Úvod

Problémy a patologie ramene jsou často náročné na diagnostiku a léčbu kvůli nespolehlivým klinickým vyšetřením, nejasné prognóze a nedostatku pevných léčebných směrnic. Některé léčebné metody - jako například cvičení - sice vykazují lepší výsledky než pasivní přístupy k léčbě symptomů ramene souvisejících s RC (přehled o bolesti související s RC naleznete zde), ale žádné konkrétní cvičení nebylo definitivně stanoveno jako lepší a reakce pacientů se mohou značně lišit. Tato nejistota komplikuje klinické rozhodování, takže fyzioterapeuti nemají při řešení stavů ramene jasnou cestu.

Sdílené rozhodování ve fyzioterapii je přístup zaměřený na pacienta, který do plánu péče zahrnuje preference, hodnoty a očekávání pacientů. Vzhledem k nejednoznačnosti doporučení pro léčbu ramene by tato metoda spolupráce mohla hrát zásadní roli při optimalizaci výsledků. Navzdory potenciálním výhodám a požadavku pacientů na větší zapojení do rozhodování o péči není sdílené rozhodování dosud ve fyzioterapeutické praxi široce uplatňováno.

Tato studie zkoumá, jak fyzioterapeuti integrují sdílené rozhodování do fyzioterapie při řešení stavů ramene. Přehledem současných postupů a důkazů se snažíme zdůraznit význam tohoto přístupu při zlepšování péče zaměřené na pacienta.

Metody

Tato průřezová observační studie hodnotila klinické interakce v jednom časovém bodě. Úvodní fyzioterapeutické konzultace v primární péči byly zaznamenány a analyzovány s cílem posoudit integraci sdíleného rozhodování ve fyzioterapii.

Účastníci

• Fyzioterapeuti: Licencovaní lékaři pracující v nizozemské primární péči byli rekrutováni prostřednictvím pohodlného výběru, především prostřednictvím univerzitních afiliací a profesních sítí autorů. Výběr vzorků z akademických/profesních sítí může zkreslovat výsledky tím, že budou nadměrně zastoupeni fyzioterapeuti, kteří jsou náchylní ke sdílenému rozhodování.
• Pacienti: Dospělí (> 18 let) s příznaky souvisejícími s ramenem, včetně bolesti nebo dysfunkce lokalizované v oblasti krku, lopatky, prsní kosti nebo proximální části paže (distální hranice: loket). Způsobilí účastníci museli komunikovat samostatně, aby bylo zajištěno smysluplné zapojení do společného rozhodování v rámci fyzioterapie.

V zájmu minimalizace zkreslení nebyli fyzioterapeuti ani pacienti během konzultací informováni o konkrétních zkoumaných složkách.

Sběr dat

Každý zúčastněný fyzioterapeut byl požádán, aby zaznamenal až šest úvodních konzultací. Velikost vzorku byla stanovena na základě metody Observer Nástroj OPTION-5 (validované měřítko pro hodnocení sdíleného rozhodování v klinických setkáních), aby byla zajištěna dostatečná statistická síla pro regresní analýzy. Tento přístup umožnil výzkumníkům identifikovat potenciální korelace mezi sdíleným rozhodováním ve fyzioterapii a dalšími proměnnými.

Konzultace byly nahrávány pomocí digitálního diktafonu. Fyzioterapeuti rovněž dokumentovali demografické údaje o pacientech (např. věk, pohlaví), klinické charakteristiky (trvání symptomů ramene) a vzorce doporučení (přímý přístup nebo doporučení lékaře). Kromě toho byly pro analýzu shromážděny údaje na úrovni terapeutů - včetně let praxe, úrovně vzdělání, věku a pohlaví.

