Úvod

Velké až masivní trhliny šlachy rotátorové manžety představují značnou zátěž pro systém zdravotní péče, protože na úrovni primární péče panuje mylná představa, že k určení postupu péče je nutné vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). To prodlužuje čekací doby pacientů a zahlcuje pracoviště sekundární a terciární péče lidmi, kteří by mohli být ošetřeni v primární péči. S čekací dobou, která způsobuje zpoždění léčby, se zvyšuje riziko chronické. Vzhledem k tomu, že rozsáhlé až masivní trhliny rotátorové manžety postihují hlavně starší populaci, mohou získaná omezení funkce a aktivit denního života vést ke značné morbiditě a invaliditě. 

Jelikož je známo, že zobrazovací metody mají špatnou korelaci se symptomy ramene, přílišné spoléhání na MRI podporuje chirurgické zákroky, které u všech postižených pacientů výrazně nepřevyšují zákroky založené pouze na cvičení. Někteří pacienti však musí být vyšetřeni chirurgem. Vzhledem k tomu, že stále existuje mnoho diagnostických nejistot, které vedou k neoptimalizované péči, musí se objevit více informací. Současná studie proto začala od nuly, aby navrhla cestu péče, shromáždila informace a zkušenosti od lékařů, pacientů a výzkumníků a dosáhla tak účinnější a efektivnější péče. Výsledkem je algoritmus léčby trhliny rotátorové manžety, který informuje a pomáhá řídit péči.

Metody

V této studii byla použita metodika Experience-Based Co-Design (EBCD), což je participativní metodika smíšených metod, do které jsou zapojeni pacienti s masivními až velkými trhlinami rotátorové manžety a lékaři jako rovnocenní partneři. Tyto trhliny rotátorové manžety byly definovány jako trhliny zahrnující ≥ 2 šlachy a o velikosti > 3 cm. Etapy 1-4 byly dokončeny v průběhu 18 měsíců.

Fáze 1: Nastavení pro úspěch

Byl vytvořen řídicí výbor, jehož členy byli fyzioterapeuti, ortopedičtí chirurgové, lékaři a výzkumní pracovníci. K návrhu počátečního rámce byly použity poznatky z metaanalýzy srovnávající operaci a cvičení u velkých až masivních trhlin šlach rotátorové manžety, přehledy klinických pokynů a předchozí kvalitativní studie. Tato základní práce poskytla strukturu a směr potřebný k zahájení budování předběžného rámce pro léčebný algoritmus.

Fáze 2 - Shromažďování zkušeností

Výzkumníci vytvořili počáteční "kostru" pomocí:

• Skupiny zaměřené na pacienty
• Polostrukturované rozhovory s lékaři
• Mapování důkazů o nejlepších praktických pokynech pro bolest v MSK

Výzkumníci vytvořili "kostru", která vycházela z několika dřívějších studií, včetně kvalitativního výzkumu zaměřeného na pacienty a rozhovorů s lékaři zkoumajícími poskytování péče o rameno. Zahrnovali také poznatky z práce na mapování pojmů v oblasti adherence a zkoumali doporučení klinických pokynů pro léčbu muskuloskeletální bolesti. Tato fáze zahrnovala shromažďování a syntézu zkušeností a profesionálních pohledů, které měly formovat první návrh cesty.

Fáze 3 - Pochopení zkušeností

Výzkumníci pozvali účelový vzorek pacientů s velkými až masivními trhlinami rotátorové manžety a lékaře, kteří se dříve účastnili rozhovorů, aby se zúčastnili dvou samostatných workshopů. 

Workshop 1 - Pacienti (n=8)

První workshop se konal osobně s pacienty a představil počáteční rámec. Pacienti byli požádáni, aby uvedli, co jim v klíčových bodech léčebné cesty pomohlo nebo naopak bránilo v péči. Pacienti hovořili o svých setkáních s hodnocením, zobrazováním, postupy odesílání a komunikací. Přispěli také nápady, jak by měl algoritmus vypadat, působit a fungovat, a popsali chování a přístupy, kterým by se zdravotníci měli vyhnout. Jejich zpětná vazba byla konsolidována, aby bylo zajištěno, že jejich zkušenosti budou smysluplně integrovány. Nejdůležitější bylo, že uvedli, co nejvíce potřebovali v oblasti komunikace, vzdělávání, doporučení a rozhodování.

