Úvod

Bolesti šíje jsou velmi časté, a i když je většina případů klasifikována jako nespecifické a nezhoubné, malá, ale klinicky kritická část může představovat závažnou patologii. Zatímco kanadská pravidla pro C-páteř lze spolehlivě použít pro vyšetření možnosti zlomenin krčku, o červených praporcích pro nádory v krční páteři toho víme mnohem méně. Výzva pro fyzioterapeuty, kteří často slouží jako lékaři prvního kontaktu, spočívá v rozlišení nezhoubné bolesti pohybového aparátu od těchto vzácných, ale potenciálně život ohrožujících stavů.

Ačkoli klinické pokyny často podporují používání identifikace červených praporků k rozpoznání závažné patologie, důkazy, o které se tyto červené praporky opírají, jsou slabé, nekonzistentní a často založené spíše na odborném názoru než na spolehlivých údajích. Proto bylo nutné provést tento přehled rozsahu, aby bylo možné zmapovat stávající důkazy a identifikovat běžně uváděné červené vlajky, které nám pomohou zvýšit jistotu důkazů.

Metody

Tato studie byla přehledem rozsahu provedeným podle metodiky Joanna Briggs Institute (JBI) a byla podána v souladu s pokyny PRISMA Scoping Review. Do studie bylo možné zařadit jakoukoli studii, která popisovala pacienty, kteří se dostavili k lékaři primární péče s primární stížností na bolest v krku, u níž byl nakonec diagnostikován nádor. Diagnóza nádoru mohla zahrnovat jak maligní (primární nebo metastazující), tak benigní nádory. Literatura byla vyhledávána do roku 2025. 

Výsledky

Z 10 211 záznamů bylo zahrnuto 25 studií, přičemž všechny byly kazuistikami. Těchto 25 kazuistik se týkalo 25 unikátních jedinců, kteří se dostavili k chiropraktikovi, lékaři primární péče, fyzioterapeutovi nebo osteopatovi s primární stížností na bolest krku. Medián věku těchto osob byl 48 let, ale pohyboval se od 10 let do 81 let. Deset případů tvořily ženy (40 %) a zbytek muži (60 %). 

U osmi pacientů byla stížnost izolována na oblast krku, pět pacientů trpělo bolestí krku a horních končetin a 12 pacientů mělo bolest krku a související neurologické příznaky, s bolestí horních končetin nebo bez ní. 

Zjištění z anamnézy pacienta

Subjektivní anamnéza odhalila, že u 10 osob začala bolest krku konkrétní událostí, kterou byla traumatická událost, Valsalvův manévr nebo fyzická námaha, a sedm osob zažilo zákeřný nástup příznaků. 

U 52 % se příznaky vyskytovaly po dobu kratší než tři měsíce, 36 % uvedlo chronickou bolest krku s příznaky perzistentními déle než tři měsíce a v ostatních případech nebyla bolest podrobně popsána. V 73 % případů byla bolest na základě NRS, VAS a skóre >7/10 hodnocena jako silná. Ostatní studie uváděly středně silnou až mírnou bolest krční páteře. 

Třináct pacientů uvádělo vyzařující bolest. U 77 % těchto osob se vyskytla vyzařující bolest do horních končetin, u 23 % do horní části zad a u 15 % do hrudníku. Patnáct případových studií uvádělo senzorické změny s příznaky necitlivosti nebo parestézie horních končetin. Čtyři studie zmiňovaly svalovou slabost horních končetin. 

Objektivní zkouška

Při objektivním vyšetření uvedlo lokální citlivost krční páteře 5 subjektů. U téměř 70 % to bylo doprovázeno sníženým rozsahem pohybu krku.  

Nejčastěji identifikované červené vlajky byly:

1. Silná, progresivní, trvalá bolest krku
2. Neurologické příznaky a symptomy
   • Slabá stránka
   • Smyslové deficity
   • Změněné reflexy
   • Postižení kraniálního nervu
3. Noční bolest krku

Tito pacienti byli odesláni k ambulantnímu specialistovi nebo na oddělení urgentního příjmu a u všech byl diagnostikován nádor. Devět pacientů mělo primární nádor krční páteře, osm mělo metastázy v krční páteři a osm lidí mělo primární nádor v jiných částech těla. 

