Úvod

Protože se jako fyzioterapeuti často setkáváme s pacienty s muskuloskeletálními problémy, které vyžadují hojení a adaptaci tkání, musíme si být vědomi procesů hojení, které probíhají uvnitř těla, a toho, jak tyto procesy ovlivňují různé faktory. Kouření je faktorem, který snižuje prokrvení tkání a syntézu kolagenu, což může významně změnit a zhoršit hojení tkání. Většina lidí si je dobře vědoma škodlivých účinků kouření na jejich tělo. Lidé vědí, že kouření může způsobit vznik rakoviny, částečně díky rostoucím zdravotnickým znalostem a kampaním. Mnoho pacientů si však není vědomo negativních účinků kouření na hojení tkání a jeho vlivu na následky bolesti. Tato studie poskytuje informace o kouření a opravě šlachy supraspinatus.

Metody

Byla provedena retrospektivní kohortová studie s cílem zjistit vliv kouření na výsledky opravy šlachy supraspinátu. Studie využívala prospektivní sběr dat na ortopedickém oddělení v Hongkongu. Pacienti plánovaní k primární artroskopické operaci rotátorové manžety po (opravitelné) trhlině šlachy supraspinátu byli zařazeni, pokud MRI identifikovala neporušenou náhradu.

Jejich výchozí hodnocení bylo retrospektivně přezkoumáno, ale prospektivně shromážděno. Základní hodnocení dva týdny před operací zahrnovalo:

• Demografické údaje
• anamnéza včetně kuřáckého statusu, přítomnosti či nepřítomnosti diabetu mellitu, hyperlipidemie a obezity.
• Intenzita bolesti měřená pomocí vizuální analogové stupnice (VAS) 0-10.
• Hodnocení funkčnosti podle skóre ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons)
• Fyzikální vyšetření ramene

Kouření bylo definováno jako jakýkoli druh vdechování výparů z hořícího tabáku a bylo zaznamenáno bez ohledu na množství zkonzumovaného tabáku.

Operace spočívala ve standardní artroskopické reparaci šlachy supraspinátu a nezbytných doprovodných výkonech, jako je reparace šlachy bicepsu nebo akromioplastika.

Po operaci pacienti dodržovali standardní fyzioterapeutický rehabilitační protokol. Byli poučeni, že mají nosit abdukční ortézu, která rameno znehybní na 6 týdnů. Sedmý týden po operaci byla zahájena asistovaná aktivní mobilizace. Ve 13. týdnu po operaci byl zahájen volný aktivní pohyb. Pasivní protahování a posilování svalů bylo prováděno a pokračovalo až 9 až 12 měsíců po chirurgickém zákroku.

Primárními cílovými ukazateli byly skóre pooperační bolesti získané pomocí VAS, funkční stav ramene měřený pomocí skóre ASES a aktivní přední flexe ramene. Tyto výsledky byly hodnoceny 2 roky po operaci. Uvádí se, že minimální klinicky významný rozdíl (MCID) ASES je 15,2 bodu na základě metody kotvy a 26,3 bodu při zohlednění minimální zjistitelné změny (MDC).

Výsledky

Celkem bylo analyzováno 100 pacientů s minimální dobou sledování 2 roky. V této době také podstoupili opětovné vyšetření magnetickou rezonancí v průměru 18,5 měsíce (+/- 11 měsíců) po operaci. Bylo identifikováno 22 kuřáků a 78 nekuřáků.

Při analýze celého souboru se ukázalo, že u třinácti pacientů bylo zjištěno přetržení reponované šlachy supraspinátu v celé tloušťce. Z 22 kuřáků mělo 5 kuřáků retear (23 %), zatímco 8 nekuřáků ze 78 mělo retear (10 %). U celého souboru bylo pozorováno významné zlepšení bolesti a funkčního stavu po dvou letech od operace.

Zlepšení ASES odhalilo u obou skupin hodnoty přesahující MCID. Přesto, když se MDC posuzuje na základě studie Malavolta et al. 2022, pouze skupina nekuřáků překročila minimální klinicky významný rozdíl 26,3 bodu. U pacientů, kteří měli retez v celé tloušťce, se při dvouletém sledování nezlepšil rozsah aktivního pohybu v přední flexi.

Jednorozměrné analýzy zjistily několik potenciálních souvislostí mezi kovariátami a dvouletými výsledky. Při lineární regresní analýze byly zjištěny pouze následující souvislosti mezi kovariátami a dvouletými výsledky:

• Regresní analýza potenciálních souvislostí mezi dvouletými klinickými výsledky a kovariátami odhalila, že kouření bylo jediným významným prediktorem horšího hodnocení bolesti po dvou letech. 
• Totéž bylo zjištěno u funkčních výsledků: kouření bylo jediným faktorem, který významně předpovídal horší funkční výsledky ASES po dvou letech. 
• Pokud jde o rozsah pohybu při přední flexi, přítomnost retearu šlachy supraspinatus byla jediným významným prediktorem horšího rozsahu pohybu při přední flexi po 2 letech.

