Úvod

Před několika týdny jsme se zabývali studií Longa a kol. o účinnosti konzervativní nebo chirurgické léčby natržení rotátorové manžety. K obnovení normální integrity šlachy a dosažení plné funkčnosti ramene se často doporučuje oprava přetržené šlachy rotátorové manžety. V závislosti na zdroji však může být míra retearace rotátorové manžety vysoká a pohybuje se v rozmezí 11-94 %. Není tedy jasné, zda sutura rotátorové manžety přispívá k funkčnímu zotavení vzhledem k této vysoké míře retardace. Tato studie provedla systematický přehled a metaanalýzu s cílem definovat výskyt retearů rotátorové manžety po chirurgické léčbě v různých časových bodech a identifikovat hlavní faktory ovlivňující pooperační hojení rotátorové manžety.

Metody

Do tohoto systematického přehledu a metaanalýzy byly zahrnuty pouze klinické studie 1. a 2. úrovně. Do jednotlivých studií byli zařazeni pacienti s plnohodnotnými trhlinami rotátorové manžety, kteří podstoupili chirurgickou reparaci. Pooperační rehabilitační protokoly týkající se doby imobilizace, pasivního a aktivního rozsahu pohybu a posilovacích cvičení musely být uvedeny. Jako výsledný ukazatel bylo třeba dokumentovat míru retearace rotátorové manžety, potvrzenou pooperačním diagnostickým zobrazením. Pouze typy 4 a 5 Sugayovy klasifikace byly považovány za plnohodnotné trhliny rotátorové manžety.

Pro řešení problému heterogenity byly vytvořeny různé podskupiny a míra retearace rotátorové manžety byla vypočtena jako počet pacientů s nezhojenou šlachou po operaci k celkovému počtu pacientů, kteří podstoupili operaci rotátorové manžety. Uváděné poměry šancí udávají pravděpodobnost, že po operaci dojde k přetržení rotátorové manžety, k pravděpodobnosti, že k němu nedojde.

Výsledky

Celkem 59 studií splňovalo kritéria pro zařazení a 31 z nich bylo zahrnuto do kvantitativní syntézy, protože byly vysoce kvalitní. Následná diagnostická vyšetření se pohybovala v rozmezí od 1 měsíce do 60 měsíců a ukázala, že procento retearů rotátorové manžety bylo 15 % po 3 měsících, 21 % po 3-6 měsících, 16 % po 6-12 měsících, 21 % po 12-24 měsících a 16 % při sledování delším než 2 roky.

Míra retearace rotátorové manžety a rizikové faktory související s pacientem

Míra retearace rotátorové manžety byla vyšší u pacientů starších 60 let. U pacientů mladších 60 let se retardace objevily u 14,4 %, zatímco u pacientů starších 60 let to bylo 24,3 %. (NEBO=1,8 (1,5-2,3)).

Pacienti, kteří podstoupili operaci malých až středně velkých trhlin rotátorové manžety, měli menší riziko retardace než pacienti s velkými až masivními trhlinami. Ve skupině malých až středních trhlin bylo 12,5 % oproti 37 % ve skupině velkých až masivních trhlin. To však vedlo k relativně malému, ale významnému poměru šancí 0,3 (0,2-0,5).

V případech s tukovou infiltrací nebyly pozorovány žádné rozdíly v četnosti retearů rotátorové manžety ve srovnání s případy bez tukové infiltrace. (NEBO=0,9 (0,4-1,9)). 

Míra retearace rotátorové manžety a protokol pooperační rehabilitace 

Míra retearizace rotátorové manžety u osob, které nosily závěs do 6 týdnů, ve srovnání s osobami, které byly imobilizovány v závěsu déle než 6 týdnů, neodhalila žádné významné rozdíly. NEBO=1,4 (0,1-1,2)).

Stejně tak při pohledu na zahájení pasivních cvičení v rozsahu pohybu nebyly pozorovány žádné rozdíly v retardaci mezi těmi, kteří prováděli pasivní cvičení brzy (do 7 dnů po operaci), a těmi, kteří prováděli pasivní cvičení ROM později (> 7 dnů) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

Při zkoumání aktivně asistované ROM bylo zjištěno, že u pacientů, kteří zahájili aktivně asistovanou ROM před uplynutím 5 týdnů, bylo vyšší riziko retardace rotátorové manžety než u pacientů, kteří s aktivně asistovanou ROM otáleli. (NEBO=0,5 (0,4-0,7)). 

