Úvod

U mladých sportovců provozujících sporty nad hlavou hrozí riziko vzniku nestability ramene v důsledku opakovaných mikrotraumat a extrémních pohybů. Zde se otevřená Latarjetova operace ukázala jako slibná při léčbě mladých sportovců s opakující se nestabilitou. Rehabilitační protokoly však dosud nebyly stanoveny, což má za následek různé způsoby určování úspěšných výsledků a následně také to, kdy je vhodný čas pro návrat ke sportu (RTS). Nejčastěji se o propuštění sportovce do RTS rozhoduje po dodržení konkrétních časových rámců. Ale Rogowski a kol. v roce 2023 prokázal, že při střední době RTS - která je většinou stanovena na 4-5 měsíců po operaci - má většina pacientů s Latarjetem určitý zbytkový silový nebo funkční deficit. Proto je třeba dále zkoumat, kdy je vhodné sport znovu zavést. Tato studie zkoumá testování na základě kritérií a hodnotí jeho klinické výsledky u části sportovců. Primárním cílem této studie tedy bylo prozkoumat testování RTS nestability ramene na základě kritérií po otevřené Latarjetově operaci a posoudit schopnost sportovců vrátit se do hry.

Metody

Jednalo se o retrospektivní studii, která zahrnovala 10 mladých závodních sportovců poté, co podstoupili primární otevřenou operaci Latarjetovy kosti pro recidivující přední nestabilitu. Musel být přítomen alespoň jeden z následujících znaků:

1. Buď se jim nepodařilo provést artroskopickou Bankartovu náhradu s remplisáží, nebo bez ní, nebo
2. Kritický úbytek glenoidální kosti byl větší než 20 %.

Vylučovacími kritérii byly vícesměrná nestabilita, souběžná patologie rotátorové manžety, poruchy pojivové tkáně a špatně kontrolovaná epilepsie.

Po operaci se sportovci účastnili standardizovaného pooperačního rehabilitačního protokolu, který se skládal ze tří hlavních fází.

1. Fáze 1 během týdnů 0-8 zahrnovala imobilizaci v závěsu po dobu 4 týdnů se zahájením kyvadlové terapie a formální fyzikální terapii s pasivním rozsahem pohybu (PROM) po 2 týdnech po operaci. Během prvních 6 týdnů byla zevní rotace omezena na 30◦ na boku.
2. Fáze 2 od 8. do 12. týdne zahrnovala zahájení aktivního rozsahu pohybu (AROM) se zaměřením na dynamickou stabilizaci a nervosvalovou kontrolu.
3. Fáze 3 trvala od 12. do 24. týdne a byla zaměřena na normalizaci síly a nervosvalové kontroly prostřednictvím progresivního posilování při submaximálním zatížení tkání.

Po dokončení těchto rehabilitačních fází chirurg rozhodl, kdy se mohou zúčastnit testování RTS na nestabilitu ramene.

Testování RTS po otevřené Latarjetově operaci zahrnovalo izometrické silové testy, izokinetické silové testy, vytrvalostní testy a funkční testy.

Testování izometrické síly bylo provedeno pro vnější rotaci a vnitřní rotaci pomocí ručního dynamometru při 0° a 90° abdukci ramene. Izokinetické silové testy ER a IR byly hodnoceny pomocí izokinetického dynamometru Biodex.

Vytrvalost zadní rotátorové manžety byla hodnocena technikou "opakování do selhání" s 5 % tělesné hmotnosti při abdukci 0◦ a 90◦ s cílem dosáhnout 90 % neoperované končetiny (měřeno v opakováních).

Funkční testování se skládalo z testu stability horní končetiny s uzavřeným kinetickým řetězcem (CKCUEST) a testu jednostranného hodu na cíl vsedě (USS). První test umožňuje pacientovi dotknout se kontralaterální ruky z pozice prkna ve 3 kolech po 15 aktivních sekundách s přestávkami 45 s. Tento test měří počet opakování. Doteky za 15 sekund byly zprůměrovány za tři pokusy. Pacient úspěšně absolvuje test CKCUEST, pokud provede v průměru ≥22 opakování během 3 pokusů testu.