Otázky a myšlenky

Mnoho klasických červených příznaků (např. nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, předchozí nádorové onemocnění) bylo uváděno jen zřídka a některé očekávané červené příznaky nebyly uváděny vůbec. Při přezkumu rozsahu byla zjištěna vysoká variabilita v dokumentaci, protože mnoho studií neuvádělo, zda jsou červené příznaky přítomny, nebo ne. Musíme si i nadále uvědomovat, že ačkoli další červené příznaky nebyly uváděny, neznamená to, že jsou zbytečné nebo neplatné.  

Spíše poukázala na to, že je zapotřebí mnohem více výzkumu, aby se objasnilo, které konkrétní červené vlajky existují v oblasti krční páteře, zejména proto, že mnoho červených vlajek je založeno na odborném názoru a odvozeno z jiných oblastí těla, nikoli z krku. S vědomím 3 hlavních červených praporků, které jsou zde popsány, je však důležité si uvědomit, že tyto nálezy se zřídkakdy vyskytují izolovaně. Mít jeden červený příznak tedy neznamená okamžitě vyslovit podezření na přítomnost závažné základní patologie. Musíte si uvědomit, že specifickým kritériem pro zařazení studií do tohoto přehledu bylo, že původní stížnost na bolest v krku byla nakonec diagnostikována jako maligní onemocnění. Budete však vídat mnohem více pacientů s, řekněme, noční bolestí krku, kteří nemají základní závažnou patologii. V důsledku toho budete muset pokračovat ve screeningu červených praporků, a když příznaky a symptomy nebudou odpovídat určité očekávané trajektorii, můžete zvýšit své podezření. 

V Mezinárodním rámci pro červené příznaky potenciálních závažných patologií páteře od Mezinárodní federace ortopedických a manipulačních fyzioterapeutů (IFOMPT), který byl záměrně vyvinut, aby nám pomohl identifikovat závažné základní patologie v oblasti páteře, bylo navrženo vypracování takového "indexu podezření". Ačkoli většina důkazů v tomto Rámci byla odvozena z bederní páteře, můžeme podobnou strategii přijmout i při posuzování pacientů s potížemi v oblasti krční páteře. 

Určení, zda má pacientova muskuloskeletální stížnost konkrétní (závažnou) příčinu, není ani tak o identifikaci jediného rozhodujícího příznaku, jako spíše o vytvoření a neustálé aktualizaci indexu podezření. Rámec zdůrazňuje, že červené příznaky nejsou samy o sobě diagnostické, ale fungují jako klinické signály, které je třeba interpretovat v kontextu a, což je důležité, v kombinaci. 

Uvádějí následující kroky:

Prvním krokem v tomto procesu filtrování je zvážení základní profil pacienta, včetně věku, pohlaví, komorbidit a sociálních rizikových faktorů nebo rizikových faktorů prostředí. Tyto prvky utvářejí předtestovou pravděpodobnost závažné patologie. Například vyšší věk zvyšuje pravděpodobnost zlomeniny nebo malignity, zatímco faktory jako imunosuprese nebo nitrožilní užívání drog zvyšují podezření na infekci. Tato kontextuální vrstva je zásadní, protože stejný příznak může mít v závislosti na jednotlivci velmi odlišné důsledky.

Dále lékaři vyhodnotí červené vlajky, ale vždy spíše jako shluky než jako izolované nálezy.. Určité vzorce jsou více znepokojující než jiné. Progresivní neurologický deficit vyvolává podezření na stavy, jako je syndrom kaudy. Dalším důležitým signálem je nemechanické chování bolesti, například stálá, zhoršující se nebo neznámá bolest, která nereaguje na léčbu podle očekávání. Systémové příznaky, jako je nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, horečka nebo únava, mohou ukazovat na malignitu nebo infekci, zatímco drobný úraz u pacienta se známou osteoporózou může ukazovat na zlomeninu. Anamnéza nádorového onemocnění, zejména v kombinaci s novými nebo měnícími se bolestmi a nočními příznaky, dále zvyšuje obavy.