Zkoumání cvičení v plném aktivním rozsahu pohybu před a po 8 týdnech ukázalo, že odklad zahájení cvičení po 8 týdnech byl spojen se zvýšeným rizikem retardace (OR=2 (1,3-3,2)). 

Zahájení posilovacích cvičení před a po 12 týdnech nebylo spojeno s rozdíly v míře retearace rotátorové manžety. (NEBO=1,1 (0,8-1,5)). 

Míra retearace rotátorové manžety a chirurgické techniky

Nebyly zjištěny žádné rozdíly v počtu retezů mezi těmi, kteří podstoupili artroskopickou operaci, a těmi, kteří podstoupili otevřenou/miniotevřenou operaci (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Totéž platilo i pro srovnání jednořadé opravy s dvouřadou (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Při porovnání jednořadé náhrady se suturou můstku a transoseální náhradou bylo zjištěno, že tato náhrada odpovídá vyšší míře retearizace (OR=0,6 (0,4-0,8)). Stejně tak byla tato technika spojena se zvýšenou četností retearů rotátorové manžety ve srovnání s dvouřadou plastikou (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Injekce plazmy bohaté na trombocyty (PRP) byla spojena s nižší mírou retardace, než když PRP nebyla aplikována (OR=0,6 (0,4-0,9)). Augmentace šlachy také odpovídá nižšímu počtu retezů (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Otázky a myšlenky

Tento systematický přehled osvětluje rizikové faktory retardace rotátorové manžety. Byly zkoumány faktory související s pacientem, faktory související s rehabilitací a operačními postupy a tyto informace lze použít ke stanovení individuálního rizika pro pacienta. Rozdělení rizikových faktorů do podskupin bylo založeno na rehabilitačním protokolu skupiny Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder (skupina MOON Shoulder). 

Vyloučení článků střední a nízké kvality může být zpochybněno, ale vede k závěrům založeným na vysoce kvalitním výzkumu. Vyloučením těchto článků z metaanalýzy byly rizikové faktory pro retardaci rotátorové manžety, které zde byly stanoveny, založeny na vysoké kvalitě a důkazy by neměly být sníženy. Jinou strategií by mohlo být zahrnutí těchto studií, ale pak by riziko nepřesnosti, heterogenity a publikačního zkreslení vedlo ke snížení hodnocení důkazů, takže by závěry byly založeny na chybných důkazech, a tím by nebylo možné jasně odpovědět na výzkumnou otázku.

Mluv se mnou jako s nerdem

Systematický přehled byl proveden dobře, v souladu s pokyny PRISMA a s důkladným vyhledáváním důkazů. Navzdory tomu byly zahrnuty pouze anglické články, což může do závěrů vnést jazykové zkreslení. 

Zahrnutí pouze studií 1. a 2. úrovně a zahrnutí plnohodnotných trhlin rotátorové manžety do tohoto přehledu podporuje homogenitu zjištění. Při stratifikaci analýz byl konzultován rehabilitační protokol skupiny MOON. konzervativní rehabilitace vycházela z existujících a realistických časových rámců.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Věk, velikost trhliny rotátorové manžety, časné zahájení aktivní asistované ROM (do 5 týdnů po operaci), zpoždění plné aktivní ROM (po 8 týdnech) byly spojeny se zvýšenou mírou retardace rotátorové manžety. Tukové infiltrace, doba imobilizace, časné zahájení pasivního ROM (do 1 týdne po operaci), zahájení posilovacích cvičení před nebo po 12 týdnech byly ne spojeny se zvýšeným výskytem retarů rotátorové manžety.

Ačkoli my jako fyzioterapeuti nemáme možnost rozhodovat o výběru operační techniky, měli bychom si být vědomi, jaká technika byla použita, když začínáme s rehabilitací u pacienta, který podstoupil operaci rotátorové manžety. Tato metaanalýza zjistila zvýšenou míru retearace rotátorové manžety po sutuře můstku/transoseální reparaci a nižší riziko po použití PRP a augmentaci šlachy. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v riziku retearu mezi artroskopií a (mini)otevřenou operací a mezi jednořadou a dvouřadou operací. 

Odkaz

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/