Úvod

Návrat ke sportu (RTS) po rekonstrukci předního zkříženého vazu (ACL) je kritickou fází, kdy se sportovec postupně uvolňuje k neomezené účasti. Ve fázích RTS byla bohužel zaznamenána vysoká míra opětovného zranění. Při rehabilitaci někoho po rekonstrukci ACL jste se pravděpodobně drželi indexu symetrie končetin (LSI), abyste zhodnotili něčí přírůstek síly. Nejčastěji používanou hranicí pro hodnocení síly je porovnání postižené a nepostižené nohy, obecně se uznává, že LSI ≥ 90 %. Tato hranice je všeobecně doporučována na základě konsenzu a odborných názorů a slouží jako cíl, kterého by měl sportovec dosáhnout před návratem ke sportu (RTS). Použití LSI je však libovolné a nebylo ověřeno u populace podstupující rekonstrukci ACL. Cílem tohoto přehledu bylo proto prozkoumat užitečnost LSI při predikci bezpečné RTS po rekonstrukci ACL z hlediska jeho schopnosti rozlišit mezi sportovci, kteří se bezpečně vrátí, a těmi, kteří utrpí druhé zranění ACL.

Metody

Údaje byly získány z observační kohortové studie, která prospektivně sledovala pacienty ve švédském rehabilitačním registru (projekt ACL). Tento registr umožňuje lidem zadat své údaje po zranění ACL. Výchozí hodnotou je zranění ACL a v případě, že je provedena rekonstrukce ACL, je výchozí hodnota přizpůsobena datu operace.

Do studie byli zařazeni pacienti, kteří utrpěli poranění ACL a byli ve věku 15 až 30 let.

Funkční testování zahrnovalo:

• Svalová síla byla hodnocena na základě údajů získaných z jednostranné izokinetické extenze a flexe kolene na dynamometru.
• Chmelové testy byly provedeny podle Gustavssonova chmelového testu:
  • Vertikální skok: měření doby letu a přepočet na výšku skoku v centimetrech.
  • Hop na dálku: Účastníci skákali co nejdále a vzdálenost se měřila od bodu to při startu do bodu heel při přistání.
  • 30sekundový skok do strany: přes 2 rovnoběžné pásy vzdálené od sebe 40 cm.

Všichni pacienti v registru vyplnili následující údaje o výsledcích hlášených pacientem:

• Skóre KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcomes Score)
• Škála sebeúčinnosti kolenního kloubu (K-SES)
• Tegnerova škála aktivity měřila na standardizované škále úroveň aktivity účastníka před a po úrazu. Vhodní kandidáti měli před úrazem Tegnerovo skóre alespoň 6. Toto skóre 6 a více znamená, že se pacient účastní pivotních sportů.
• Přední zkřížený vaz - návrat ke sportu po zranění (ACL-RSI)

Registr sleduje výkonnostní testy a výsledky hlášené pacienty v průběhu času, jak je vidět na obrázku níže.

Při každé kontrole jsou pacienti dotazováni, zda utrpěli druhé poranění ACL. Primárním sledovaným výsledkem byla bezpečná RTS po rekonstrukci ACL. Tento stav byl definován tak, že během dvou let nedošlo k druhému zranění ACL.

Dále se autoři zabývali také následujícími otázkami:

• Mezní hodnoty pro každý funkční test, který rozlišuje mezi bezpečnou RTS a žádnou bezpečnou RTS, včetně toho, jak dobře by mohlo rozlišovat absolvování testovací baterie s novými mezními hodnotami.
• Jak dobře dokáže rozlišit předem definovaná mezní hodnota LSI v rozmezí 80-90 % LSI?

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 233 sportovců se zraněním ACL, z toho 119 žen a 114 mužů. Jejich věk při poranění ACL byl 20,5 roku. Jejich průměrná Tegnerova úroveň byla 9, což znamená, že se věnovali sportu, například fotbalu. Průměrná doba RTS byla 14,2 měsíce (+/- 10,1 měsíce). Třicet sedm (16 %) sportovců se bezpečně nevrátilo ke stejné úrovni Tegnerovy sportovní aktivity, protože do dvou let po RTS utrpěli druhé zranění ACL. Většina (65 %) druhých poranění ACL byla na stejné straně.

Tato práce definovala nové hraniční hodnoty, které nejlépe rozlišují mezi sportovci s bezpečnou RTS po rekonstrukci ACL a sportovci s druhým zraněním. Vertikální skokový test s hranicí LSI 84,6 % byl významným rozlišovacím znakem mezi sportovci s bezpečnou RTS a sportovci s druhým zraněním. Youdenův J, který je měřítkem výkonnosti testu, a plocha pod křivkou (AUC) však byly nízké, což svědčí o špatné diferenciaci.

Přestože pouze jeden z těchto 5 funkčních testů dosáhl významnosti, 77 % sportovců, kteří splnili všech 5 nově definovaných hraničních hodnot, mělo po rekonstrukci ACL bezpečnou RTS. Při použití obecně přijímaného 90% LSI mělo 80 % sportovců, kteří splnili tento požadavek, bezpečnou RTS.