Odůvodnění proměnných

Výběr těchto proměnných se opíral o empirické důkazy, které zdůrazňují, jak je společné rozhodování ve fyzioterapii ovlivňováno mnoha faktory. Je známo, že proměnné související s klinickým lékařem (např. zkušenosti a školení) a faktory související s pacientem (včetně úrovně vzdělání a chronické povahy symptomů) ovlivňují rozhodování založené na spolupráci. V úvahu byly vzaty také způsoby doporučování (např. samoplátci vs. lékaři), protože předchozí výzkum naznačuje, že mohou ovlivnit dynamiku komunikace během konzultací.

Proměnné výsledků

Primárním výsledkem byla úroveň sdíleného rozhodování ve fyzioterapii, hodnocená pomocí škály OPTION-5. Tento ověřený a spolehlivý nástroj hodnotí výkonnost klinických pracovníků v pěti klíčových oblastech společného rozhodování: (1) zdůvodnění deliberativní práce, (2) zdůvodnění deliberativní práce v týmu, (3) informování pacientů, popis možností a výměna názorů, (4) zjišťování preferencí a (5) začlenění preferencí do plánu péče. Každá položka je hodnocena na pětibodové Likertově stupnici (0 = žádné úsilí, 4 = příkladné úsilí), přičemž celkové skóre se sčítá do maximální hodnoty 20. Kvůli interpretovatelnosti bylo hrubé skóre přeškálováno na rozsah 0-100.

Školení a spolehlivost hodnotitelů

Tři výzkumní pracovníci prošli standardizovaným školením v bodování OPTION-5, aby byla zajištěna spolehlivost mezi posuzovateli. Školení zahrnovalo opakované bodování praktických konzultací s použitím ilustrativních citací, dokud nebylo dosaženo koeficientu vnitrotřídní korelace (ICC) >0,6.

Proces kalibrace

Pro další zpřesnění konzistence výzkumníci nezávisle hodnotili 12 fyzioterapeutických konzultací ve třech kolech:

• 1. kolo: 3 konzultace (ICC = 0,25)
• 2. kolo: 4 konzultace (ICC = 0,50)
• 3. kolo: 5 konzultací (ICC = 0,92)

Jakmile skupina ve třetím kole překročila předem stanovenou hranici ICC 0,6, zbývající zvukové nahrávky hodnotil jediný hodnotitel, aby byla zachována efektivita bez ohrožení spolehlivosti.

Analýza dat bude dále diskutována v části Talk nerdy to me.

Výsledky

Pro analýzu bylo zachováno celkem 100 úvodních fyzioterapeutických konzultací. Těchto konzultací se zúčastnilo 41 fyzioterapeutů, přičemž jednotlivé příspěvky se pohybovaly od 1 do 6 zaznamenaných sezení na lékaře. Charakteristiky pacientů a fyzioterapeutů jsou uvedeny v následující tabulce 1.

Průměrné skóre OPTION-5 u všech konzultací bylo 27/100 v rozmezí od 5 do 70 (viz obrázek 1), což ukazuje na omezenou implementaci zásad sdíleného rozhodování v rutinní praxi. Jak je znázorněno na obrázku 2, rozložení skóre ukázalo, že:

• Ve všech pěti položkách bylo nejčastěji přiřazeno skóre 1 (minimální úsilí).
• Žádná konzultace nezískala v žádné položce příkladné hodnocení (4), což poukazuje na absenci ukázek osvědčených postupů.

Charakteristiky spojené s úrovní SDM.

Víceúrovňová regresní analýza odhalila tři významné prediktory vyššího skóre OPTION-5 (*p* < .05):

1. Vzdělávání lékařů Fyzioter apeuti s magisterským vzděláním prokázali podstatně větší míru uplatňování sdíleného rozhodování(*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4]).
2. Délka konzultace Delší sezení byla spojena s lepším výkonem při společném rozhodování(*b* = 5,5, 95% CI [2,7, 8,3]).
3. Věk pacientů Starší pacienti byli více zapojeni do sdíleného rozhodování(*b* = -1,8, 95% CI [-3,1, -0,4])

Otázky a myšlenky

Studie odhaluje suboptimální implementaci sdíleného rozhodování ve fyzioterapeutické praxi, o čemž svědčí průměrné skóre OPTION-5 27/100, které naznačuje omezené dodržování zásad sdíleného rozhodování.

