Úvod

Osteoartróza kolenního kloubu (OA) je hlavní příčinou invalidity. Injekce glukokortikoidů (GCI) se běžně používá jako léčba první volby, přesto existují rozporuplné zprávy. Doporučení pro klinickou praxi se v případě GCI často liší.

Fyzikální terapie může přinést krátkodobou i dlouhodobou úlevu od běžných příznaků a funkčních poruch. Zajímavým vedlejším produktem by bylo i snížení spotřeby léků proti bolesti. Zajímavé je, že analýza rozsáhlé databáze odhalila, že pravděpodobnost výskytu GCI je čtyřikrát vyšší než pravděpodobnost absolvování fyzioterapeutické léčby před totální náhradou kolenního kloubu.

Současná studie porovnávala účinnost GCI s fyzikální terapií.

Metody

Zahrnutí pacienti byli příjemci vojenského zdravotního systému a byli v aktivní službě, ve výslužbě nebo byli rodinnými příslušníky. Kritéria, která měla být splněna, byla kritéria American College of Rheumatology spolu s radiografickým průkazem OA hodnoceným jako Kellgren-Lawrenceův stupeň 1-4. Pacienti, kteří v předchozích dvanácti měsících podstoupili léčbu GCI nebo fyzikální terapii kolene, byli vyloučeni. Pacienti byli v poměru 1:1 zařazeni buď do fyzioterapie, nebo do GCI. Před randomizací byla pacientům poskytnuta edukace založená na aktuálních doporučeních, která se zabývala vztahem mezi OA, fyzickou aktivitou, výživou a obezitou.

GCI podávali kvalifikovaní lékaři.

Pacienti byli znovu hodnoceni po čtyřech a devíti měsících, včetně vhodnosti dalších injekcí (ne více než tři). Fyzikální terapie zahrnovala cvičení, mobilizace kloubů, klinické úvahy o prioritách, dávkování a progresi. Typické sezení zahrnovalo manuální techniky předcházející cvičení. Subjekty absolvovaly až osm léčebných sezení během prvních čtyř až šesti týdnů a po dohodě s fyzioterapeutem se mohly rozhodnout pro další jedno až tři sezení po čtyřech a devíti měsících.

Primárním výsledným ukazatelem byl index WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) po jednom roce. Sekundárními cílovými ukazateli byly škála globálního hodnocení změn (GRC), časový test vstávání a chůze (TUG) a alternativní krokový test (AST). Hodnota WOMAC MCID se oproti výchozímu stavu zlepšila o 12-16 %.

Analýza síly a priori ukázala, že k detekci interakčních efektů pro čas a skupinu je zapotřebí 138 subjektů.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 156 pacientů; poměr mužů a žen byl prakticky vyrovnaný a průměrná hodnota BMI byla 31,5. Pacienti ve skupině GCI dostali v průměru 2,6 injekcí. Pacienti ve skupině s fyzikální terapií absolvovali v průměru 11,8 léčebných sezení. Devět procent pacientů ve skupině s fyzikální terapií dostalo také injekci. Naopak 18 % pacientů ze skupiny GCI podstoupilo také fyzikální terapii.

Průměrné skóre WOMAC na počátku léčby bylo u obou skupin přibližně 93/240. Po jednom roce klesla hodnota ve skupině s GCI na 55,8/240 a ve skupině s fyzikální terapií na 37,0 - čím nižší, tím lepší.

Škála GRC zaznamenala "o něco lepší" (+5) ve skupině s fyzikální terapií a "mírně lepší" (+4) ve skupině s GCI. Kromě toho pacienti podstupující fyzikální terapii dosáhli lepších výsledků v testech TUG a AST.

Otázky a myšlenky

Zdá se, že pro fyzioterapii je to obrovská výhra. Pojďme se podívat na podrobnosti. Nejprve je třeba říci, že ne u každého pacienta došlo k dramatickému zlepšení. Ve skupině s fyzikální terapií nedošlo ke klinicky významnému zlepšení přibližně u 10 % pacientů, zatímco ve skupině s injekcemi to bylo 25 %.

U těch, u kterých došlo ke zlepšení, se zlepšení v prvních čtyřech týdnech ve srovnání s následným sledováním projevilo poměrně výrazně. To lze vysvětlit kontaktem s poskytovatelem kvůli jejich stížnosti, vzdělávacími sezeními, regresí k průměru nebo jejich kombinací. Doba kontaktu je jedním z prvních omezení studie. Pacienti ve skupině s fyzikální terapií měli výrazně více návštěv, což mohlo změnit výsledky.

Je toto srovnání spravedlivé, pokud jde o časový rámec? Aniž bychom chtěli úplně hanět injekce glukokortikoidů, pokud je používáme, víme, že nevydrží déle než několik týdnů. Natož měsíce(pozn.).

Mluv se mnou jako s nerdem

Za pozornost stojí velký interval spolehlivosti (CI), který naznačuje nejistotu kolem rozdílu mezi skupinami (18,8, 95% CI 5,0 - 32,6).

Fyzikální skupina podstoupila řadu různých metod včetně manuální terapie, cvičení a vzdělávání. Naproti tomu American College of Rheumatology/Arthritis Foundation nedoporučuje manuální terapii. Nehledě na to, že při více intervencích je obtížné posoudit "funkční složku".
Výzkumy ukazují, že přínosy injekcí jsou krátkodobé. Někdo by mohl říci, že dvanáctiměsíční sledování je nepřiměřené, nicméně druhá a třetí injekce byla jednou z možností.

Posledním omezením této studie je, že byla založena jako multicentrická studie. Ne vše šlo podle plánu, protože jedno ze dvou center poskytlo pouze čtyři způsobilé pacienty.

Sekundární analýza prokázala lepší účinky fyzikální terapie. Přesto nelze učinit žádné definitivní prohlášení, protože to nebylo cílem studie, jak autoři správně poznamenali. Sekundární výsledky je třeba brát s rezervou, protože studie nejsou pro tyto účely vybaveny dostatečným zdrojem energie.

Jedná se o kvalitní a velmi potřebnou studii. Mělo by se jich publikovat více, i když je těžké je reprodukovat, protože "multimodální fyzikální terapie založená na pokynech" je na interpretaci terapeuta.

Zprávy, které si můžete odnést domů

• Fyzikální terapie by mohla být lepší než injekční léčba glukokortikoidy v krátkodobém, střednědobém a dlouhodobém horizontu.
• Budoucí studie by měly zaručit větší jistotu ohledně specifických, finančních a preventivních účinků fyzikální terapie.
• Fyzikální terapie je vhodnou intervencí první volby u OA kolene

Odkaz

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Fyzikální terapie versus injekce glukokortikoidů u osteoartrózy kolene. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.