Úvod

Síla kyčelních svalů je u lidí s femoroacetabulárním impingementem často snížená, takže cvičení je vhodnou možností léčby. Mnozí však před zahájením cvičebního programu podstoupí operaci. Současné mezinárodní konsenzuální pokyny doporučují, aby léčba první volby byla založena na cvičení a trvala nejméně 3 měsíce. Dosud však nebyla stanovena léčba femoroacetabulárního impingementu založená na důkazech. Proto chtěla současná studie prozkoumat proveditelnost tříměsíčního silového tréninku pro femoroacetabulární impingement.

Metody

Cílem této studie proveditelnosti bylo zhodnotit bezpečnost a dosažitelnost 12týdenního programu silového tréninku u osob s femoroacetabulárním impingementem. Do studie se mohli zapojit účastníci ve věku 18 až 50 let, u nichž byl podle Warwické dohody diagnostikován femoroacetabulární impingement.

Diagnostická kritéria podle Warwicka zahrnují trojici symptomů, klinických příznaků a zobrazovacích nálezů, které musí být přítomny, aby bylo možné diagnostikovat syndrom FAI:

• Mezi příznaky patří bolest v kyčli nebo třísle související s pohybem nebo polohou. Bolest může být pociťována také v zádech, hýždích nebo stehnech. Kromě bolesti mohou pacienti popisovat také cvakání, chytání, blokování, ztuhlost, omezený rozsah pohybu nebo ustupování.
• Klinické příznaky mohou zahrnovat: testy impingementu kyčelního kloubu, které reprodukují typickou bolest pacienta. Nejčastěji používaným testem je test vnitřní rotace ve flexi a addukci (FADIR), který je však citlivý, ale ne specifický. Často je omezen rozsah pohybu v kyčli, typicky omezená vnitřní rotace ve flexi.
• Diagnostické zobrazení z předozadního rentgenového snímku pánve a bočního pohledu na krček stehenní kosti může odhalit vačkovou nebo klešťovou morfologii.
  • morfologie CAM: Alfa úhel ≥ 55° na předozadním snímku
  • Morfologie kleští: boční úhel středové hrany > 39° na předozadním rentgenogramu.
• Příznaky snížené funkce a bolesti kyčlí, které zhoršují kvalitu života související s kyčlemi.

Intervence se skládala z 12týdenního posilovacího programu a sestávala ze 7 sezení pod dohledem a 29 domácích sezení. Cvičení byla založena na předchozích důkazech Kempa a kol. (2018) a autoři přidali také cvičení na základě svých klinických zkušeností. Cvičení zahrnovala:

• Prodloužení kyčelního kloubu
• Addukce v kyčlích
• Abdukce v kyčlích
• Ohyb v kyčlích
• Squatting

Tato cvičení se postupně v průběhu programu ztěžovala.

Pacienti byli poučeni o patofyziologii femoroacetabulárního impingementu a byli informováni o provokujících polohách v kyčli, jako je hluboká flexe v kyčli a vnitřní rotace. Bylo jim řečeno, aby se snažili těmto pozicím vyhnout.

Proveditelnost studie byla měřena jako počet dokončených silových tréninků, jak je uvedeno v tréninkovém deníku pacienta. Na základě těchto informací byla vypočtena míra dodržování programu, což byl výsledek, který nás zajímal. Vysoká míra dodržování programu byla definována, když bylo dokončeno více než 75 % plánovaných sezení.

Sekundární výsledky zahrnovaly Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS), International Hip Outcome Tool (iHOT-33) a Hip Sports Activity Scale (HSAS). Byl také vyplněn dotazník, který zjišťoval očekávání a spokojenost účastníků s intervencí. Svalová síla byla hodnocena pomocí fixovaného ručního dynamometru. Stabilita a rovnováha byly měřeny pomocí testu Y-Balance. Mezi výsledky výkonu patřil skok na jedné noze na vzdálenost. U posledních dvou byla za klinicky významnou považována změna ≥ 15 cm (MCID).

Výsledky

Do studie bylo zařazeno patnáct pacientů, z toho jedenáct žen. Jejich průměrný věk byl 38 let.

Všech patnáct absolvovalo silový tréninkový program. Účastníci absolvovali 69 % silových tréninků. Nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky. Bolest se po silovém tréninku nezvýšila. Během týdnů silového tréninku se bolest před tréninkem snížila v průměru o 10 bodů od prvních dvou týdnů do posledních dvou týdnů.

Všichni účastníci kromě jednoho přešli na náročnější úroveň cvičení.

U sekundárních výsledků uváděných pacientem nebyly zaznamenány žádné změny. Byla pozorována malá změna v testu Y-Balance, která však byla pod hranicí klinicky relevantního rozdílu. Jednonohý skok na vzdálenost se zlepšil za hranicí MCID. Měření síly ukázalo průměrné změny nad hranicí minimálně klinicky významného rozdílu 0,15 Nm/kg, ale dolní hranice intervalu spolehlivosti byla pod touto hranicí.

