Přidání posilovacích cviků do multimodálního léčebného programu pro laterální epikondylalgii
Úvod
Laterální epikondylalgie (LE) je častým onemocněním, které postihuje 1-3 % celkové populace. Nejčastěji se vyskytuje u čtyřicátníků nebo padesátníků. V minulosti se lékaři domnívali, že základem léčby LE je potlačení zánětu. Současný konsenzus hovoří o relativním přetížení šlach nebo o celkové dekondici pro úkoly, které jsou na ně kladeny. V současné době nevíme, co zprostředkovává pozitivní výsledky tohoto stavu. Zdá se, že multimodální programy fungují. Cílem této studie bylo ověřit, zda posilující složka programu přináší další výhody.
Metody
Kritériem pro zařazení byla pouze diagnóza laterální epikondylalgie. Kritéria pro vyloučení byla následující:
- Podání steroidní injekce v posledních 6 měsících
- Nemít angličtinu jako primární jazyk
- < 18 let
- Kognitivní poruchy
- Komorbidity na ipsilaterální straně (např. syndrom karpálního tunelu).
Do studie se přihlásilo 94 pacientů, kteří byli rozděleni do jedné ze dvou skupin:
- Vzdělávání, modifikace aktivit, úleva od bolesti pomocí ledování, zápěstní kohoutková ortéza, strečink.
- Přesně to samé + posilovací cviky
Všichni pacienti absolvovali 4-6 sezení rozložených do 12 týdnů. Posilovací cviky byly prováděny následovně:
Dorziflexe:
- 0,5 kg
- 10 opakování
- Denně
Když bylo možné provést 30 opakování, zvýšila se váha na 1 kg pro 10 opakování se stejným postupem až do 30 opakování. Jakmile to bylo možné, byl zaveden trénink úchopu.
Síla úchopu:
- Měkký tmel
- Ohnutý loket, postup do extenze
- Tři polohy: supinace, pronace, neutrální poloha
- 3-5 opakování
- Denně
Na každém sezení byly přezkoumány všechny složky léčebného programu.
Výslednými ukazateli této studie byly:
- Bolest v klidu (NPRS)
- Bolest při aktivitě (NPRS)
- Dotazník Quick-DASH
Údaje byly shromažďovány na začátku, 6, 12, 24 a 52 týdnů.
Výsledky
Nakonec byly získány údaje o 38 pacientech ve skupině 1 a 21 pacientech ve skupině 2.
Obě skupiny se společně zlepšily oproti výchozímu stavu ve všech časových bodech a časových bodech kromě DASH v 52. týdnu. Zajímavé je, že skóre DASH se od 24. do 52. týdne zvýšilo.
A co rozdíly mezi skupinami? Žádné nebyly. Ukázalo se, že přidání cvičení nevedlo k lepším výsledkům.
Mluv se mnou jako se šprtem
Každé naše ošetření je multimodální v nejširším slova smyslu. Provádíme edukaci, manuální terapii a cvičení pro stav X. Jak ale zjistíme, zda například edukační část funguje? Pragmatické studie jsou potřebné a užitečné pro praxi. Potřebujeme však znát účinky izolovaných částí. To je třeba ověřit ve studii předcházející multimodální pragmatické studii. V opačném případě budeme plýtvat zdroji. Cílem autorů tohoto článku bylo objasnit posilující část multimodálního programu pro LE. Je to užitečné? Přináší další výhody?
Abychom věděli, zda posilovací složka funguje, musíme především vědět, zda posilovací složka posiluje. Bohužel, mnoho studií fyzioterapie nezahrnuje měření před a po měření síly. Jak poznáme, že se něco posílilo? Nemáme. Jak víme, zda byl stimul pro stavebního dělníka Boba stejně dostatečný jako pro právničku Alici? Nemáme. V této práci nebyla měřena síla úchopu, takže jednoduše nevíme, zda pacienti prováděli posilovací cvičení. Jedná se tedy o tzv. odporová cvičení. Sémantika - ano - ale důležitý rozdíl.
Zameteme to pod koberec. Neměřili sílu, možná to není konec světa. Vypadal program alespoň jako posilovací program? Těžko ne. Pravděpodobně jste si všimli extrémně nízkého objemu - a pravděpodobně i intenzity. Vzpomínáte si na Boba a Alici? Dalo by se říci, že nebudou stejně zatížené. Aby to bylo spravedlivé, autoři zahrnuli progresi. Nicméně 10 opakování s 0,5 kg přecházejících do 30 opakování s 1 kg pravděpodobně nebude stačit, alespoň ne pro každého. Víme, že více sérií je užitečných, stejně jako dny odpočinku při vysoké intenzitě. Obojí nebylo bráno v úvahu.
Protiargumentem by mohlo být: nárůst síly a bolesti/funkce se nezlepšují lineárně. Možná nepotřebujeme zvýšenou sílu pro zlepšení bolesti a funkce - což je správná poznámka. V současné době však v literatuře o tendinopatiích panuje shoda v tom, že je třeba poskytnout dostatečný stimul (i když objemový a/nebo intenzivní), aby struktury v budoucnu lépe snášely zátěž. Probíhá tam nějaká diskuse, ale neotvírejme tuto plechovku červů.
Nyní ke zbytku studie. Autoři si všimli obrovské míry předčasného ukončení studia, což vyvolává otázky, ale nemohu se k tomu blíže vyjádřit. Další věc, která stojí za zmínku, je, že autoři plánovali kontrolní skupinu, ale nepodařilo se jim shromáždit účastníky, což v článku poctivě uvádějí.
Hlavní otázkou přehledu bylo, zda přidání "posilovacích" cviků vede k pozitivnějším dlouhodobým výsledkům, na což zde nelze odpovědět. Při pohledu na grafy byste řekli, že léčba funguje - že? Možná... Nedávná metaanalýza Ikonena et al (2021 ) ukázala, že přirozený průběh LE je poměrně příznivý, ať už s léčbou nebo bez ní.
Toto je citace z jejich závěru:
"Zhruba 90 % pacientů dosáhne vymizení příznaků po jednom roce bez jakékoli léčby, a to bez ohledu na délku trvání příznaků před zařazením do studie."
Funguje tedy léčba?
Odkaz
PODÍVEJTE SE NA DVA 100% BEZPLATNÉ WEBINÁŘE O BOLESTI RAMENE A BOLESTI ZÁPĚSTÍ NA LOKETNÍ STRANĚ.
Zlepšete své klinické zdůvodnění pro předepisování cvičení u aktivního člověka s bolestí ramene s Andrewem Cuffem a Navigace v klinické diagnostice a managementu na případové studii golfisty s Thomasem Mitchellem.
