Úvod

Cervikogenní závratě jsou syndromem, o němž se předpokládá, že vzniká v důsledku poruchy konvergence propriocepce krku a vestibulárního systému. S výskytem příznaků závratí velmi úzce souvisí krk. Bolest krku často předchází vzniku závratí, a když se bolest krku zhorší, objeví se i závratě. Často se předepisují léky, ale ke zmírnění příznaků krční páteře se indikuje také fyzioterapie a manuální terapie. Cílem této randomizované kontrolované studie bylo prozkoumat přínos programu silového tréninku, mobilizace a okulomotorických cvičení k řešení příznaků krční páteře a závratí. Jaká je tedy účinnost samostatného cvičení při cervikogenních závratích? Ponořme se do toho!

Metody

Randomizovaná kontrolovaná studie byla založena na otorinolaryngologickém oddělení v letech 2018 až 2020. Do studie byli zařazeni pacienti od 18 let věku s netraumatickou cervikogenní závratí. Diagnóza byla stanovena na základě anamnézy pacienta, která odhalila anamnézu patologie krku a závratí v těsné časové souvislosti s nástupem příznaků krční páteře. Pacienti byli vyšetřeni na trauma, dysfunkci krčních tepen a neurologické patologie a v případě pozitivního nálezu byli vyloučeni. K vyloučení jiných patologií vedoucích k závratím bylo provedeno vestibulární vyšetření. Dále autoři uvádějí, že provedli pečlivé vyšetření páteře, aby zjistili zdroj bolesti.

Pacienti dostali program pro samostatné cvičení při cervikogenní závrati. Samostatný cvičební program se skládal z následujících bodů:

• Silové cvičení: Desetkrát pětisekundová izometrická kontrakce ve směru flexe, extenze, rotace a laterální flexe.
• Mobilizační cvičení: Desetkrát pohyb ve směru flexe, extenze, rotace a boční flexe s udržením koncové polohy po dobu 5 sekund.
• Okulomotorický trénink je popsán následovně:
  • Flexe: Nastavte pevný bod před očima tak, že natáhnete paži a podíváte se na palec. Pokuste se dotknout bradou hrudníku a zároveň udržet oči na palci po dobu 5 s × 10krát.
  • Rozšíření: Nastavte pevný bod před očima tak, že natáhnete paži a podíváte se na palec. Pomalu pohybujte hlavou dozadu a dívejte se vzhůru, přičemž oči udržujte na palci po dobu 5 s × 10krát.
  • Rotace: Nastavte pevný bod před očima tak, že natáhnete paži a podíváte se na palec. Otáčejte hlavou doprava a doleva a zastavte se uprostřed rozmezí, přičemž oči sledujte na palci po dobu 5 s × 10krát.
  • Laterální flexe: Nastavte pevný bod před očima tak, že natáhnete paži a podíváte se na palec. Naklánějte hlavu doprava a doleva, zastavte se uprostřed rozsahu, přičemž oči udržujte na palci po dobu 5 s × 10krát.

Jak intervenční skupině provádějící samocvičení při cervikogenních závratích, tak kontrolní skupině bylo doporučeno užívat 50 mg dimenhydrinátu při silných závratích každých 8 hodin a 400 mg ibuprofenu ke snížení bolesti krční páteře. Bylo jim doporučeno, aby po zlepšení příznaků přestali přípravek užívat. Kontrolní skupina neabsolvovala žádný cvičební program.

Hodnocenými výsledky byl dotazník Dizziness Handicap Inventory (DHI), který měří vnímaný handicapující účinek symptomů závratí. Tato škála má 25 položek a skóre se pohybuje v rozmezí 16-34, 36-52 a 54 a více bodů, což znamená mírné, středně těžké a těžké postižení závratí. Dotazník NDI (Neck Disability Index) měří postižení krku a skládá se z 10 položek. Maximální skóre je 50 bodů, což znamená vysoké postižení. Dále byla vyplněna škála VAS pro bolest krku a hodnocen rozsah pohybu. Autoři definovali plný aktivní rozsah pohybu krku takto: flexe více než 50°, extenze více než 60°, laterální flexe více než 45° a rotace více než 80°. Posturografie byla zařazena jako objektivní měřítko pro posouzení funkční rovnováhy a relativního podílu zrakových, propriocepčních a vestibulárních signálů.

Pacienti byli sledováni po dobu 2 týdnů.

Výsledky

Do RCT bylo zařazeno celkem 32 účastníků s cervikogenní závratí. Byli rovnoměrně rozděleni do skupiny s vlastním cvičením pro cervikogenní závratě a do kontrolní skupiny. V obou skupinách byli 3 pacienti ztraceni ze sledování.

Průměrný věk vzorku byl 48 let a většina z nich byly ženy. Základní charakteristiky neodhalily významné rozdíly v pohlaví, věku, délce trvání závratí a přítomnosti základních onemocnění.