Při testu USS seděl pacient opřený zády o stěnu nebo bednu. Z této pozice bylo třeba hodit 2,72 kg vážící medicinbal co nejdále. Cílem bylo dosáhnout 90 % (pokud bylo zranění na dominantní straně) nebo 80 % (pokud bylo zranění na nedominantní straně) přehozu kontralaterální strany (měřeno v cm). Vzdálenost byla zprůměrována ze tří pokusů s 30sekundovou přestávkou mezi pokusy.

Poté o propuštění sportovce do RTS rozhodoval chirurg:

• Pacienti, kteří prošli všemi částmi testu, dostali plné povolení k návratu k plné účasti na tréninku s trenéry a atletickými trenéry.
• Pacienti, kteří neuspěli pouze v jednom úseku, dostali povolení k návratu ke sportu s odkladem 4-6 týdnů po rehabilitaci s fyzioterapeutem.
• Pacienti, kteří neuspěli ve více částech testu, podstoupili formální rehabilitaci s deficitem po dobu 4-6 týdnů a před konečným uvolněním test opakovali.

Výsledky

10 pacientů splnilo všechna kritéria pro zařazení a podstoupilo testování RTS nestability ramene po otevřené Latarjetově operaci s minimálně dvouletým sledováním. Sedm z přijatých účastníků bylo operováno z důvodu úbytku glenoidální kosti ≥ 20 %, u ostatních účastníků byla předchozí artroskopická stabilizace neúspěšná.

V průměru 5,3 ± 0,33 měsíce po operaci podstoupili testování RTS. Tři z deseti účastníků prošli testem bez neúspěchu v žádné části, zatímco jeden účastník testováním prošel, ale neuspěl v jedné části. Dalších 6 účastníků neuspělo ve dvou nebo více částech testování RTS po otevřené Latarjetově operaci, a proto byli znovu pozváni na fyzioterapeutickou rehabilitaci založenou na deficitu po dobu nejméně 4-6 týdnů. Těchto 6 účastníků muselo před úplným propuštěním rovněž zopakovat testování RTS. Po uplynutí průměrné doby 2,5 ± 1,9 měsíce od prvního testu byli čtyři z těchto šesti účastníků po otevřené operaci Latarjeta znovu testováni a úspěšně absolvovali testování RTS, zatímco dva pacienti se k opakovanému testování nevrátili.

Při závěrečném sledování v průměru po 3,6 letech se devět z deseti účastníků vrátilo ke hře, zatímco u jednoho se subluxace opakovaly. Autoři uvedli, že pacient s recidivující nestabilitou byl nehrající hráč amerického fotbalu, který neuspěl ve třech částech úvodního testu RTS (izometrická síla, izokinetická síla, vytrvalost), ale nevrátil se k opakovanému testování. Pacientem, který se nevrátil do hry, byl rozehrávač amerického fotbalu, který rovněž neuspěl v několika částech (izokinetická síla, izometrická síla) úvodního testu RTS, ale nakonec při opakovaném testování uspěl.

Otázky a myšlenky

Na základě výsledků současné studie lze vyvodit závěr, že rozhodnutí o propuštění sportovce do RTS na základě času je zastaralé. Pokud by se autoři drželi časových kritérií, sportovci by se vrátili po 4-5 měsících, přestože pouze 4 z nich splnili všechna kritéria testování po 5,3 měsících.

Následující tabulka ukazuje, že pro většinu jedinců se izokinetické testování síly při 60° a 180° za sekundu ukázalo jako nejnáročnější, přičemž pouze 40 % z nich splnilo cíle pro vnější rotaci a vnitřní rotaci při obou úhlových rychlostech.

Testování izometrické síly dále ukázalo, že 70 % z nich dosáhlo požadované síly ve vnitřní rotaci, ale pouze 50 % dosáhlo cíle v síle ve vnější rotaci. Funkční testování ukázalo, že 9 z 10 účastníků prošlo oběma testy. U 8 pacientů, kteří nakonec prošli prvním nebo opakovaným testem RTS (protože 2 se k opakovanému testování nevrátili), byla průměrná doba do úplného uvolnění pro návrat ke sportu 6,4 ± 1,8 měsíce.

