Úvod

Účast na aktivitách po totální endoprotéze kyčelního kloubu (THR), která je jednou z nejčastěji prováděných ortopedických operací, zůstává kontroverzní. Někteří lékaři a zdravotníci od sportů s většími nárazy tvrdě odrazují, jiní naopak podporují jakoukoli aktivitu bez omezení. V roce 2023 jsme na blogu publikovali článek o návratu k běhání po THR, ve kterém jsme dospěli k závěru, že většina dostupných důkazů je založena pouze na názorech odborníků a strachu, nikoli na spolehlivých důkazech. Swanson a kol. (2009) například uvedl, že chirurgové, kteří provedli mnoho operací náhrady kyčelního kloubu, obecně častěji podporovali účast na aktivitách s vyšší zátěží, což naznačuje, že strach může být faktorem, který brání ostatním chirurgům v podpoře jejich pacientů při návratu k požadované úrovni sportu. Tyto omezené důkazy vyžadují podrobnější výzkum a současná studie využila prospektivní kohortový design ke sledování osob po operaci a ke zkoumání, v čem by mohla spočívat bezpečná účast na aktivitách po THR.

Metody

Byla provedena prospektivní paralelní kohortová studie s cílem odpovědět na následující výzkumné otázky:

• Vyskytuje se v kterémkoli okamžiku po operaci THR bolest související s aktivitou?
• Pokud je přítomna bolest související s aktivitou, souvisí s intenzitou a délkou aktivity? (primární cíl)
• Dochází v průběhu času ke změně výsledků nebo činností, které pacient hlásí?
• Jaká je souvislost mezi mírou revize a intenzitou činnosti v průběhu času?

Byly porovnávány dvě skupiny: jedna byla rekrutována v době operace THR (skupina 1) a druhá 5-7 let po operaci (skupina 2). Obě tyto kohorty byly sledovány po dobu pěti let, přičemž každý rok proběhla dvě hodnocení. Do studie byli zařazeni účastníci mladší 80 let s artrózou kyčelního kloubu v konečném stadiu (v důsledku osteoartrózy, avaskulární nekrózy nebo dysplazie kyčelního kloubu), u nichž byla plánována primární jednostranná THR.

Fyzická aktivita byla hodnocena na začátku a každý rok pomocí dotazníku Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire (MLTPAQ). Jedná se o nástroj, který zachycuje vlastní četnost a intenzitu široké škály fyzických aktivit. Na základě tohoto dotazníku bylo vytvořeno 6 skupin činností podle míry nárazu a točivého momentu na protetický kloub.

Byl použit index WOMAC, škála katastrofizace bolesti (PCS) a škála ICOAP (Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain). Index WOMAC měří zdravotní stav, přičemž nižší skóre znamená nižší úroveň tělesného postižení. PCS měří myšlenky a pocity spojené s chronickou bolestí, přičemž vyšší skóre představuje větší katastrofizaci. ICOAP hodnotí zkušenosti pacientů s bolestí kyčle a rozlišuje mezi občasnou a trvalou bolestí. Nižší skóre znamená nižší míru postižení.

Výsledky

Do kohortové studie bylo zařazeno 1098 subjektů, 588 v první kohortě a 510 ve druhé kohortě. Vzorky byly přibližně stejně rozděleny na muže a ženy. Věk na počátku studie byl v první kohortě přibližně 62 let a ve druhé 68 let, což byl významný rozdíl. Důležité však je, že věk při operaci se mezi kohortami nelišil. Nezapomeňte, že druhá skupina byla již 5-7 let po operaci THR.

Další základní rozdíly mezi kohortami byly v kategoriích BMI (s větším počtem účastníků s podváhou v kohortě 2), v klasifikačním systému Americké anesteziologické společnosti (ASA), který je náhradou za komorbidity, v materiálu vložky, počtu cementovaných dříků, délce hospitalizace a místě propuštění.

