chronickou bolestí, stresem a komorbidními poruchami nálady. Přehled se zaměřuje na fibromyalgii jako součást chronické primární bolesti definované Mezinárodní asociací pro studium bolesti (Nicholas et al. 2019).

Data byla získána z přehledu literatury z:

• Klinické studie týkající se chronické bolesti, stresu a poruch nálady, včetně výsledků funkčního magnetického zobrazování (fMRI) a postmortálního vyšetření mozkové tkáně.
• Pokusy na zvířatech s translačním významem, konkrétně zaměřené na modely chronické primární bolesti na hlodavcích, zejména na ty, které jako etiologický faktor využívají paradigmata chronického stresu.

S konkrétním zaměřením na fibromyalgii autoři kategorizovali a prezentovali zjištění týkající se:

• Klinické údaje o interakcích mezi stresem a bolestí u fibromyalgie.
• Předklinické modely používané ke zkoumání chronické primární bolesti a mechanismů bolesti souvisejících se stresem, se shrnutím různých modelů hlodavců (např. opakovaný plavecký stres, přerušovaný chladový stres, opakovaný zvukový stres, chronický zátěžový stres, modely vyvolané reserpinem a kyselým solným roztokem) a jejich pozorovaných behaviorálních (bolest a nálada) a molekulárních změn (neurozánět a zánětlivé mechanismy).
• Vztah mezi poruchami nálady (úzkost, deprese) a chronickou bolestí.
• Úloha neurozánětu a změn neuroplasticity jako společných mechanismů, integrující jak klinické, tak preklinické nálezy.
• Potenciální mechanismy a nové terapeutické cíle

Jejich cílem bylo poskytnout ucelený přehled současných poznatků v této oblasti s cílem zdůraznit potřebu nových terapeutických přístupů a prozkoumat souvislost mezi stresem a bolestí.

Výsledky

V přehledu byly nalezeny důkazy podporující komplexní souhru mezi chronickou psychosociální zátěží, neurozánětem, změnami neuroplasticity a chronickou primární bolestí, zejména u fibromyalgie. 

Chronická psychosociální zátěž jako etiologický a zhoršující faktor chronické primární bolesti

Klinické údaje zjistily v longitudinální studii pozitivní korelaci mezi výchozí úrovní stresu a skóre intenzity bolesti u fibromyalgie a dalších chronických stavů rozsáhlé bolesti. Stres i katastrofizace bolesti vykazovaly silnou pozitivní korelaci se závažností bolesti a souběžným výskytem více bolestivých onemocnění. Psychosociální stresory ovlivňují patogenezi bolesti dolní části zad, přičemž jako prediktivní hodnoty se navrhují zánětlivý cytokin IL-6, noradrenalin a klidová srdeční frekvence. Potvrzuje se vliv chronické bolesti na úroveň stresu, úzkosti a deprese a psychopatologické profily, stres a mechanismy zvládání jsou spojeny s příznaky fibromyalgie a snížením prahu bolesti. Trierův sociální stresový test (akutní psychosociální stresový úkol) snížil termo- a mechanonociceptivní prahy, což vedlo k hyperalgezii (zvýšené citlivosti na bolest) a alodynii (bolesti z nebolestivých podnětů) u pacientů s fibromyalgií.

Poruchy nálady jsou častou komorbiditou

Klinické údaje naznačují, že u pacientů s fibromyalgií je přítomno vyšší procento poruch nálady (deprese a úzkost) ve srovnání se zdravou populací. Předpokládá se, že deprese jako komorbidita zhoršuje výsledky léčby u pacientů s fibromyalgií. Závažnost bolesti a katastrofizace u žen byly spojeny s vyšší úrovní deprese a úzkosti. Osobnostní rysy, jako je neuroticismus, svědomitost a extraverze, jsou spojeny s příznaky fibromyalgie včetně bolesti, deprese, úzkosti a úrovně stresu.

Neurozánět a změny neuroplasticity jako společné mechanismy chronické primární bolesti

Klinické studie prokázaly zvýšenou aktivaci glií (mikroglie a astrocytů) v mozku pacientů s fibromyalgií, která korelovala s únavou a bolestí. Preklinické studie potvrdily, že chronická stresová zátěž vyvolává aktivaci mikroglie a astrocytů a různé zánětlivé parametry jsou u zvířecích modelů FM zvýšené. Zánětlivé cytokiny (jako IL-6, IL-2, IL-1, TNFα) a neuropeptidy (látka P, hemokinin-1) se uplatňují v klinických i preklinických podmínkách, přičemž některé z nich vykazují pozitivní korelace s intenzitou bolesti a psychickým strádáním.

Jsou pozorovány změny v mozkových sítích a synaptických vazbách. U pacientů s fibromyalgií je funkční konektivita v rámci sítí salience a defaultních režimů zvýšená, což koreluje s intenzitou bolesti a katastrofizací. Zvířecí modely rovněž vykazují zhoršenou konektivitu sítě salience a změněnou aktivaci sítě výchozího režimu v reakci na chronickou stresovou zátěž.

