Úvod

Pacienti s bolestmi krku často vykazují citlivost tkání v oblasti krku a ramenního pletence. Často uvádějí napjaté svaly v této oblasti. Vzhledem k tomu, že několik svalů v okolí lopatky je spojeno s krkem nebo ovlivňuje pohyb v ramenním pletenci, jedná se o častou vyšetřovanou oblast. Některé studie předpokládaly, že zhoršená funkce lopatek může být rizikovým faktorem bolesti krku. Jiné studie zjistily různé vzorce orientace ramenního pletence u osob trpících chronickou bolestí šíje. V tomto světle byla již dříve zkoumána korekce lopatkových pozic. U některých došlo ke zlepšení bolesti krku a zvýšení rozsahu pohybu krční páteře, zatímco u jiných nikoli. Proto Wannaprom et al. 2021 zkoumala, zda existují podskupiny na základě výsledků repozice lopatky u pacientů s bolestmi krku. Zjistili, že téměř 75 % jejich vzorku (který měl změněné nastavení lopatek) reagovalo pozitivně na změnu polohy lopatek. V této studii autoři zkoumali, zda existují podskupiny pacientů s bolestmi krku na základě různé orientace lopatek. Druhým cílem bylo zjistit, proč někteří pozitivně reagovali na repozici lopatek při bolestech krku a jiní ne.

Metody

V rámci předchozí studie stejné výzkumné skupiny byla provedena průřezová analýza. Původní studie zahrnovala 144 účastníků a u 107 z nich zjistila pozitivní odezvu po repozici lopatky u pacientů s bolestmi krku. U 37 z nich nedošlo ke klinicky významnému zlepšení. V této studii byli pozváni všichni, kteří neodpověděli na repozici. Prostřednictvím generátoru náhodných čísel byli respondenti studie vybráni v poměru 1:1. Vzorek zahrnoval účastníky ve věku 18-59 let, kteří měli chronickou bolest šíje (>3 měsíce) s intenzitou alespoň 3/10 na VAS v posledním týdnu a aktuální Neck Disability Index alespoň 10/100. Kromě toho měli známky změněného postavení lopatek.

Na začátku vyplnili index postižení šíje a byla zjišťována reakce na repozici lopatky. Stručně řečeno: bolest krku a rozsah rotačního pohybu byly vyšetřeny na 11bodové numerické hodnotící škále (NRS) a pomocí přístroje CROM. Poté klinik upravil lopatkovou polohu do "anatomicky správnější" polohy. Poté byla znovu posouzena bolest krku a rozsah rotačního pohybu. Za pozitivní odpověď na repozici lopatky při bolestech krku se považovala průměrná změna skóre v NRS o nejméně 2 body a/nebo zvýšení rozsahu pohybu v krční oblasti o 7°. Poloha lopatky byla hodnocena pomocí 3D měření s reflexními značkami.

Výsledky

V této studii souhlasilo s účastí 58 účastníků. Z nich 29 bylo respondéry, protože u nich již dříve došlo k pozitivním výsledkům v oblasti bolesti krku a rozsahu pohybu po repozici lopatky. Dvacet devět osob bylo klasifikováno jako non-respondéři. Vzorek tvořilo přibližně 60 % žen, kterým bylo v průměru 38 let (+/- 10 let). Intenzita bolesti krku byla 4,1 (+/- 0,5) na stupnici VAS a jejich index postižení bolesti krku byl 29,0 (+/-9,4).

Na základě 3D měření byly identifikovány dvě podskupiny. V podskupině 1 účastníci vykazovali větší retrakci klíční kosti a rotaci lopatky směrem dolů. V podskupině 2 se zvýšila elevace klíční kosti a lopatka byla více nakloněna dopředu a rotována dovnitř. Osoby z podskupiny 1 častěji uváděly bolesti hlavy a častější bolesti horní části krku nebo celého krku, zatímco osoby z podskupiny 2 uváděly častější bolesti dolní části krku. U všech ostatních výsledků (demografické údaje, intenzita bolesti krku, délka trvání a postižení) byly podskupiny stejné.

Vzhledem k reakci na repozici lopatky při bolestech krku tato studie zjistila, že 88,5 % účastníků v podskupině 1 reagovalo pozitivně, zatímco 81,2 % v podskupině 2 nikoli.

Otázky a myšlenky

Co můžete z těchto výsledků vyvodit? Účastníci s chronickou bolestí šíje, kteří často hlásí bolesti hlavy a častější bolesti v horní části krku, mohou dobře reagovat na intervenci zaměřenou na změnu polohy lopatky. V této studii vykazovali větší rotaci lopatky směrem dolů a retrakci klíční kosti. To může znamenat, že mají zkrácený levátor a prodloužený horní trapéz se slabostí ve 3 částech trapézu a serratus anterior. Skutečnost, že se levátorový sval upíná na C1-C4, může vysvětlovat, proč tito pacienti častěji uváděli bolesti hlavy a horní části krku. Autoři předpokládají, že to může přispívat ke zvýšenému zatížení horní části krku.