Klíčovým prvkem v tomto rámci je vývoj příznaků v čase. Zlepšení nebo stabilita obecně podporují benigní muskuloskeletální prezentaci, zatímco zhoršující se příznaky, neočekávaná progrese nebo nereagování na vhodnou péči by měly vést k přehodnocení diagnózy. V praxi je toto časové chování často jedním z nejsilnějších ukazatelů, že se může jednat o něco závažnějšího.

Na základě integrace profilu pacienta, shluků červených příznaků a progrese symptomů pak lékaři kategorizují své úroveň znepokojení. Pokud jsou obavy nízké, je vhodné vyzkoušet konzervativní léčbu. Při mírném znepokojení mohou lékaři pokračovat v léčbě, ale měli by uplatňovat pečlivé sledování a jasnou bezpečnostní síť. Pokud jsou přítomny vícenásobné nebo progresivní červené příznaky, je opodstatněné naléhavé předání k dalšímu vyšetřování a v případech vysokého podezření (např. závažné neurologické ohrožení) je nutné okamžité předání na pohotovost. Tento postupný rozhodovací proces zajišťuje, že péče je bezpečná a úměrná riziku.

V neposlední řadě rámec zdůrazňuje význam záchranné sítě. I když zpočátku není podezření na závažnou patologii, pacienti by měli být informováni o varovných příznacích, o tom, jaká opatření je třeba přijmout, pokud se příznaky zhorší, a o očekávaném časovém rámci pro zlepšení. Tím se uznává, že závažné stavy se mohou vyvíjet, a zajišťuje se včasné přehodnocení, pokud se změní klinický obraz.

Mluv se mnou jako s nerdem

Důkazy získané z tohoto přehledu je třeba považovat za důkazy nízké kvality, protože všechny zahrnuté studie byly případovými zprávami. Pokud však neexistuje kvalitnější výzkum, můžeme stále používat tyto červené vlajky, jak jsou zde navrženy, pokud si uvědomíme, že jich může být více než ty, které jsou zde uvedeny. Mezera v literatuře byla identifikována absencí specifických informací týkajících se červených praporků v oblasti krku a autoři dospěli k závěru, že mnoho červených praporků navržených pro zhoubné nádory krku bylo odvozeno z oblasti dolní části zad. Proto je důležité považovat tyto důkazy za předběžné a za otevření dveří pro další výzkum. 

Vzhledem k zařazení pouze případových studií nebylo možné provést metaanalýzu a důležité informace mohou chybět. Jak je vidět na obrázku 3, v mnoha dokumentech nebyla zmíněna nepřítomnost určitého červeného praporku, který byl hlášen, což neznamená, že červený praporek nebyl přítomen. Mohlo být například zapomenuto tato zjištění oznámit nebo zdokumentovat. To všechno jsou faktory, při kterých návrhy případových studií omezují jistotu důkazů.

Závěrečné zprávy

Důkazy o červených příznacích bolesti v krku se opírají spíše o kazuistiky než o robustní diagnostické studie. Základem klinického vyšetření zůstává důkladné odebrání anamnézy. Při screeningu a ve světle důkladnějších důkazů týkajících se specifických červených příznaků pro krk je nanejvýš důležité zaměřit se na progresi bolesti a neurologické deficity a nečekat na závažnější příznaky, jako je úbytek hmotnosti.

Vzhledem k tomu, že důkazy jsou založeny pouze na kazuistikách, nemůžeme určit skutečnou prevalenci těchto červených praporků ani jejich schopnost skutečně "vyloučit" nádor, což představuje riziko nadměrného doporučení i chybějící diagnózy. Proto doporučuji používat Mezinárodní rámec červených příznaků pro potenciální závažné patologie páteře od Mezinárodní federace ortopedických a manipulačních fyzioterapeutů (IFOMPT). Vzhledem k tomu, že byl vyvinut, aby nám pomohl identifikovat závažné základní patologie v celé páteři, zdá se, že stanovení "indexu podezření" na základě známých rizikových faktorů, červených příznaků a vývoje symptomů v čase je zatím nejlepší strategií pro sestavení úrovně obav a odpovídajícího nasměrování postupu péče.  

Odkaz

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Red flags to screen for tumours in patients with neck pain (Červené vlajky pro screening nádorů u pacientů s bolestmi krku): Rozsahový přehled. Fyzioterapie. 2025 Dec 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub ahead of print. PMID: 41529318.