Tyto výsledky naznačují, že se při rozhodování o povolení k RTS nemůžeme spoléhat pouze na funkční testování, protože téměř všichni účastníci tuto část absolvovali, přestože měli významné zbývající nedostatky. To naznačuje, že sportovec se může jevit jako připravený, ale pravděpodobně dokáže kompenzovat své nedostatky. Současná studie jasně ukázala, že testování nestability ramene RTS by mělo zahrnovat mnohem více než jen měření funkce sportovce.

Mluv se mnou jako s nerdem

Hurley et al. v roce 2019 zjistili širokou škálu kritérií pro návrat do hry. Ke stanovení připravenosti k RTS se ve dvou třetinách výzkumů nejčastěji používalo časové vyšetření, dále CT vyšetření (25 % studií) a fyzikální vyšetření (11,1 %).

• Mezi studiemi s časovým vymezením pro návrat do hry byl nejčastěji zvolen časový okamžik pro uvolnění do RTS (35,4 % studií) tři měsíce, zatímco průměrný návrat do hry nastal 5,8 měsíce po operaci.
• Výsledky této studie však ukazují, že časové uvolnění v rozmezí 3 až 6 měsíců po operaci nemusí být optimální, protože většina pacientů v tomto období nadále vykazuje určitou úroveň síly, vytrvalosti nebo funkčních nedostatků.

S ohledem na tuto skutečnost poskytuje tato studie zajímavý pohled na požadavky na návrat sportovců ke sportu, nicméně primárním cílem studie nebylo určit správný čas pro RTS. Spíše se zpětně zabývala vlivem splnění kritérií RTS.

Zjistili, že ti, kteří prošli testováním RTS po otevřené Latarjetově operaci, se úspěšně vrátili ke sportu. Během sledování trvajícího 3,6 roku nezaznamenali žádné opakované příhody nestability ramene. Proto můžeme tento testovací protokol použít k vyšetření sportovců, kteří podstupují takovou operaci ramene, a na základě objektivních výsledků určit, kdy je možné ho uvolnit pro RTS. Měli bychom však mít na paměti, že cílem této studie nebylo prospektivně definovat, kdo je připraven na sportovní účast, a malý počet účastníků nám brání učinit jednoznačné závěry. Nicméně výsledky této studie vás mohou vést k tomu, abyste vydávali individuální doporučení týkající se RTS a upustili od rozhodování na základě času. Zejména kvůli nedostatku literatury, která by se tímto tématem zabývala, je tato studie výchozím bodem pro tuto podskupinu pacientů.

Dva sportovci se po neúspěšném prvním testování nevrátili k druhému testování RTS. Neznáme důvody, proč se sportovci nevrátili k druhému testování RTS. Bylo to kvůli jejich rameni, nebo to s tím nemělo nic společného? To autoři neupřesnili.

V ideálním případě by výsledky této studie měly být porovnány s výsledky RTS po časovém uvolnění do RTS. Brzoska et al. v roce 2023 uvedli, že pokud byla připravenost k RTS stanovena na základě radiografického spojení po Latarjetově zákroku, 8,7 % účastníků vykazovalo recidivující nestabilitu. V této studii bylo zaznamenáno pouze 1 % recidivujících nestabilit, takže se zdá, že očista sportovce od RTS na základě kritérií je příznivá.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Použití testovacího protokolu, který byl použit v této studii, vede k vynikajícím výsledkům, pokud jde o bezpečnou RTS po otevřené Latarjetově operaci. Ukázalo se, že u těch, kteří prošli vstupním testováním, je RTS možná a bezpečná, protože tito sportovci při průměrné době sledování 3,6 roku nehlásili opakovanou nestabilitu ramene. Ti, kteří neuspěli v úvodním testování, podstoupili fyzioterapii s deficitem po dobu dalších 4 až 6 týdnů. Po opakovaném testování byly schváleny pro RTS. Pouze u jednoho účastníka se nestabilita ramene opakovala, ale tento sportovec se po neúspěšném prvním testu již nikdy nevrátil k opakovanému testování. Poznatky, které nám tato studie poskytuje, mohou být vodítkem pro předepisování fyzikální léčby a přizpůsobení odbavení RTS na základě výsledků vyšetření.

Odkaz

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Testování návratu ke sportu na základě kritérií po otevřeném latarjet odhaluje reziduální deficity a může být využito pro sportovní uvolnění s vynikajícími výsledky v průměru po 3,6 letech sledování: Malá série případů závodních sportovců. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.