Otázky a myšlenky

Studie měla vysokou míru dokončení. Všichni účastníci dokončili studii a 96 % silových tréninků bylo dokončeno. Účastníci hodnotili program silového tréninku pozitivně. Přestože studie zjistila významné rozdíly přesahující minimálně klinicky významné rozdíly u síly v kyčlích a skoku na jedné noze při tréninku na vzdálenost, nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly ve výsledcích hlášených pacientem. Kromě toho 6 z 15 účastníků (40 %) podstoupilo na konci tréninku operaci femoroacetabulárního impingementu. Ve studii bylo zmíněno, že po absolvování 12týdenního školicího programu byl rekrutující chirurg kontaktován za účelem naplánování budoucí strategie léčby.

Pokud se stav účastníků po třech měsících nezlepšil, přicházela v úvahu operace. Tři měsíce se mi však zdají příliš krátké. Femoroacetabulární impingement syndrom se vyvíjí postupně od časného dospívání v důsledku mechanického impingementu v kyčelním kloubu. Optimalizace svalstva kyčlí a výkonnosti by mohla přinést lepší dlouhodobou úlevu od příznaků.

Vsadím se, že kdyby náborářem této studie nebyl chirurg, byl by příliv účastníků k operaci menší nebo alespoň ne již po 3 měsících. Femoroacetabulární impingement syndrom je stav charakterizovaný postupným vývojem a progresí mechanického impingementu kyčelního kloubu, který často začíná v časném dospívání a v průběhu let se zhoršuje. I přes pomalý nástup se obecně očekává, že cvičební program může výrazně zmírnit příznaky. Vzhledem k chronické povaze femoroacetabulárního impingementu a dlouhodobým účinkům na funkci kyčelního kloubu však nemusí mít krátká intervence trvající pouze 3 měsíce zásadní přínos. Je nezbytné si uvědomit rozpor mezi postupnou progresí femoroacetabulárního impingementu a očekáváním rychlého zlepšení po relativně krátkém cvičebním programu. Proto bych někomu doporučil, aby se zúčastnil a vyzkoušel funkční silový trénink po dobu alespoň 6 až 12 měsíců, než začne uvažovat o operaci. Než chodit 2-3krát týdně na fyzioterapeutickou kliniku, raději bych investoval do solidního cvičebního programu s měsíčními kontrolami, abyste postupně postupovali ve cvičení. V případě, že po této dlouhé době nedojde k žádnému subjektivnímu zlepšení, teprve pak bych uvažoval o operaci.

Mluv se mnou jako s nerdem

Srovnání účastníků, kteří přešli na operaci, s těmi, kteří na ni nepřešli, ukázalo, že ti, kteří podstoupili operaci, měli horší výsledky podle pacientů jak před, tak i po absolvování školicího programu.

Při interpretaci výsledků je třeba vzít v úvahu malou velikost vzorku a skutečnost, že cílem studie bylo prozkoumat proveditelnost programu silového tréninku pro femoroacetabulární impingement. Zdá se, že program silového tréninku je bezpečný a proveditelný. Adherence byla dostatečná, což je pozitivní, protože z celkového počtu 36 sezení bylo pouze 7 pod dohledem.

V úvahu je třeba vzít také očekávání pacientů. Vzhledem k tomu, že tito účastníci byli rekrutováni ze specializované ortopedické kliniky a že o dalším plánování léčby rozhodl chirurg po 3 měsících, lze očekávat, že tito pacienti se mohou k operaci přiklánět již od samého počátku studie. Předpokládejme například, že očekávají, že jim operace pomůže od příznaků, a poradí se s chirurgem, ale ten jim řekne, aby nejprve zkusili konzervativní léčbu po dobu 3 měsíců. V takovém případě mohou očekávat, že tyto tři měsíce překlenou čekací dobu na operaci.

Součásti programu silového tréninku by měly být dále studovány, protože do studie bylo zařazeno pouze 5 cviků. Přestože byly pokročilé, byly většinou zaměřené na kyčle. Bylo by zajímavé zjistit, zda by cvičení zaměřená na jádro těla, koleno a funkční nebo sportovně specifické pohyby zvýšila ve větší míře výsledky hlášené pacienty.

Přestože nedošlo ke změnám ve výsledcích hodnocených pacientem, síla kyčelního kloubu se významně zvýšila, a to nad hranicí klinicky relevantního zlepšení. Pokud bude provedena studie s delší dobou trvání a s více než 5 cviky na kyčle, můžeme zvážit význam posilování pro femoroacetabulární impingement. Článek autorů Wall et al. (2016) by vám mohl poskytnout výchozí bod.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie zkoumala proveditelnost posilovacího programu pro syndrom femoroacetabulárního impingementu a ukázala, že je bezpečný a dosažitelný. Sekundární výsledky ukázaly, že síla se významně zvýšila na klinicky relevantní úroveň. Bolest se v důsledku posilování nezvýšila a časem se snížila. Příslušný počet účastníků přešel po ukončení 12týdenního posilování na operaci, což však lze částečně vysvětlit metodickými rozhodnutími autorů. Bylo by nutné dále studovat účinnost tohoto posilovacího programu jako primárního výsledného ukazatele a zahrnout více než 5 cviků zaměřených na kyčle.

Odkaz

Kierkegaard-Brøchner et al., Bezpečnost a proveditelnost silového tréninkového programu vedeného fyzioterapeutem u pacientů se syndromem femoroacetabulárního impingementu. JOSPT Open (2024)