Úvod

Víme, že faktory biopsychosociálního modelu téměř vždy ovlivňují bolest. Přesto se chirurgická léčba většinou zaměřuje na korekci nebo opravu poškozených struktur, jako jsou například trhliny rotátorové manžety. Vzhledem k tomu, že výsledky po operaci rotátorové manžety vykazují velkou variabilitu - u některých osob se stav výrazně zlepší, zatímco u jiných přetrvávají bolesti a deficity - je velmi důležité vybrat osoby, které by mohly mít z operace rotátorové manžety prospěch. Vzhledem k tomu, že neexistuje žádný vztah mezi velikostí slzy a intenzitou bolesti(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022), je ve hře více faktorů. Cílem této studie bylo prozkoumat faktory, které jsou mimo biomedicínské charakteristiky důležité pro stanovení spolehlivé prognózy opravy rotátorové manžety. Zohledňoval psychosociální faktory, spánek a centrální zpracování bolesti, aby mohl stanovit prognózu zotavení z bolesti a zlepšení funkce a kvality života.

Metody

Tato observační longitudinální studie zahrnovala pacienty, kteří poprvé podstoupili operaci rotátorové manžety ve švýcarské nemocnici. Do studie byli zařazeni pacienti starší 18 let, u nichž byla plánována první operace rotátorové manžety.

Byla zahrnuta široká škála kandidátních prognostických faktorů. Po průběžných analýzách byla provedena postupná redukce, aby byly v modelu zachovány významné faktory. Studie proto analyzovala více modifikovatelných a nemodifikovatelných faktorů, mimo jiné:

• Psychosociální faktory: Katastrofizace bolesti, vnímaný stres a očekávání pacientů.
• Proměnné související se spánkem: Kvalita a účinnost spánku.
• Centrální zpracování bolesti: skóre centrálního senzitizačního inventáře (CSI), chladové hyperalgezie a prahu tlakové bolesti.

Primárním výsledkem byl Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) pro bolest, funkci, postižení, kvalitu života a emoční zdraví. Sekundární výsledky zahrnovaly Subjektivní hodnotu ramene (SSV) pro funkci ramene a EuroQol EQ-5D-5L pro celkovou kvalitu života.

Cílem studie bylo zjistit, jak psychosociální faktory, ukazatele související se spánkem a zástupné faktory centrálního zpracování bolesti spolu s věkem, pohlavím a indexem tělesné hmotnosti ovlivňují pooperační výsledky po 12 týdnech a 12 měsících. Předoperační měření byla provedena 1-21 dní před operací.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 142 účastníků. Jejich základní charakteristiky jsou uvedeny v tabulce. Stejný podíl osob měl izolovanou šlachu supraspinatus nebo kombinované trhliny šlachy supraspinatus a infraspinatus. Menší část (11 %) měla vícešlachové trhliny postihující šlachy supraspinatus, infraspinatus a subscapularis. Stejný podíl (10 %) kombinovaných trhlin šlachy supraspinatus a subscapularis byl přítomen na počátku studie. Nejméně často (6 %) se vyskytovaly izolované trhliny subskapulární kosti. Téměř polovina účastníků utrpěla traumatickou trhlinu (56 %), zatímco druhá polovina měla netraumatické trhliny (44 %).

Model identifikoval pět významných prognostických faktorů ovlivňujících zotavení. Pro stanovení prognózy operace rotátorové manžety pro primární výsledek WORC po 1 roce od operace je třeba zvážit následující proměnné :

• Očekávání snížení symptomů po 1 roce: Vyšší očekávání zlepšení byla spojena s lepšími výsledky ve skóre WORC v průběhu času.
• Neuropatická bolest (DN4): Vyšší skóre na stupnici Douleur Neuropathique 4 (DN4 ) bylo spojeno s horším skóre WORC.

U sekundárních výsledků zůstaly tři významné prognostické faktory:

• Vnímání zranění (dílčí škála následků IPQ-R): Pacienti, kteří vnímali své zranění jako výrazně negativně ovlivňující jejich každodenní život, měli horší skóre funkce ramene (SSV).
• Kvalita spánku: Lepší kvalita spánku byla spojena se zlepšením celkové kvality života (EQ-5D-5L) a emočních funkcí.
• Efektivitaspánku: Vyšší efektivita spánku, měřená jako poměr doby spánku a doby strávené v posteli, předpovídala lepší kvalitu života.