Jak můžeme pomoci s repozicí lopatek při bolestech krku? Studie společnosti Wannaprom z roku 2021 vysvětluje:

"Manuální repozice lopatky byla provedena ipsilaterálně od nejbolestivější strany krku (obrázek 1). Účastníci seděli ve vzpřímené poloze s rukama na stehnech a chodidly položenými na podlaze. Intenzita bolesti krku a rozsah rotace krční páteře na bolestivou stranu byly měřeny před (nekorigovanou) a poté v modifikované (korigované) lopatkové poloze. Vyšetřující (zkušený fyzioterapeut) nejprve pozoroval a poté manuálně posoudil postavení lopatky. Na základě tohoto posouzení pak vyšetřující provedl korekční pohyby, tj. korekci všech rotačních (nahoru/dolů, dopředu/dozadu, dovnitř/vně) a translačních (nahoru/dolů, protrakce/retrakce) poloh. Během testu byli účastníci požádáni, aby plně uvolnili svaly ramenního pletence a udrželi polohu vsedě bez jakékoli kompenzace (např. hrudní extenze a rotace)."

Jak se ale definuje správná anatomická poloha? Na základě systematického přehledu Struyfa a kol. (2014) by měla být lopatka vnitřně rotována asi o 40° vzhledem k frontální rovině a předkloněna asi o 10°. Mediální okraj lopatky by měl být rovnoběžný s hrudní páteří. Je normální, že dominantní lopatka je o něco níže a dále od páteře než nedominantní lopatka. Horní lopatkový úhel leží v oblasti T3-T4 a dolní lopatkový úhel v oblasti T7-T8-T9 nebo T10. V této studii Wannaprom použil k určení anatomické polohy následující postup:

"Neutrální poloha byla definována jako lopatka umístěná rovnoběžně s páteří přibližně 2 palce od střední čáry hrudníku, mezi druhým až sedmým žebrem, otočená dopředu (v blízkosti 30◦), mírně skloněná dolů a laterálně, bez jakéhokoli vystupování lopatkového úhlu a okraje."

 

Jak vidíte, zdá se, že neexistuje 1 správná pozice. Kromě toho ne každý, kdo má změněné postavení lopatek, má potíže s krkem/ramenem, a stejně tak není patologické, když má změněné postavení lopatek. Tato repozice lopatky při bolestech krku může být proto relevantní pouze u těch, kteří vykazují dobrou odezvu: zvýšení rozsahu rotačního pohybu a/nebo snížení intenzity bolesti.

Je třeba poznamenat, že tato studie využila 3D měření k určení orientace klíční kosti a lopatky. To samozřejmě není v klinické praxi dostupné a bylo by to příliš časově náročné. Pro posouzení orientace v klinické praxi bylo v přehledu Struyfa a kol. shledáno jako spolehlivé vizuální pozorování statických a polodinamických pozorování. (2014). Další užitečnou statickou mírou byla vzdálenost akromionu od stěny. Další spolehlivou metodou měření dynamického pohybu lopatky je inklinometrie pro rotaci vzhůru. V této studii však byla použita pouze statická měření.

Mluv se mnou jako s nerdem

Dobrým aspektem této studie bylo, že poskytla mnoho podrobností, které jsou potřebné k reprodukci této studie. Bylo by zajímavé zjistit, k jakým závěrům dospěly randomizované kontrolované studie o této lopatkové repozici při bolestech krku. Tato studie zjistila 2 podskupiny pacientů s bolestí šíje na základě rozdílné orientace lopatek, ale důležité je, že tyto podskupiny nevykazovaly rozdíly v demografických údajích, intenzitě bolesti šíje, délce trvání a postižení. Můžeme tedy předpokládat, že lidé byli poměrně homogenní, až na jejich anatomicky odlišnou orientaci v ramenním pletenci a lokalizaci bolesti krku. Tyto podskupiny byly identifikovány na základě velkých velikostí účinku.

Studie dále vycházela z požadované velikosti vzorku, která je minimální pro shlukovou analýzu. Před 3D měřením polohy lopatky a klíční kosti bylo analyzováno 8 účastníků, aby se prověřila spolehlivost tohoto postupu v rámci hodnocení. Koeficienty vnitrotřídní korelace vykazovaly vynikající hodnoty v rozmezí od 0,81 do 0,94.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Tato studie identifikovala 2 odlišné podskupiny pacientů s chronickou bolestí šíje na základě 3D měření orientace lopatek. Skupina, která měla větší rotaci lopatky směrem dolů a retrakci klíční kosti, reagovala na repozici lopatky, zatímco skupina, která měla větší elevaci klíční kosti a vnitřní rotaci a přední sklon lopatky, na repozici lopatky při bolestech krku nereagovala. Navíc ti, kteří na léčbu reagovali, měli více bolestí horní části krku a hlavy, zatímco ti, kteří nedosáhli dobré odpovědi, měli více bolestí dolní části krku. To může hrát důležitou roli při výběru možností léčby u těchto pacientů.

Odkaz

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. 3D měření klíční a lopatkové orientace: Souvislost s klinickými charakteristikami a reakcí na repozici lopatky u pacientů s bolestí krku. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022 Aug 14. PMID: 36030756.