Úvod

Chronická bolest dolní části zad (CLBP) je komplexní onemocnění, které často provázejí fyzické a psychické problémy. Bylo prokázáno, že léčba pomocí odporového tréninku účinně snižuje příznaky CLBP(Owen et al., 2020). Bylo však zjištěno, že k postižení souvisejícímu s CLBP přispívají neuromuskulární poruchy, zejména v oblasti bederních extenzorů. Cílem této randomizované kontrolované studie (RCT) bylo zjistit, zda přidání cviků na retrakci bederní neuromuskulární kontroly k 12týdennímu programu rezistenčního tréninku zlepší výsledky, zejména pokud jde o snížení invalidity, ve srovnání se samotným rezistenčním tréninkem. Podívejme se blíže na protokol odporového tréninku u CLBP, který použili současní autoři.

Metody

V této randomizované kontrolované studii byly zkoumány dvě paralelní skupiny. Do studie byli zařazeni účastníci ve věku 18 až 65 let s bolestí dolní části zad (s bolestí dolních končetin nebo bez ní), která trvala nejméně 3 měsíce. Bylo požadováno skóre Oswestry Disability Indexu nejméně 21 %, což znamená středně těžké nebo těžké postižení.

Po zařazení byli účastníci randomizováni do intervenční skupiny, která prováděla neuromuskulární a odporový trénink, nebo do kontrolní skupiny, která prováděla pouze odporový trénink.

Během 12 týdnů absolvovali 24 cvičení (2 týdně), každé v délce přibližně 30 minut. Na všechna sezení dohlížel fyzioterapeut vyškolený podle protokolu.

Cvičení

Odporový trénink se skládal z cviků na bederní extenzi v kombinaci s alespoň jedním dalším cvikem, jako je leg press, flexe trupu nebo extenze v kyčlích. Zátěž při odporových cvičeních byla stanovena na 85 % maximální dobrovolné izometrické kontrakce (MVIC) každého účastníka. Cvičení se provádělo opakovaně po dobu 2 minut nebo do únavy.

Neuromuskulární cvičení byla zaměřena na zlepšení kontroly bederní extenze. Ty byly provedeny u intervenční skupiny před odporovým tréninkem. Vsedě na dynamometru a za použití vizuální zpětné vazby měli za úkol izometricky tlačit zády proti opěradlu při 20 % až 50 % MVIC. V každém sezení byla provedena tři opakování při třech různých frekvencích (0,05 Hz, 0,08 Hz a 0,14 Hz).

Primárním výsledkem byl Oswestryho index invalidity (ODI), což je míra invalidity ověřená speciálně pro CLBP. To bylo měřeno na začátku, 6 a 12 týdnů. Sekundární výsledky zahrnovaly:

• Intenzita bolesti (číselná hodnotící škála)
• Kineziofobie(Tampa Scale for Kinesiophobia - 17)
• Sebeúčinnost při bolesti (Dotazník sebeúčinnosti při bolesti)
• Úroveň fyzické aktivity (Mezinárodní dotazník fyzické aktivity - krátký formulář)
• Síla bederní extenze, chyba porovnání síly a tloušťka svalů multifidus

Výsledky

Bylo přijato 69 účastníků. Třicet tři osob bylo randomizováno do intervenční skupiny (odporový trénink a neuromuskulární kontrola) a třicet šest osob bylo randomizováno do kontrolní skupiny (pouze odporový trénink). Devět účastníků bylo ztraceno z následného sledování a byli vyloučeni z primární analýzy. V každé skupině tak bylo analyzováno 30 účastníků. Jejich základní charakteristiky byly podobné.

U obou skupin došlo k významnému zlepšení skóre ODI s klinicky významným snížením (kontrolní skupina: 22,3 %; intervenční skupina: 25,9 %) do 12 týdnů. Nebyl však zjištěn žádný významný rozdíl mezi skupinami (průměrný rozdíl po 12 týdnech: -4,39 bodu, 95% CI: -10,19 až 1,41); což naznačuje, že neuromuskulární cvičení vedle odporového tréninku u CLBP nemá žádnou přidanou hodnotu.

Sekundární výsledky intenzity bolesti a kineziofobie se zlepšily, ale sebeúčinnost při bolesti zůstala víceméně stejná. Sekundární výsledky podpořily zjištění primární analýzy. U žádného ze sekundárních výsledků nebylo dosaženo významných rozdílů mezi skupinami.

V obou skupinách bylo pozorováno zlepšení síly v bederní extenzi a chyby v porovnávání síly, ale opět nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi skupinami NM a ST po 12 týdnech.

Obě skupiny dosáhly stejného zlepšení postižení, jak je patrné z výsledků v rámci skupiny.

Otázky a myšlenky

Stejné výsledky přinesl jak odporový trénink u CLBP, tak odporový trénink s neuromuskulárními cviky. To znamená, že přidání nervosvalového tréninku nepřináší žádné další výhody. To je dobrá zpráva, protože nám říká, že odporový trénink může přinést významné zlepšení, aniž bychom potřebovali specializované dynamometrické přístroje pro nervosvalový trénink. Zdá se, že spíše než používání specializovaného vybavení je důležitější progresivní odporový trénink. V této studii byl také použit protokol odporového tréninku American College of Sports Medicine, který předepisuje individuální postup cvičení a progresivní přetížení.