Bližší zkoumání konkrétních prvků sdíleného rozhodování prostřednictvím tabulky 2 odhaluje nuance. Jako relativně nejsilnější oblast, i když stále neoptimální, se ukázala diskuse o možnostech léčby (položka 1), kde 74 % terapeutů projevilo minimální úsilí a 22 % projevilo střední úsilí při předkládání alternativ. Ještě znepokojivější bylo zjištění, že 65 % terapeutů se jen minimálně pokoušelo navázat skutečné partnerské vztahy (položka 2) - což je základní požadavek společného rozhodování, který vyžaduje uznání pacientů jako odborníků na jejich životní zkušenost s jejich stavem prostřednictvím rovnostářského zapojení.

Zvláště alarmující byly výsledky týkající se základních složek společného rozhodování: třetina terapeutů (33 %) nevyvinula žádné úsilí, aby vysvětlila výhody a nevýhody léčby nebo ověřila, zda jim pacient porozuměl (položka 3), zatímco podobně 33 % neprojevilo žádné úsilí a 43 % pouze minimální úsilí, aby prozkoumalo pacientovy preference, očekávání nebo obavy týkající se diskutované léčby (položka 4). Tato zjištění jsou v souladu s naším předchozím systematickým přehledem zkoumajícím postupy ujišťování pacientů s bolestmi zad, který podobně identifikoval omezené zapojení lékařů do řešení obav pacientů. Komplexní analýzu naleznete v naší předchozí publikaci.

Tato zjištění poukazují na významný nesoulad mezi teorií sdíleného rozhodování a současnou praxí, což je obzvláště zajímavé v kontextu léčby bolesti ramene, kde by se podle autorů sdílené rozhodování mohlo ukázat jako obzvláště cenné vzhledem k diagnostické a terapeutické složitosti tohoto stavu. Tato perspektiva však vyžaduje pečlivé zvážení v porovnání se stávajícími důkazy, které ukazují převahu aktivní léčby nad pasivní léčbou bolesti ramene, spolu se zlepšením diagnostické přesnosti prostřednictvím standardizovaných protokolů hodnocení.

Toto napětí vyvolává zásadní otázky týkající se skutečné povahy a provádění sdíleného rozhodování. Důležité je, že sdílené rozhodování by nemělo být mylně chápáno jako pouhé přenechání rozhodování pacientům nebo vzdání se klinické odbornosti. Jak objasňuje nástroj OPTION-5, efektivní sdílené rozhodování představuje sofistikovanou klinickou dovednost, která: záměrně integruje odborné znalosti pacienta o jeho symptomech s odbornými znalostmi; využívá specifické komunikační techniky, jako je zpětné učení a aktivní naslouchání; a kultivuje skutečně spolupracující vztahy prostřednictvím verbálního i neverbálního zapojení. Pro další pokyny ke zlepšení klinické komunikace doporučujeme prostudovat tento dokument Physiotutors zdroj o péči zaměřené na pacienta.

Ačkoli tato studie nezkoumala vztah mezi sdíleným rozhodováním a klinickými výsledky, výrazná propast mezi preferencemi pacientů pro společnou péči a současnou realitou v praxi zdůrazňuje dvě zásadní potřeby pro další vývoj. Za prvé, důkladný výzkum výsledků musí zjistit, zda a jak sdílené rozhodování ovlivňuje výsledky léčby v muskuloskeletální péči. Za druhé, obor vyžaduje cílené vzdělávací intervence, které pomohou lékařům rozvíjet kompetence, jež přesahují povrchní sdílení informací a směřují k autentickému sdílenému rozhodování.