Workshop 2 - kliničtí lékaři (n=8)

Na druhém workshopu se sešli kliničtí lékaři (chirurgové, lékaři a fyzioterapeuti), kteří přezkoumali stejný rámec. Vyhodnotili silné a slabé stránky svých současných služeb, identifikovali mezery ve znalostech nebo pracovním postupu, navrhli zlepšení struktury a obsahu cesty a upřesnili cíle a klíčové zásady. 

Chirurgové, lékaři a fyzioterapeuti společně:

• Identifikováno, co funguje v současné praxi
• Zdůrazněné nedostatky v přiměřenosti, třídění a konzistenci
• Zpřesněná struktura a základní rozhodovací body
• Požadované vyjasnění, kdy je nebo není magnetická rezonance nutná 

Informace z obou workshopů byly sloučeny a integrovány do téměř finální verze.

Fáze 4 - Zlepšení zkušeností

Třetí workshop smíšil pacienty a lékaře za účelem finalizace algoritmu léčby. Byli přidáni tři noví pacienti, aby byla zajištěna informační saturace. Skupina:

• Hlasování o konečném vzhledu a použitelnosti webu
• Upravený důraz v určitých časových bodech
• Přidány doplňkové materiály (videa s odkazy na QR, kontrolní seznamy)

Výsledky

Na prvních dvou seminářích bylo identifikováno pět intervenčních komponent, které jsou klíčové pro posouzení a léčbu těchto masivních až velkých trhlin rotátorové manžety. Z diskusí výzkumníci vyvodili následující závěry pět hlavních "složek intervence". Jedná se v podstatě o pět velkých oblastí které musí být řešeny v každém účinném postupu péče.

Těchto pět složek (uvedených v tabulce 3 studie) zahrnuje věci jako:

• Jak by mělo probíhat první klinické hodnocení
• Jak by měly být informace a vzdělávání poskytovány
• Jak by se mělo zacházet s doporučeními
• Co by měla intervence (léčba) zahrnovat
• Jak by měl být strukturován a komunikován postup péče

Jako zásadní vlivy byly identifikovány tři "hybné síly" na těchto pět složek. "Hnacím motorem" se rozumí základní síla nebo téma, které formuje vše ostatní.

Tyto faktory jsou:

1. Důvěra: Pacienti se musí cítit v plánu jistě a lékaři potřebují důvěru ve své rozhodování.
2. Vzdělávání: Všichni se shodli na tom, že ke zlepšení porozumění a očekávání jsou zapotřebí jasné, důvěryhodné a konzistentní informace. Potřebu "jednotného" zdroje informací vyjádřili jak lékaři, tak pacienti.
3. Plán: Každý pacient potřebuje individualizovaný, dobře komunikovaný plán s využitím společného rozhodování.

Tyto tři hnací síly působí jako základní pilíře které podporují pět složek intervence a řídí priority a výsledky, které skupina určila.

Jako takový pět složek popisují co se musí stát v rámci správného postupu péče. Stránky tři hnací síly vysvětlují co musí být přítomno aby tyto složky účinně fungovaly. Tyto informace byly použity k vytvoření 10 klinických akčních bodů na podporu posouzení a chirurgického a nechirurgického řízení.

Klíčové klinické akční body

Obě skupiny lékařů a pacientů zdůraznily potřebu:

• Konzistentní sdělení ("lékaři musí mluvit jedním hlasem")
• Jednoduché, časově nenáročné hodnocení v prvním bodě
• Jasné vzdělávání, které stanoví realistická očekávání
• Minimálně 12týdenní zkušební nechirurgická léčba pro způsobilé pacienty
• Lepší kritéria třídění pro odeslání a zobrazování
• Společné rozhodování a individuální plánování
• Jednoduché možnosti cvičení spojené s reakcí na bolest
• Plán B pro všechny pacienty, chirurgické i nechirurgické
• Kontrolní seznam pro lékaře s výzvou k akci
• Dvě oddělené, ale propojené cesty (chirurgické a nechirurgické)

Cesta manžety CALMeR

Nakonec byl zkonstruován závěrečný výstup. Akronym CALMeR Cuff znamená Comprehensive Approach for Large to Massive Rotátorová Manžeta Tears (komplexní přístup k velkým až masivním trhlinám rotátorové manžety).