Intervenční skupina se účastnila o něco delších procedur ve srovnání se skupinou, která prováděla pouze odporový trénink. Pro vyrovnání doby cvičení autoři zajistili, aby účastníci posilovací skupiny prováděli další cviky s odporem v bederní oblasti při 50 % MVIC. Dalším dobrým aspektem bylo, že obě skupiny používaly stejné cvičební náčiní. Tímto způsobem se snažili zajistit rovné zacházení.

V úvodu článku autoři zmiňují, že různé intervence zaměřené na pohybovou aktivitu, které jsou specificky zaměřené na tělesné postižení, nevykazují vzájemnou nadřazenost. Předpokládají, že je to způsobeno slabou vazbou mezi postižením souvisejícím s CLBP a zdravotním postižením. Tato studie se však zaměřila na "nově" identifikovaný problém: poruchy nervosvalové kontroly bederních extenzorů. Analýzy nezjistily žádný významný vliv tréninku motorické kontroly bederních extenzorů. Měli bychom se přestat snažit napravovat nesprávné pohybové vzorce nebo nedostatečnou svalovou koordinaci. Naopak se domnívám, že bychom měli výsledky léčby spatřovat spíše v pozitivním vlivu cvičení a fyzické aktivity na faktory související s CLBP, jako je vyhýbání se strachu, síla, sebedůvěra a očekávání, než v "nápravě pohybů" nebo "nápravě poruch".

Mluv se mnou jako s nerdem

Oswestry Disability Index (ODI) nemá jasný minimální klinicky významný rozdíl (MCID) Schwind et al., (2013). Bylo navrženo několik hraničních hodnot, ale doposud neexistuje shoda. Přesto se u obou skupin snížilo skóre ODI pod 20 %. Autoři, kteří vytvořili ODI, navrhli, že skóre nižší než 20 % neodráží žádné postižení. Proto můžeme navrhnout, že tato studie byla úspěšná při snižování invalidity.

Kineziofobie zůstala v obou skupinách na vyšší hodnotě kolem 30, a to i přes zlepšení postižení. Skóre vyšší než 37 je považováno za vysoké. Při léčbě pacienta s podobnými charakteristikami to může vyžadovat pečlivou pozornost. Na začátku léčby však měli vysoké skóre sebeúčinnosti, takže řešení vyhýbání se strachu může být jednou z nejslibnějších léčebných strategií pro trvalý úspěch léčby. U osob s vážně narušenými kognitivně-emocionálními a psychosociálními faktory je možná zapotřebí více než jen trénink odolnosti. Pokud však použijete odporový trénink, není třeba přidávat nervosvalová cvičení, jak ukázala tato studie.

Přirozené uzdravení bylo podle autorů nepravděpodobné, ale protože nebyla zahrnuta žádná skutečná kontrolní skupina (která by nedělala nic), nelze to uzavřít.

Devět účastníků bylo ztraceno z následného sledování a nebyli analyzováni. Jedná se o analýzu per-protokol, ale upřednostňuje se analýza záměru léčit, protože analýza per-protokol může nadhodnocovat účinky léčby. Byla však provedena analýza citlivosti zahrnující všechny randomizované osoby, která neprokázala žádné rozdíly.

Autoři neinterpretovali sekundární výsledky podle statistické významnosti, ale považovali je pouze za podpůrné. Interpretace se dále neopírala o zlepšení uvnitř skupiny, jak se někdy stává, když je pozorován nedostatečný rozdíl mezi skupinami.

Na začátku byli účastníci rozděleni podle výchozího skóre ODI do skupiny se středně těžkým a těžkým postižením. Všechny modely byly upraveny podle výchozího skóre ODI. Zohlednění výchozího skóre ODI umožňuje realističtější posouzení toho, jak jednotlivé skupiny reagují na intervenci. Tato úprava pomáhá kompenzovat potenciální zkreslení způsobené nerovným výchozím postavením v oblasti zdravotního postižení a zajišťuje, že pozorované výsledky jsou způsobeny intervencí, a nikoli již existujícími nerovnostmi mezi účastníky.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Údaje ukazují, že fyzioterapeuti nemusí u všech pacientů s CLBP zařazovat konkrétní neuromuskulární retraining. Zjištění naznačují, že samotný odporový trénink u CLBP je dostatečný k tomu, aby přinesl významné zlepšení postižení.

Užitečné nástroje

• Oswestry Disability Index
• Tampa Scale of Kinesiophobia-17
• Dotazník sebeúčinnosti při bolesti
• Mezinárodní dotazník fyzické aktivity - krátký formulář

Odkaz

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Neuromuskulární kontrola a odporový trénink pro osoby s chronickou bolestí dolní části zad: Randomizovaná kontrolovaná studie. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 May;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.