Úvod

V době Covid bylo mnoho zdravotníků nuceno poskytovat konzultace na dálku, včetně fyzioterapie. Proto byla od té doby často zkoumána účinnost a použitelnost tohoto postupu. Důkazy jsou k dispozici zejména pro osteoartritidu a bolesti zad, ale méně pro poranění pohybového aparátu. Současná studie by proto měla prozkoumat poskytování fyzioterapie na dálku nebo obvyklé fyzioterapie tváří v tvář a to, zda je první způsob stejně dobrý nebo případně lepší než druhý.

Metody

Tato randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena v pěti nemocnicích v Austrálii. Do studie se mohli zapojit pacienti, kteří byli na čekací listině ambulantních pacientů a měli jakékoli onemocnění nebo zranění pohybového aparátu. Cílem bylo porovnat obvyklou fyzioterapii tváří v tvář s poskytováním fyzioterapie na dálku a zjistit, zda může být péče na dálku stejně dobrá nebo lepší než obvyklá péče.

Osoby ve skupině s obvyklou fyzioterapeutickou péčí byly vyšetřeny na ambulantním oddělení. Ošetřující fyzioterapeut mohl vybrat cviky pro domácí cvičební program, pokud to považoval za nutné. Obsah, počet a délka fyzioterapeutických sezení byly individuální a určoval je ošetřující fyzioterapeut.

Všichni účastníci zařazení do skupiny s fyzioterapií na dálku byli pozváni na úvodní osobní schůzku. Během tohoto sezení byly zjištěny klíčové problémy a cíle účastníka, které se staly základem pro poskytování fyzioterapeutického programu na dálku. Ošetřující fyzioterapeut měl volnou ruku při výběru cviků pro domácí cvičební program. Tento postup byl přizpůsoben materiálům, které měli účastníci k dispozici doma. Cviky byly vybrány z rozsáhlé databáze (physiotherapyexercises.com) a poskytnuty prostřednictvím aplikace nebo vytištěny na papíře. Byly poskytnuty pokyny ohledně počtu opakování každého cviku. Předpokládaly se následné konzultace na dálku, které měly účastníky dále vést a instruovat, jak postupovat při cvičeních, pokud to bude považováno za vhodné. Někteří účastníci byli již od začátku poučeni, jak postupovat při cvičení.

Skupina s fyzioterapií na dálku obdržela telefonický hovor po 2 a 4 týdnech programu. Cílem bylo zopakovat cvičení a poskytnout pokyny, jak postupovat při cvičeních. Tyto hovory trvaly obvykle 5 až 10 minut. Každý týden byly zasílány automatické textové zprávy, které měly účastníky povzbudit k pokračování v programu a zvýšit jejich adherenci.

Na konci šestitýdenního programu bylo oběma skupinám sděleno, že mohou volně pokračovat v jakékoli léčbě svého zranění pohybového aparátu, ale nebyla podporována ani usnadňována.

Primárním výsledkem byla škála funkčnosti specifická pro pacienta, která byla získána na konci intervenčního období 6 týdnů. Dlouhodobé sledování bylo naplánováno na 26 týdnů, ale jednalo se o sekundární výsledek. Všechna měření byla provedena zaslepeným hodnotitelem na začátku a po telefonickém rozhovoru v 6. a 26. týdnu. Škála funkčnosti specifická pro pacienta je popsána na našich webových stránkách. Účastníci si mohli vybrat až pět funkčních činností, které jsou pro ně důležité a při jejichž provádění se setkávají s obtížemi. Každá činnost je hodnocena od 0 (neschopnost vykonávat činnost) do 10 (schopnost vykonávat činnost na úrovni před úrazem).

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 210 účastníků a 104 účastníků bylo náhodně zařazeno do programu fyzioterapie na dálku. Zbývajících 106 pacientů podstoupilo obvyklou osobní fyzioterapii. Šedesát pět procent účastníků tvořily ženy a průměrný věk byl 53 let. Více než 80 % účastníků trpělo zraněním déle než 12 týdnů.

Nejčastěji se jednalo o poranění kolena, ramene a zad, přičemž každé z nich představovalo zhruba 20-30 % všech poranění. Nejčastěji se objevovaly tyto diagnózy

• Bolesti zad nebo nohou (po operaci nebo bez ní),
• Osteoartróza,
• Zlomeniny,
• Zmrzlé rameno, kapsulitida, otlaky nebo svalové trhliny
• poranění ACL nebo menisku (s opravou nebo bez opravy), bolest kolenního kloubu nebo kolene, poranění podkolenních šlach.
• Bolest šíje
• Bolest, zánět šlach nebo podvrtnutí kotníku

Rozdíl mezi skupinami u škály funkčnosti specifické pro pacienta po 6 týdnech činil 2,7 bodu (95% CI -3,5 až 8,8). To znamená, že mezi oběma skupinami nebyl pozorován žádný statisticky významný rozdíl a že poskytování fyzioterapie na dálku může být stejně dobré jako běžná osobní fyzioterapeutická péče.