Otázky a myšlenky

Při stanovování prognózy opravy rotátorové manžety byla očekávání ohledně operace, která má zmírnit obtíže, spojena s lepším výsledkem v oblasti symptomů, funkce ramene a související kvality života, což se projevilo lepšími výsledky WORC. To je z biomedicínského pohledu na pacienta pochopitelné. Pokud pacient očekává operaci, která opraví šlachu a "vyřeší" jeho problém s ramenem, je pravděpodobné, že se jeho stav po operaci výrazně zlepší. Na druhou stranu pacienti, kteří mají negativní očekávání nebo kteří mají pocit, že jejich problém s ramenem je zcela neodstranitelný, budou mít menší zlepšení výsledků WORC v oblasti symptomů ramene, funkce a kvality života. U těchto pacientů by mělo být prioritou dobré poradenství, aby se změnila jejich očekávání, ale pokud se nepodaří dosáhnout změny očekávání, vyvstává otázka, zda je pro ně operace tou správnou léčbou.

Přítomnost katastrofizace bolesti, centrální senzitizace na základě CSI a distribuce bolesti/povrch bolesti byly prognostické faktory, které byly v modelu ponechány na základě statistické významnosti, ale jejich intervaly spolehlivosti naznačovaly nesignifikantnost tím, že přesahovaly nulu. Autoři uvádějí, že tyto faktory mohou potenciálně bránit pozitivním očekáváním, a tím i trajektorii výsledků WORC.

Charakteristiky neuropatické bolesti ovlivňují průběh zlepšení primárního výsledku WORC. Dříve bylo stanoveno hraniční skóre 4, které indikuje přítomnost rysů neuropatické bolesti, a studie potvrdily dvojnásobné riziko prodloužené akutní pooperační bolesti v případě, že byli operováni pacienti s těmito rysy.

Mluv se mnou jako s nerdem

Stanovení prognózy opravy rotátorové manžety může být obtížné. Pomocí rámce, který tato studie sdílí, můžeme zlepšit naše prognostické úvahy. Při stanovení prognózy tato studie zdůraznila význam včasného odhalení psychosociálních poruch a poruch souvisejících se spánkem.

Cenné bylo, že studie začala s velkým souborem kandidátních prognostických faktorů, nikoliv s malou podskupinou. V prognostickém výzkumu se často zkoumá pevný soubor proměnných nebo se používá přístup dopředného výběru. Postupná redukce, která byla použita v této studii, je méně náchylná ke zkreslení. Omezení spočívá v tom, že studie nezohlednila nemodifikovatelné charakteristiky, jako je velikost slzy, které mohou ovlivnit výsledky. Dále může být kvalita a efektivita spánku uváděná samotnými respondenty zkreslená.

Pragmatický přístup usnadnil začlenění do reálného prostředí použitím longitudinálního designu, díky němuž jsou výsledky použitelné pro chirurgy a fyzioterapeuty. Kromě toho bylo zabráněno výběrovému zkreslení, protože byly použity údaje z po sobě jdoucích konzultací pacientů. Dalším dobrým aspektem této studie bylo použití 3 různých modelů pro studium primárního výsledku WORC a sekundárních výsledků SSV a EQ-5D-5L zvlášť.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Pro přesné stanovení prognózy náhrady rotátorové manžety po jednom roce je třeba se ptát na očekávání, charakteristiky neuropatické bolesti, vnímání zranění a spánek. Tyto faktory jsou modifikovatelné a výsledky můžeme využít ke zlepšení předoperačního hodnocení tím, že identifikujeme pacienty s rizikem špatného zotavení v důsledku psychosociálních problémů a problémů se spánkem. Výsledky mohou zlepšit intervence, jako je kognitivně-behaviorální terapie (KBT) zaměřená na katastrofizaci bolesti a výchova ke spánkové hygieně. Poučení pacientů o centrální senzibilizaci a léčbě neuropatických bolestí před operací může navíc přispět ke stanovení realistických očekávání a případně i k lepšímu pooperačnímu zotavení.

Odkaz

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Psychosociální faktory, spánek a centrální zpracování bolesti pro stanovení prognózy zotavení bolesti, funkce a kvality života po operaci rotátorové manžety: Průzkumná longitudinální studie. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.