Algoritmus léčby natržení rotátorové manžety zahrnuje algoritmus klinického vyšetření, který se skládá ze 4 kroků:

1. Výběr pacientů a červené vlajky: Použijte klíčové otázky k vyloučení nestability, ztuhlé rameno nebo znepokojivých projevů (červené vlajky) podle British Elbow and Shoulder Society Pathway (BESS).
2. Základní součásti klinické zkoušky
   • Věk, anamnéza, funkční nároky a nástup
   • Aktivní ROM ve 3 rovinách: flexe, abdukce, ruka-záda-záda/extenze
   • Dokumentace očekávání pro léčbu
3. Rozdělení cest-chirurgické vs nechirurgické
   • MRI je nedoporučuje se u nechirurgické cesty
   • Magnetická rezonance je vyhrazena pro zvážení chirurga při plánování operace
   • Použijte mechanismus (traumatický vs. perzistentní/netraumatický) k určení naléhavosti.
4. Doporučení pro nechirurgickou léčbu
   • Nejméně 12 týdnů domácího cvičení nebo cvičení pod dohledem
   • Analgetika podle potřeby
   • Základní cvičení z podnětu lékaře, pokud existují čekací doby
   • Fyzioterapeutické doporučení pro strukturovaný postup

Cvičení jsou popsána pomocí QR kódů a zahrnují dva jemné rotační pohyby vybrané pro nízkou provokaci a vysokou bezpečnost.

Pacienti se ptali: 

• Být vyslechnut
• Obdržet jednoduchá a srozumitelná vysvětlení
• Vědět, co očekávat
• Mít důvěru v plán
• Jak se vyhnout smíšeným sdělením
• Porozumět nechirurgickým možnostem a časovým harmonogramům

Rámeček s výzvou k akci pro lékaře obsahuje upozornění týkající se:

• Poskytování konzistentních sdělení
• Poskytování včasného cvičení a vzdělávání
• Rozumné používání zobrazovacích metod
• Přehledná dokumentace pro doporučení

Včasná aktualizace očekávání pacientů

Otázky a myšlenky

Algoritmus léčby trhliny rotátorové manžety, jak je zde navržen, nabízí pouze dva cviky. Přestože se pacienti a lékaři shodli na individualizovaném způsobu péče, návrh dvou cviků není sám o sobě individuálně cíleným přístupem. Ačkoli je tento rámec navržen tak, aby poskytl výchozí bod pro hodnocení a související další kroky, jeho účinnost musí být teprve ověřena a v budoucnu se může změnit. Není nespravedlivé si myslet, že širší, progresivní plán zatížení by mohl přinést lepší výsledky než 2 cvičení, ale cesta péče musí někde začít. 

Po navržení "ideální" cesty péče by dalším logickým krokem bylo zavedení tohoto algoritmu léčby trhliny rotátorové manžety do reálných podmínek péče. Když je pak tato cesta implementována, musí být ověřena její účinnost a efektivita. Takže tam, kde tato cesta může pomoci organizovat péči, není (zatím) ověřeným "nejlepším" algoritmem péče.

Jedním z klíčových aspektů je potřeba konzistence u všech poskytovatelů. Mohou však fyzioterapeuti, praktičtí lékaři a chirurgové skutečně "mluvit jedním hlasem" napříč různými zdravotnickými systémy? Jedná se o důležitý krok, který zvyšuje důvěru pacientů a pravděpodobně ovlivní i jejich adherenci. Pokud budou všichni na stejné vlně a budou předávat konzistentní sdělení, není pochyb o tom, že pacienti budou mít větší jistotu, že jsou v dobrých rukou.

V metodickém pokynu se výslovně uvádí, že rutinní MRI není pro nechirurgickou léčbu nutná. Zkušební tříměsíční fyzioterapie může i bez vyšetření ramene magnetickou rezonancí u mnoha lidí přinést významné rozdíly. Budou praktičtí lékaři dodržovat pokyny, aby navzdory očekávání pacientů a předchozím normám v praxi neodkazovali na magnetickou rezonanci? 

Mluv se mnou jako s nerdem

Ve studii Fahyho a kol. byla použita metodika Experience-Based Co-Design (EBCD), která je ve výzkumu zlepšování zdravotní péče stále více ceněna, protože kombinuje empirické důkazy se zkušenostmi reálných uživatelů. Na rozdíl od tradičního vývoje cest shora dolů klade EBCD stejnou váhu na poznatky pacientů a lékařů. Tento přístup je obzvláště zajímavý v kontextu bolesti ramene, kde byly zaznamenány diagnostické nejasnosti, variabilní rozhodování a nejednotná péče. Začleněním obou zainteresovaných skupin do několika iteračních fází vytvořili výzkumníci cestu, která se utvářela nejen na základě literatury, ale také na základě životních zkušeností těch, kteří péči přijímají a poskytují. To představuje metodologicky silnou stránku, protože to zvyšuje ekologickou validitu a zvyšuje pravděpodobnost klinického přijetí. Jeho účinnost však dosud nebyla zkoumána. Vzhledem k tomu, že konečným cílem tohoto algoritmu léčby trhliny rotátorové manžety je zlepšit účinnost a kvalitu péče, je třeba dále zkoumat studie založené na implementaci, které by hodnotily jeho přijetí v reálném prostředí a jeho schopnost změnit výsledky pacientů. 