Po dvou týdnech účasti na intervenci zaměřené na samocvičení pro cervikogenní závratě nebo na kontrolní intervenci výsledky ukázaly, že DHI byl v intervenční skupině významně nižší. Průměrný rozdíl činil v průměru 25 bodů (95% CI 4,21 až 47,63), což znamená nižší handicapující účinky závratí. Stejné výsledky byly zaznamenány u NDI, kde byl pozorován průměrný rozdíl 6,16 (95% CI 0,42 až 11,88) ve prospěch skupiny s vlastním cvičením. Pouze rozdíl v DHI lze považovat za klinicky relevantní, protože přesahuje minimální detekovatelnou změnu 17 bodů. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v bolesti podle VAS ani v rychlosti kývání objektivizované během posturografie.

Otázky a myšlenky

Ve výchozích charakteristikách nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, ačkoli se zdá, že délka trvání dnů závratí ve skupině s vlastním cvičením je téměř dvojnásobná oproti kontrolní skupině.

Autoři uvádějí, že provedli pečlivé vyšetření páteře, aby zjistili zdroj bolesti. Určení zdroje příznaků je však obtížné na základě palpace a posouzení pohybu. S největší pravděpodobností identifikovali místo bolesti místo jejího zdroje.

Samostatné cvičení při cervikogenní závrati zahrnovalo silová cvičení. Protože však nebyl přidán žádný odpor a kontrakce musely být udrženy po dobu 5 sekund, jsou tyto cviky pouze izometrickými silovými cviky.

NDI a DHI se zlepšily, ale skóre VAS pro bolest se nezlepšilo. To je přinejmenším pozoruhodné, protože se předpokládá, že cervikogenní bolest hlavy je důsledkem nesouladu informací přicházejících z krční propriocepce a ostatních přispívajících systémů (zrakového, somatosenzorického a vestibulárního). Zdá se tedy, že tento vzorek účastníků nemusel mít "skutečné" cervikogenní závratě, nebo možná ještě kontroverzněji, že existence cervikogenních závratí může být zpochybněna...

Mluv se mnou jako s nerdem

DHI byl zadán na začátku a po 2 týdnech provádění vlastního cvičení pro cervikogenní závratě. Autoři však požádali účastníky, aby na každou otázku odpověděli tak, jak se týká problémů se závratěmi nebo nestabilitou, konkrétně s ohledem na jejich stav.

během posledního měsíce. To nejenže ponechává otevřenou možnost zkreslení vzpomínek, ale rozhodně se to nezdá logické vzhledem k tomu, že studie trvala pouze dva týdny.

Výsledky rozsahu pohybu ukazují, že nebyly zjištěny žádné významné rozdíly. Všimněte si, že autoři nespecifikovali výsledek svého zájmu (primární výsledek) a neodkázali na zveřejněný protokol studie, což umožňuje selektivní podávání zpráv. Dále mi připadá zvláštní, že rozsah pohybu (spojitá hodnota) je dichotomizován na odpověď "ano/ne". Zejména pokud nejsou dále uváděny skutečné hodnoty kontinuálního rozsahu pohybu. Při zpětném pohledu na definici omezeného rozsahu pohybu, například při rotaci, byl pod 80°. Dichotomizace této hodnoty znamená, že někdo, kdo má řekněme 79° rozsahu rotace, je klasifikován jako někdo, jehož pohyblivost krku se nezlepšila. Možná začínáte chápat, proč to může vést k selektivnímu podávání zpráv. Přesto nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly mezi skupinou s vlastním cvičením a kontrolní skupinou, takže si můžeme být o něco jistější, že zde nedošlo k selektivnímu zkreslení zpráv.

Tato studie byla klasickým příkladem studie A (kontrola: užívání záchranných léků) versus A+B (intervence: užívání záchranných léků + samocvičení). Lze očekávat, že více provedených intervencí obvykle přináší lepší výsledky v této skupině. Důležité je také zmínit, že předtím, než někdo vstoupí do studie, je informován o postupech studie, než je randomizován. Účastníci, kteří užívali léky a prováděli cvičení, si tedy pravděpodobně mohli představovat, že jsou součástí intervenční skupiny. Vzhledem k tomu, že nebylo zaznamenáno zaslepení pacientů a hodnotitelů, vzbuzuje to v nás další pochybnosti.

Výpočty velikosti vzorku byly provedeny, ale nebylo uvedeno mnoho podrobností, například na základě jakého přesného výsledku byly provedeny. Krátká doba sledování, možné selektivní podávání zpráv a relativně vysoký počet účastníků, kteří byli ztraceni při sledování, jsou důležitými omezeními, která je třeba mít na paměti.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato RCT ukázala, že invalidizující aspekty cervikogenní závratě se zlepšují po 2 týdnech provádění vlastních cvičení. Některé aspekty mohou omezovat platnost těchto zjištění, například nedostatečné zaslepení a absence předem stanoveného primárního výsledku. Nicméně silnou stránkou této studie je aplikace samocvičení při cervikogenní závrati velmi jednoduchým způsobem, bez nutnosti použití jakéhokoli vybavení.

Odkaz

Piromchai P, Toumjaidee N, Srirompotong S, Yimtae K. The efficacy of self-exercise in a patient with cervicogenic dizziness: Randomizovaná kontrolovaná studie. Front Neurol. 2023 Feb 14;14:1121101. doi: 10.3389/fneur.2023.1121101. PMID: 36864911; PMCID: PMC9972221.