Neporušená šlacha supraspinatus po opravě

U pacientů s neporušenou šlachou supraspinatus po opravě bylo pozorováno významné zlepšení skóre VAS a ASES, a to bez ohledu na stav kouření.

• Skupina nekuřáků však dosáhla významných rozdílů v aktivní flexi vpřed od 115° do 161°, zatímco u kuřáků nebyl pozorován žádný významný rozdíl v aktivní flexi vpřed od výchozího stavu do dvouletého sledování.
• Minimálního klinicky významného rozdílu ve skóre VAS dosáhlo 99 % nekuřáků, zatímco u kuřáků pouze 82 %. To znamená, že nekuřáci měli 14,6krát vyšší pravděpodobnost, že dosáhnou MCID pro skóre bolesti VAS po dvou letech, než kuřáci.
• 98 % nekuřáků dosáhlo MCID pro dvouleté skóre ASES ve srovnání se 71 % kuřáků. To znamená, že nekuřáci měli 24krát vyšší pravděpodobnost, že dosáhnou MCID po dvou letech.
• 90 % nekuřáků dosáhlo minimálního aktivního rozsahu pohybu v přední flexi ramene 150°, zatímco u kuřáků to bylo 71 %. Nekuřáci měli o 3,8 % větší šanci, že budou mít po dvou letech rozsah pohybu v přední flexi ramene alespoň 150°.

Srovnání kuřáků a nekuřáků s neporušenou opravou:

Sedmnáct párů bylo možné porovnat bez rozdílů ve velikosti trhliny, retrakci trhliny a stavu odškodnění pracovníků. Lišily se však z hlediska pohlaví a indexu tělesné hmotnosti. Tato analýza podskupin odhalila, že dvouleté skóre bolesti a funkční skóre ASES bylo významně lepší u nekuřáků. Devadesát čtyři procent nekuřáků dosáhlo po dvou letech MCID pro VAS ve srovnání s 82 % kuřáků. Stejné procento nekuřáků (94 %) dosáhlo MCID pro ASES po dvou letech ve srovnání se 71 % kuřáků.

Vrácení manžety:

U třinácti pacientů došlo k úplnému přetržení supraspinátu. Z 22 kuřáků mělo 5 kuřáků retear (23 %), zatímco 8 nekuřáků ze 78 mělo retear (10 %). Na začátku studie měli srovnatelné skóre bolesti, skóre ASES a rozsah pohybu při aktivní flexi ramene dopředu. Dva roky po operaci bylo skóre bolesti u kuřáků 3 ve srovnání s 1,9 u nekuřáků. Dvouleté skóre ASES u kuřáků bylo 63,3 ve srovnání se 70,6 u nekuřáků. Dvouletý rozsah aktivního pohybu v ramenní flexi u kuřáků činil 110° a u nekuřáků 129°. Třináct procent nekuřáků mělo dva roky trvající pseudoparalýzu (definovanou jako) ve srovnání se 40 % kuřáků. 38 % nekuřáků dosáhlo po 2 letech MCID pro aktivní rozsah pohybu při flexi vpřed, zatímco u kuřáků to bylo pouze 20 %.

Otázky a myšlenky

Tato práce analyzovala, jak spolu souvisí kouření a oprava šlachy supraspinatus. U osob, které podstoupily operaci přetrženého supraspinátu, byla zjištěna 13% míra retearizace v celém souboru, nicméně se ukázalo, že více retearizací (23 %) se vyskytlo u kuřáků ve srovnání s nekuřáky (10 %).

Analýza celého souboru prokázala významné zlepšení skóre bolesti a funkčních výsledků po dvou letech. Zlepšení rozsahu pohybu při přední flexi bylo pozorováno pouze u účastníků bez retearu. Regresní analýza ukázala, že kouření bylo spojeno s horší bolestí a funkcí po dvou letech a přítomnost retearu byla spojena s horším rozsahem pohybu při přední flexi po dvou letech.

Po dvou letech, kdy byla oprava neporušená, se ukázalo, že u nekuřáků došlo k významnému zlepšení rozsahu pohybu v přední flexi ze 115° na 161°, zatímco u kuřáků nebyl pozorován žádný rozdíl. Více nekuřáků dosáhlo MCID pro bolest, funkci a rozsah pohybu při ohybu vpřed ve srovnání s kuřáky. To znamená, že i když byla oprava neporušená, kuřáci měli ve srovnání s nekuřáky větší šanci na horší výsledky.