Jeden z pěti pacientů uvedl, že ho při aktivitě bolí kyčel, a jeden z osmi pacientů uvedl, že kvůli bolesti kyčle omezil svou účast na aktivitách. Regrese však neodhalila souvislost mezi bolestí kyčlí a intenzitou aktivity.

Dále se u jednotlivých kohort nezměnila průměrná doba trvání aktivit strávených v jednotlivých kategoriích A-F při porovnání výchozího stavu a všech pooperačních návštěv.

Klasifikace aktivit podle MLTPAQ prokázala souvislost s bolestí kyčlí a aktivitou. Proto byla provedena logistická regrese, aby se zjistila souvislost. Tato analýza vedla k reklasifikaci činností do kategorií s nízkým, středním a vysokým rizikem pravděpodobnosti vzniku bolesti kyčle.

V této kohortě, která zahrnovala téměř 1100 osob, došlo pouze k 30 revizím. V první kohortě bylo zaznamenáno 22 případů a ve druhé 8 případů. Opět se neprokázal žádný významný vztah mezi úrovní aktivity a počtem revizí.

Všechny výsledky uváděné pacienty se podle očekávání zlepšily od výchozího stavu (před operací) až po první pooperační návštěvu. V ostatních pooperačních časových bodech zůstaly tyto hodnoty konstantní.

Byla provedena subanalýza, která zjišťovala, zda intenzita aktivit vedla ke změnám ve výsledcích hlášených pacienty, ale byla negativní. U osob, které se věnovaly sportům s vyšší intenzitou, se výsledky uváděné pacienty v průběhu času nezhoršovaly. U těch, kteří se účastnili aktivit s vyšší intenzitou, však došlo k větší změně skóre ICOAP v T1, ale později již ne. U reklasifikovaných kategorií činností se v průběhu času neprojevily žádné změny ve výsledcích hlášených pacienty.

Otázky a myšlenky

Předchozí výzkum naznačil, že nejlepším prognostickým ukazatelem pro návrat ke sportu je předchozí zkušenost s tímto sportem. Hlavním důvodem, proč se pacienti nevrátili ke sportu, bylo doporučení chirurga. Sowers et al. (2023). Současná studie se zabývá doporučením vyhnout se vysoce intenzivním aktivitám po THR a může být vodítkem pro bezpečnou účast na aktivitách po THR.

Omezení této studie spočívá v použití údajů, které poskytli sami respondenti a které mohou být náchylné ke zkreslení při vzpomínání a podávání zpráv. Průměrná fyzická aktivita byla rovněž hodnocena na začátku a po dobu jednoho roku a poté každých šest měsíců. Tento přístup nebere v úvahu, že účast na aktivitách se může v průběhu roku měnit, například v důsledku sezónních změn. Nezohledňuje ani vrcholy a poklesy v účasti na aktivitách; tyto extrémy se spíše vyrovnávají. Některé detaily nemusí být v tak dlouhém období zpravodajství zachyceny. Měsíční zpráva mohla být vhodnější.

Na začátku studie byl zjištěn věkový rozdíl. Druhá kohorta však byla při zařazení do studie již 5-7 let po operaci. Při zohlednění věku v době operace THR nebyl mezi kohortami žádný věkový rozdíl. Rozdíl 5-7 let mezi kohortami však mohl vést k rozdílům v chirurgických technikách a použitých materiálech, což může být příčinou určitých účinků.

U osob, které se účastnily aktivit s vyšší intenzitou, došlo v T1 k větší změně skóre ICOAP, ale později již ne. Tento efekt lze pravděpodobně přičíst náhlému zvýšení pooperačních nároků po operaci na T1. Tento přístup může být pro vysoce intenzivní aktivity poněkud rychlý. Ačkoli to není kontraindikováno, jak ukázaly tyto výsledky, měli byste u každého jedince zvážit progresi. Pro někoho může být účast na intenzivních sportech v 1 roce po operaci příliš brzo, zatímco u jiných může postupovat rychleji.