Sportovci, kteří absolvovali 80 nebo 85 % LSI, měli nižší pravděpodobnost bezpečné RTS (OR 0,32, 95% CI 0,12 až 0,87 p=0,025 a OR 0,39, 95% CI 0,18 až 0,84 p=0,016). I zde však AUC ukázala slabou prediktivní schopnost. Nebyla zjištěna významná souvislost mezi splněním 90 % LSI a bezpečnou RTS po rekonstrukci ACL.

Otázky a myšlenky

Měli bychom nyní opustit LSI jako měřítko pro určení připravenosti sportovců na RTS? Podle mého názoru ne, pokud vezmeme v úvahu, že by se měly sledovat i absolutní hodnoty neporaněné nohy. Vzhledem k tomu, že deficity na kontralaterální (neporaněné) končetině mohou nadhodnocovat LSI, je třeba na to dávat pozor během rehabilitačního procesu. Samozřejmě chcete, aby někdo dosáhl dokonalé levopravé symetrie. Proto byste se měli vždy snažit o dosažení vysoké symetrie, ale když pochopíte, že LSI může být nadhodnoceno, pochopíte, že dosažení 90% LSI není vše, co potřebujete k vyčištění sportovce.

Navíc nejde jen o fyzickou připravenost. Při prověřování nemůžete přehlížet něčí sebevědomí a psychickou připravenost. Fyzická a psychická připravenost na RTS jsou vzájemně propojeny. Zanedbávání pochybností a obav, které vedou k vyhýbání se určitým pohybům na hřišti, může sportovce dokonce vystavit vyššímu riziku opětovného zranění, přestože má perfektní fyzickou připravenost v kontrolovaných situacích, například při absolvování testu RTS ve fyzioterapeutické praxi. Proto by rehabilitace na hřišti měla následovat po fázích řízené rehabilitace. Při schvalování do RTS se ujistěte, že jste vyhodnotili psychologickou připravenost, například pomocí dotazníků ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm a IKDC.

Stejně důležité je zaměřit se na uspokojivou nervosvalovou aktivaci klíčových svalů v okolí kolenního kloubu. Zunzarren et al. (2023 ) ukázali, že deficity v nervosvalové aktivaci po rekonstrukci ACL mohou přetrvávat více než 3 roky. K dokumentaci rozdílů v aktivaci mezi levou a pravou stranou použili skórovací systém "Biarritz Activation Score - Knee".

Mluv se mnou jako s nerdem

Hlavním omezením této studie je, že nebyla zaznamenána souběžná zranění. Vzhledem k tomu, že poranění ACL jsou často kombinací (sportovních) traumat, jsou časté i léze dalších struktur v okolí kolene (Farinelli et al. 2023). Tato zranění často zahrnují menisky, vazy, chrupavky a vyžadují různé přístupy a časový rámec léčby (Hamrin Senorski et al. 2018).  Dalším důležitým omezením je skutečnost, že nebyly zohledněny absolutní hodnoty pevnosti. Nižší kontralaterální síla způsobená například sníženou sportovní aktivitou může nadhodnocovat symetrii končetin, a protože absolutní hodnoty síly chyběly, klinická užitečnost vypočteného LSI není stoprocentně spolehlivá.

Zjištění naznačují, že k vyřazení sportovce z RTS je zapotřebí mnohem více. Respektování doby potřebné pro správné hojení a regeneraci tkání a odložení RTS alespoň na 9 měsíců může významně snížit riziko opětovného zranění (Grindem et al. 2016). Zásadní je posoudit nejen funkční testy, ale získat širší představu o duševní připravenosti člověka. Ani to však samo o sobě nevysvětluje vše. Zarzycki et al. (2024) například zjistili, že u sportovkyň s lepší psychickou připraveností bylo vyšší riziko druhého zranění ACL. Vrátili se také dříve než ti, kteří měli bezpečnou RTS. To opět poukazuje na důležitost řádného poradenství a vzdělávání sportovců o důležitosti dodržování rehabilitačního procesu a jeho časového rámce. Při usměrňování navrátivšího se sportovce může být užitečné i to, že se místo jednorázového očistného testu bude provádět průběžná kontrola.

Závěrečné zprávy

Tato studie zdůrazňuje, že neexistuje prediktivní vztah mezi dosažením 90 % LSI ve funkčních testech a schopností bezpečně vykonávat RTS. Samotná doporučení LSI založená na konsenzu odborníků nejsou dostatečná k tomu, aby byl někdo propuštěn do RTS, ale toto rozhodnutí by mělo být založeno na kombinaci funkčních testů, terénních testů, psychologické připravenosti a vlivu času umožňujícího dobré hojení tkání, které by se měly kombinovat.

Odkaz

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Questioning the rules of engagement: a critical analysis of the use of limb symmetry index for safe return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.