Účastníci s retearem supraspinátu po dvou letech uváděli větší bolest, horší funkci a rozsah pohybu při flexi vpřed, pokud byli kuřáci, než účastníci, kteří nekouřili. Ačkoli tato analýza byla provedena pouze u menšiny (13 reteárů) a z této explorativní analýzy nelze vyvodit žádné jednoznačné závěry, ukazuje to na relevantní potenciální souvislost, kterou je třeba zvážit v souvislosti s kouřením a opravou šlachy supraspinatus.

Tyto informace by bylo vhodné sdílet, aby byly plně informovány osoby, které podstupují nebo v nedávné době podstoupily takovou operaci a které se dostaví na fyzioterapii. Tento vliv kouření a rizika retearu šlachy supraspinatus je důležité přidat do prognózy, ale může být také relevantní pro pomoc někomu přestat kouřit.

O odvykání kouření samozřejmě nemůžeme rozhodovat jménem pacienta. Domnívám se však, že sdílení těchto informací, když je pacient otevřený přemýšlet o dopadu kouření, by mohlo být důležitou součástí našeho poradenství. Zejména s ohledem na čas, který můžeme strávit konzultací. Pignataro et al. 2012 publikoval článek o úloze fyzioterapeutů při odvykání kouření. Uvádějí, že "nesčetné účinky kouření na kardiopulmonální, cévní, muskuloskeletální, neuromuskulární a integumentární poškození jasně ukazují na zásadní povinnost fyzioterapeutů a asistentů fyzioterapeutů hrát větší roli v odvykání kouření, aby se zlepšily výsledky léčby a posílila prevence."

Zvláště když víte, že až 60 % současných kuřáků by rádo přestalo kouřit, ale brzdí je jejich závislost, může být poskytnutí správné rady malým impulsem k tomu, aby se kostky pohnuly. Možná nejsme vyškoleni v odvykání kouření, ale můžeme pacienta alespoň informovat a nasměrovat v případě, že je otevřený změně chování.

Mluv se mnou jako s nerdem

Tato studie osvětluje souvislosti mezi kouřením a opravou šlachy supraspinatus a rizikem jejího opětovného natržení, ale také riziko potenciálně horších výsledků u kuřáků i při neporušené opravě. Důležité je dodat, že některé analýzy podskupin byly provedeny u relativně malých podskupin pacientů. To mohlo vést ke snížení výkonu a ovlivnit závěry. Přesto nám tato studie přináší důležité poznatky o vztahu mezi kouřením a výsledky opravy šlachy supraspinatus.

Omezení spočívá v pozorovaných rozdílech mezi kuřáky a nekuřáky ve věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti a zapojení do problematiky odškodnění pracovníků na počátku studie. To může ohrozit závěry a mělo by vést k analýzám na lépe vyvážených populacích. Autoři bohužel neprovedli další analýzy podskupin, aby zjistili dopad této nerovnosti na počátku studie.

Naštěstí bylo do studie zařazeno pouze 22 kuřáků, ale i to může být potenciálním omezením. Vzhledem k tomu, že analýzy týkající se kouření a jeho účinků bylo možné provést pouze u 1 z 5 respondentů v tomto vzorku, mohlo dojít k tomu, že z metodologického hlediska byl vzorek nedostatečně silný. Z hlediska zdravotnictví nás ale samozřejmě může těšit, že máme "jen" 20 % kuřáků, protože méně by bylo vždy lepší!

Provedením analýzy podskupin shodných dvojic se však autoři pokusili tento problém nevyvážených skupin překonat. Přesto nám to přináší zajímavé poznatky, ale měli bychom si být vědomi snížené vypovídací schopnosti analýz.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie zjistila negativní souvislost mezi kouřením a výsledky opravy šlachy supraspinatus. Zdůraznění negativního vlivu kouření na míru retearizace, jakož i na horší funkci, bolest a rozsah pohybu po dvou letech by mělo zvýšit povědomí o škodlivých účincích kouření na hojení tkáně, a to i po chirurgickém zákroku. Kuřáci s neporušenou náhradou měli horší bolest a funkční výsledky ve srovnání s nekuřáky, což zdůrazňuje, že i když byla chirurgická náhrada úspěšná, byly pozorovány negativnější výsledky.

Odkaz

Yau WP. Kuřáci dosáhli minimálního klinicky významného rozdílu v hodnocení podle vizuální analogové škály a skóre podle American Shoulder and Elbow Surgeons v nižší míře než nekuřáci, i když byly opravené šlachy supraspinátu na pooperační magnetické rezonanci neporušené. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.