Míra revizí v této studii byla nízká: 30 se vyskytly ve vzorku téměř 1100 osob. To jsou jen asi 3 %. Nízký výskyt revizí je dobrým ukazatelem bezpečnosti účasti na aktivitách s vyšší intenzitou, může však být omezením, protože k vyvození smysluplných závěrů o riziku revizí by bylo třeba dostatečného počtu výsledků.

Mluv se mnou jako s nerdem

Jak bylo popsáno výše, byly sledovány dvě různé kohorty, jedna bezprostředně po operaci THR, druhá kohorta byla operována již před 5 až 7 lety. To mělo zajistit dostatečnou dobu sledování, aniž by se zvýšily náklady spojené s velmi dlouhým sledováním. První kohorta byla sledována od operace do 5 let po operaci, druhá kohorta poskytovala údaje od 10 do 12 let po operaci. Tímto způsobem by bylo možné analyzovat jak bezprostřední období po operaci, tak i longitudinální údaje z období po několika letech, aniž by bylo nutné provádět velmi nákladnou studii. Ale také proto, že autoři předpokládali, že mnoho revizí v prvních letech po operaci bude způsobeno infekcemi a traumaty, ale ne "opotřebením" z intenzivních aktivit, bylo toto riziko zmírněno.

Úrovně aktivity byly nejprve rozděleny do 6 skupin A až F na základě důkazů z biomechanických studií zaměřených na kontaktní síly a torzi kyčelního kloubu. Biomechanická zátěž však neznamená bolest. Proto tato studie reorganizovala úrovně aktivit pomocí údajů z logistické regresní analýzy, která se zabývala tím, jak tyto aktivity skutečně souvisejí s bolestmi kyčlí u pacientů. To jim umožnilo "reklasifikovat" 55 činností z MLTPAQ do tří rizikových skupin:

• Nízké riziko: Tyto činnosti byly méně často spojeny s bolestí kyčlí.
• Střední riziko: Tyto činnosti měly mírnou souvislost s bolestí kyčlí.
• Vysoké riziko: Tyto činnosti byly častěji spojeny s bolestí kyčlí.

Přestože na základě pravděpodobnosti související bolesti kyčle provedli reklasifikaci činností do těchto 3 kategorií, neprojevilo se toto rozdělení v rozdílu v počtu revizí. Výzkumníci zjišťovali, zda lidé, kteří se věnují "vysoce rizikovým" aktivitám (jako je snowboarding, squash nebo tenis ve dvouhře), častěji potřebují revizi (druhou operaci) náhrady kyčelního kloubu. Přestože tyto činnosti byly spojeny s častějším hlášením bolesti, nebylo prokázáno, že by vedly k vyššímu počtu revizí. To je velmi důležitý bod, protože z něj vyplývají rady, které mohou chirurgové a lékaři dávat pacientům ohledně aktivity po operaci náhrady kyčelního kloubu.

Autoři se zaměřili nejen na úroveň aktivity, ale provedli také analýzu délky trvání aktivity a interakce typu aktivity s délkou trvání. Ačkoli tyto dodatečné analýzy nejsou výslovně uvedeny jako analýzy citlivosti, lze je takto vnímat, protože pomohly prozkoumat různé perspektivy shromážděných údajů. Stejně tak tyto modely neprokázaly rozdíly, pokud jde o aktivitu a bolest kyčlí v průběhu času.

Závěrečné zprávy

Studie došla k závěru, že mezi intenzitou fyzických aktivit a bolestí kyčlí neexistuje žádná souvislost. Kromě toho účast na intenzivnějších aktivitách nevedla v průběhu času ke zhoršení výsledků hodnocených pacientem ani ke zvýšení počtu revizí. V průběhu sledování nebyli účastníci nuceni snižovat intenzitu své aktivity. Z toho celkově vyplývá, že by se na osoby po THR neměla vztahovat omezení činnosti. Autoři poukazují na společné rozhodování mezi pacientem a jeho zdravotnickými pracovníky, které umožní bezpečné zapojení do aktivit po THR.

Odkaz

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; SAFE-T investigators. Bezpečná účast na aktivitách po elektivní totální náhradě kyčelního kloubu: šetření SAFE-T. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.