Z analytického hlediska se studie opírala výhradně o kvalitativní údaje. Zvukové záznamy z workshopů byly přepsány a podrobeny obsahové analýze, což je přístup, který výzkumníkům umožňuje odhalit vzorce napříč různými formami vstupů (diskuse, hlasování, zpětná vazba a pozorování chování). Proces společného navrhování využíval v každé fázi iterativní syntézu, což znamená, že první poznatky byly podkladem pro následné struktury workshopů a diskuzí. 

Důležité je, že studie dodržovala standardy SQUIRE 2.0 pro podávání zpráv o zlepšování kvality, což posiluje transparentnost a metodologickou přísnost i při absenci kvantitativních statistik. V kvalitativním plánování zdravotní péče je takové metodologické lešení nezbytné, protože chrání před selektivní interpretací a zajišťuje, že každý tematický prvek zahrnutý do konečné cesty je podpořen více zdroji údajů.

Metoda EBCD také vytvořila souhru mezi poznatky založenými na teorii a zkušenostech. Důkazy ze systematického přehledu a metaanalýzy, které byly základem projektu, byly vodítkem pro obsah kostry, což zajistilo, že chirurgická a nechirurgická doporučení byla založena na nejlepším dostupném výzkumu. Pacienti mezitím poskytli vhled do emocionálních, behaviorálních a praktických aspektů své cesty za péčí, což jsou prvky, které tradiční studie často nezachycují. Například důraz na konzistentní sdělení, jasná očekávání a důvěryhodný vzdělávací materiál vyplynul přímo z vyprávění pacientů, což ukazuje, jak kvalitativní metodiky obohacují klinické cesty tím, že zahrnují aspekty péče, které zásadně ovlivňují adherenci a výsledky.

Navzdory svým silným stránkám obsahuje studie několik metodologických omezení. Do seminářů byly vybrány osoby, které byly pravděpodobně více motivované, angažované nebo zdravotně gramotné než běžná populace pacientů, což přináší riziko zkreslení výběru. Výsledkem by mohl být postup, který by odrážel potřeby aktivnějších pacientů a zároveň by nedostatečně zohledňoval ty, kteří se v systémech zdravotní péče orientují s menší jistotou. Navíc, ačkoli se výzkumný tým vědomě snažil zploštit hierarchickou dynamiku tím, že pacienty a lékaře nejprve viděl odděleně a spojil je až v kroku 4, potenciální vliv autority lékaře ve společných workshopech zůstává uznávanou výzvou ve výzkumu společného designu. Dalším omezením je kontext jedné země; struktury zdravotnických systémů, chování při odesílání pacientů a profesní hranice se v mezinárodním měřítku liší, takže před použitím v jiných zemích může být nutné tento postup upravit. A konečně - což je možná nejdůležitější - cesta CALMeR Cuff dosud neprošla testováním proveditelnosti nebo implementace. Ačkoli je návrh metodologicky správný a silně podložený zkušenostmi zúčastněných stran, jeho účinnost v reálném světě zůstává neověřená.

Závěrečné zprávy

Tato studie vytvořila první společně navržený algoritmus léčby trhliny rotátorové manžety, konkrétně pro velké až masivní trhliny rotátorové manžety, který kombinuje důkazy se zkušenostmi pacientů. U většiny pacientů by měla být okamžitě zahájena nechirurgická péče, včetně jednoduchých cvičení a edukace. V cestě se uvádí, že magnetická rezonance a operace nejsou automaticky nutné. Cílem algoritmu je navíc zajistit, aby všichni (praktičtí lékaři, fyzioterapeuti a chirurgové) poskytovali konzistentní sdělení, koordinovanou práci a péči budující důvěru. Algoritmus zatím nebyl testován v reálných klinikách. Dokud neproběhnou studie proveditelnosti a účinnosti, zůstává jeho praktický dopad nejistý.

Odkaz

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Co-design of the Treatment Algorithm for People With Large to Massive Rotátorová Manžeta Tears Tendon: . CALMeR manžeta Pathway. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.