Mluv se mnou jako s nerdem

Studie kombinovala deskriptivní a inferenční statistické metody za účelem systematického hodnocení postupů sdíleného rozhodování při fyzioterapeutických konzultacích. Výzkumníci nejprve charakterizovali studovanou populaci shrnutím klíčových demografických a klinických proměnných: kategoriální údaje jako četnosti s procenty a spojité míry buď jako průměr ± směrodatná odchylka (pro normálně rozložené proměnné), nebo medián a rozsah (pro nenormální rozdělení).

Zavádění sdíleného rozhodování bylo kvantitativně hodnoceno pomocí validovaného nástroje OPTION-5. Výzkumníci uváděli jak souhrnné skóre (průměr a rozsah za všechny konzultace), tak výkonnost na úrovni položek (rozdělení četností pro každou z pěti položek OPTION-5). Tento dvojí přístup umožnil komplexní vyhodnocení toho, kde byly procesy sdíleného rozhodování během klinických setkání nejúčinněji a nejméně účinně uplatňovány.

Vzhledem k hierarchické povaze dat - s vícečetnými konzultacemi pacientů v rámci jednotlivých terapeutů - vyžadovala analýza specializované víceúrovňové lineární regresní techniky. Tato pokročilá metodika řeší tři základní omezení konvenční regrese při použití na shlukovaná data:

1. Správně zohledňuje nezávislost mezi konzultacemi prováděnými stejným lékařem.
2. Rozlišuje mezi účinky na úrovni terapeuta (např. odborné vzdělání) a faktory na úrovni pacienta (např. věk nebo trvání symptomů).
3. Vytváří přesnější odhady účinků prediktorů explicitním modelováním vnořené struktury dat.

Konečný regresní model zahrnoval všechny relevantní charakteristiky pacienta a terapeuta současně, přičemž výsledky byly prezentovány jako:

• Regresní koeficienty (b) představující velikost účinku na skóre OPTION-5
• 95% intervaly spolehlivosti udávající přesnost odhadu
• p-hodnoty posuzující statistickou významnost vůči hranici α 0,05

Tento analytický rámec poskytuje výrazné výhody pro pochopení společného rozhodování v klinické praxi. Na rozdíl od standardní regrese, která předpokládá nezávislost všech pozorování, víceúrovňové modelování uznává skutečnost, že terapeuti vytvářejí konzistentní vzorce praxe, které ovlivňují více pacientů. Tento přístup tak přináší zjištění, která autentičtěji odrážejí složitost reálných terapeutických vztahů a rozhodovacích procesů.

Závěrečné zprávy

Na společném rozhodování záleží, ale je málo využíváno

• Vaši kolegové dosáhli v průměru pouze 27/100 v oblasti implementace sdíleného rozhodování (OPTION-5). Upřednostněte diskusi o možnostech léčby, zjišťování preferencí a budování partnerské spolupráce.

Zaměřte se na tyto kritické nedostatky

• 33 % terapeutů vynechalo vysvětlení výhod/nevýhod léčby.
• 65 % vyvinulo minimální úsilí o partnerství s pacienty jako s rovnocennými partnery.

Začněte jednoduchými kroky: Zeptejte se ("Co je pro vás nejdůležitější?"), Sdílejte ("Tady je, co bychom mohli udělat..."), Rozhodněte společně.

Pomohlo školení na úrovni magisterského studia

• Terapeuti s pokročilým vzděláním (magisterský titul) získali na škále OPTION-5 o 9 bodů více. Zvažte cílené školení o sdíleném rozhodování (např. motivační rozhovory, zjišťování preferencí).
• Můžete se dále seznámit s tímto článkem na blogu, který poskytuje větší vhled do sdíleného rozhodování.

Podtrženo a sečteno: sdílené rozhodování neznamená vzdát se odborných znalostí - jde o propojení klinických znalostí se zkušenostmi pacienta, aby se dosáhlo lepších výsledků.

Odkaz

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Sdílené rozhodování ve fyzioterapeutické péči o osoby s problémy s ramenem: Analýza zvukově zaznamenaných konzultací na základě pozorování. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.