• Společné mechanismy: Předpokládá se, že chronická bolest i deprese vyvolávají neurozánět prostřednictvím interakcí glie a neuronů a změn neuroplasticity, což činí léčbu náročnější. To dále zdůrazňuje souvislost mezi stresem a bolestí.

Potenciální terapeutické cíle: Přehled poukazuje na několik oblastí pro budoucí vývoj léků, včetně:

• Autoimunita: Bylo prokázáno, že autoprotilátky od pacientů s fibromyalgií vyvolávají u myší příznaky bolesti.
• Neurotrofní faktory: Zatímco hladiny NGF byly nižší a BDNF vyšší u pacientů s fibromyalgií, blokování signalizace BDNF zabránilo hyperalgezii v některých zvířecích modelech, což naznačuje komplexní roli.
• Zánětlivé mediátory: Cílení na cytokiny, jako je IL-1 a dráha fraktalkinového receptoru (CX3CR1), která zprostředkovává uvolňování IL-1 z mikroglií, se na zvířecích modelech ukazuje jako slibné.

Článek v podstatě dochází k závěru, že stres, bolest a poruchy nálady tvoří začarovaný kruh, který sdílí společné mozkové struktury, mechanismy a mediátory, přičemž klíčovými hráči ve spojení stresu a bolesti jsou neurozánět a neuroplasticita.

Otázky a myšlenky

Tento přehled poskytuje cenný přehled, ale jako fyzioterapeuty nás napadá několik otázek a kritických myšlenek týkajících se souvislosti stresu a bolesti.

V článku se důrazně uvádí, že "Je známo, že chronická psychosociální zátěž je jediným etiologickým a/nebo zhoršujícím faktorem" chronické primární bolesti.". Ačkoli se mezi úrovní stresu a bolestí objevují pozitivní korelace a úkoly vyvolané stresem snižují práh bolesti, klinické údaje zde uvedené jsou do značné míry korelační. Přesnější by bylo říci, že jde o tzv. hlavní přispívajícím faktorem. Slovo "pouze" by mohlo být přehnané bez systematického přezkoumání všech ostatních potenciálních přispívajících faktorů a prokázání, že nehrají žádnou etiologickou roli. Tento druh konečného tvrzení v přehledu by měl být v ideálním případě podpořen vyčerpávající rešerší literatury a kritickým zhodnocením veškeré relevantní literatury, nikoli pouze studií, které podporují tento konkrétní pohled na souvislost mezi stresem a bolestí.

Zvířecí modely vykazují bolest vyvolanou stresem, což posiluje příčinnou souvislost, ale jak dobře se to projevuje v komplexní lidské zkušenosti, kde se často sbíhá více faktorů? Stres je multifaktoriální a multidimenzionální zkušenost, která nemusí být přesně podobná mezi lidmi a zvířaty, a dokonce ani mezi lidmi. 

V přehledu jsou zmíněny různé chronické stresory na zvířecích modelech (plavání, chlad, zvuk, omezování). Ty sice vyvolávají hyperalgezii, ale jsou všechny typy stresu stejně relevantní nebo stejně ovlivňující chronickou bolest, zejména fibromyalgii? V článku se uvádí, že "chronická variabilní mírná bolest... není vhodná pro zkoumání mechanismů bolesti vyvolané stresem", což je důležitá nuance. Jaké specifické aspekty psychosociálního stresu jsou u lidí nejdůležitější? Je to typ stresu, jeho trvánínebo schopnost jedince vyrovnat se s ním na čem záleží nejvíce? 

Autoři uznávají, že "žádné zvířecí modely nejsou vhodné k tomu, aby odrážely všechny aspekty komplexní symptomatologie lidských onemocnění". To je zásadní bod. Zatímco zvířecí modely poskytují poznatky o buněčných a molekulárních procesech, subjektivní prožívání chronické bolesti, katastrofizace bolesti a dopad na každodenní funkce u lidí je obtížné replikovat. Jak lze poznatky ze zvířecích modelů, zejména pokud jde o specifické molekulární cíle, co nejúčinněji převést do klinické praxe u komplexních stavů, jako je FM? To poukazuje na problémy při chápání souvislosti mezi stresem a bolestí u různých druhů.

Článek zmiňuje, že psychoterapie může být účinná "dlouhodobě po měsících, ale tato léčba obvykle začíná společně s léky v dřívějších stadiích; dále naznačuje komplexní paradigma léčby: zaměřit se na psychosociální složku těchto onemocnění." Ačkoli se článek zaměřuje na molekulární mechanismy, tato formulace může bagatelizovat významný a často okamžitý dopad psychosociálních intervencí na zvládání, vnímání bolesti a kvalitu života. Je tvrzení o "menším účinku" založeno čistě na snížení bolesti, nebo zohledňuje širší výsledky zaměřené na pacienta? 

Mluv se mnou jako s nerdem

Přestože tato publikace odpovídá na několik otázek, musíme uznat, že je to není systematickým přehledem a že může být zkreslená. Například psychosociální distres byl výzkumníky označen jako ".jediným etiologickým a/nebo zhoršujícím faktorem chronických primárních bolestivých stavů", jako je fibromyalgie. Zdůrazňují význam souvislosti mezi stresem a bolestí a odkazují na 3 články, které toto tvrzení potvrzují. I když psychosociální distres hraje u chronické bolesti důležitou roli, žádná z nich ze tří odkazovaných studií neuvádí psychosociální potíže jako jediný faktor, který přispívá k prožívané bolesti. 

• Ve skutečnosti odkaz Barke et al. 2019 je citace, která nevede na recenzovaný článek. 
• Odkaz Nicholas et al. 2019 zdůrazňuje biopsychosociální model při vysvětlování chronické bolesti a uznává psychosociální faktory, jako je distres, ale zmiňuje také neurobiologické a behaviorální faktory, které jsou ve hře. 
• V článku Scholze et al. (2019) odkaz posiluje multidimenzionální povahu chronické bolesti a uvádí různé potenciální přispěvatele: dysfunkce nervového systému, emoční distres, sociální kontext, ale opět neizoluje chronický psychosociální distres jako jedinou příčinu. A co víc, tento odkaz se týká chronické neuropatické bolesti, a ne chronické rozšířené bolesti, jako je fibromyalgie.

Nic tedy nenasvědčuje tomu, že by psychosociální distres byl jediným faktorem, ačkoli se to v tomto článku uvádí. To může naznačovat, že autoři příliš zjednodušili roli psychosociální tísně, aby se přizpůsobili svému vlastnímu výzkumu a hypotézám, čemuž se říká rámování.

Vzhledem k tomu, že tento článek byl zamýšlen jako krátký přehledový článek, spoléhá se na kvalitu a robustnost primárního výzkumu, který shrnuje. Je však třeba si uvědomit, že neproběhla žádná systematická rešerše literatury. Studie samotná rovněž nepředkládá nové údaje. Její závěry jsou tedy tak silné, jak silná je důkazní základna, z níž čerpá, ale nesystematický způsob, jakým autoři vyhledávali literaturu, zvyšuje riziko zkreslení. Ačkoli autoři odvedli dobrou práci při citování široké škály studií, jednotlivá omezení studií (např. velikost vzorku, zvolené specifické zvířecí modely, metodika vyvolání stresu, výsledná opatření) ovlivňují celkové závěry, a protože neproběhlo žádné hodnocení důkazů, jistota syntetizovaných důkazů zůstává sporná a nízká.

Závěrečné zprávy

Chronická psychosociální zátěž není jen druhotnou záležitostí, ale zásadním faktorem při vzniku a přetrvávání chronické primární bolesti. Vždy zkoumejte a uznávejte roli stresu, úzkosti a deprese v prožívání bolesti u svých pacientů. Vaše hodnocení by mělo přesahovat čistě fyzické faktory. Zařaďte otázky týkající se úrovně stresu, mechanismů zvládání, nálady a sociální podpory. Tím získáte ucelenější obraz o stavu pacienta a o souvislosti mezi stresem a bolestí.

Poučte své pacienty o spojení mozku a těla a o tom, jak může stres ovlivňovat bolest prostřednictvím mechanismů, jako je neurozánět a změny v mozkovém zapojení (neuroplasticita). To jim může umožnit lépe porozumět své bolesti a zapojit se do strategií jejího sebeovládání.

Přestože se přehled zaměřuje na molekulární cíle, nezapomeňte na hodnotu psychosociálních intervencí. Techniky jako mindfulness, relaxační cvičení a kognitivně behaviorální přístupy (které lze začlenit do fyzioterapie) mohou přímo řešit psychosociální potíže přispívající k bolesti. Cvičení je základním kamenem fyzioterapie chronické bolesti. Ačkoli tento přehled neuvádí podrobné mechanismy, je známo, že cvičení má protizánětlivé účinky a může ovlivnit neuroplasticitu. Podporujte pravidelné, odstupňované cvičení a vysvětlete jeho potenciální přínosy při potlačování negativních účinků stresu.

K účinnému řešení všech aspektů pacientova stavu je často nutný multidisciplinární přístup, zejména při řešení spojení stresu a bolesti. Uvědomte si, že zkušenost každého pacienta s chronickou bolestí a psychosociálním distresem je jedinečná. Přizpůsobte své intervence specifickým potřebám, stresorům a schopnostem jednotlivce vyrovnat se s bolestí.

Odkaz

Fülöp B, Borbély É, Helyes Z. How does chronic psychosocial distress induce bolest? Zaměření na neurozánět a změny neuroplasticity. Brain Behavior Immun Health. 2025 Feb 10;44:100964. doi: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488; PMCID: PMC11875130.