Otázky a myšlenky

Absence rozdílu mezi skupinami vedla autory k závěru, že poskytování fyzioterapie na dálku je stejně dobré jako poskytování tradiční fyzioterapie tváří v tvář. Ale je tomu skutečně tak? To bych neřekl, protože průměrné skóre na škále funkčnosti specifické pro pacienta bylo v obou skupinách jen asi 50 %, a to jak v 6., tak ve 26. týdnu. Považujete za úspěch, když se váš pacient zlepšil jen na polovinu svých cílů?

V 6 týdnech by se to ještě dalo označit za relevantní zlepšení, ale skutečnost, že se skóre poté stabilizovalo, se podle mého názoru nedá označit za zlepšení. Důležitou vedlejší poznámkou je skutečnost, že v 6 týdnech byla ukončena fyzioterapie na dálku a běžná péče.

• Účastníci nebyli k fyzioterapii přímo vybízeni ani jim nebyla usnadňována, ale mohli tak učinit, ať už jakýmkoli způsobem. Přestože mohli dělat vše, co považovali za nutné pro své zranění, je možné, že někteří přestali cvičit, zatímco jiní případně pokračovali. Někteří lidé, kteří dostávali fyzioterapii na dálku, mohli přejít na fyzioterapii tváří v tvář, jiní mohli přejít na fyzioterapii na dálku atd. Z toho vyplývá značná heterogenita výsledků ve 26. týdnu (ačkoli primární výsledek byl stanoven na 6 týdnů).
• Důležité je také vzít v úvahu, že bohužel nebylo zaznamenáno, co účastníci dělali po ukončení studie. Cílem bylo zjistit rozdíl mezi poskytováním fyzioterapie na dálku a obvyklou péčí po dobu 6 týdnů a nebyl zjištěn žádný rozdíl, což naznačuje, že obě možnosti jsou účinné. Při pohledu na tabulku 4 je však patrné, že v obou skupinách dosáhli účastníci pouze 50 % maximálního skóre na škále funkčnosti specifické pro pacienta. To znamená, že se ještě plně nezotavily.
• Je rozumné se domnívat, že budou pokračovat ve fyzioterapeutické péči. Protože však tato skutečnost nebyla hodnocena, nelze postulovat, že obě intervence jsou při léčbě těchto muskuloskeletálních stavů účinné. Můžeme pouze konstatovat, že neexistují žádné rozdíly ve výsledcích při poskytování fyzioterapie na dálku nebo obvyklé fyzioterapie tváří v tvář.
• Vzhledem k širokému spektru možných zdravotních stavů, které byly do studie zahrnuty, k tomu samozřejmě mohly přispět i koncové body v délce 6 a 26 týdnů, protože víme, že například přetržení klínového vazu nebo zmrzlé rameno zabere mnohem více času na zotavení než podvrtnutí kotníku. Široká kritéria pro zařazení (jakékoliv zranění/stav pohybového aparátu) mohla vést k velmi různorodé populaci, což mohlo vést ke zmatení mírného zlepšení.

Zvažte kontext, v němž byla aktuální studie provedena, abyste mohli interpretovat použitelnost výsledků pro svou praxi. Lidé žijící v Austrálii se mohou potýkat s dlouhou dobou cesty do zdravotnického zařízení. Někteří pacienti žijí ve venkovských oblastech, zatímco jiní mohou mít lepší přístup k péči ve městech. Byly zaznamenány dlouhé čekací lhůty na poskytnutí péče. To může být způsobeno několika důvody, včetně zvýšeného výskytu zdravotních problémů a většího povědomí o přínosech fyzioterapie, ale také bezplatnými konzultacemi nabízenými ve státem financovaných nemocnicích. Nevýhodou těchto hrazených fyzioterapeutických konzultací jsou dlouhé čekací lhůty. Víme, že mnohé akutní problémy mají příznivý průběh a samy se omezují, avšak v přítomnosti negativních prognostických faktorů, jako je například vyhýbání se strachu, úzkost nebo špatné strategie zvládání, se některé z těchto akutních problémů mohou vyvinout v chronické. Nutnost poskytování fyzioterapie na dálku může být vysoká, aby se zabránilo této dlouhé čekací době.

Co si z této studie můžeme vzít, i když nemůžeme přímo porovnávat metody poskytování péče v různých zemích s každým jedinečným systémem zdravotní péče? Alespoň můžete pacientovi umožnit, aby byl co nejsamostatnější. Vaše 30minutová konzultace by je měla navést k účasti na mnoha dalších 30minutových (nebo delších) domácích cvičeních. Když najdete způsob, který bude pro pacienta fungovat a zvýší jeho účast a soběstačnost, získáte klíč k tomu, aby na vás nebyl závislý, a přesto dosáhl velkého pokroku. Užitečným doplňkem mohou být následné konzultace na dálku. Možná nepotřebujete půl hodiny, a tím byste mohli uvolnit místo ve svém kalendáři pro ostatní, kteří potřebují být viděni v reálném životě. Možná vám pomůže náš blog.

Jsme již připraveni poskytovat fyzioterapii na dálku? Špatná adherence pozorovaná v této studii, kde bylo zkoumáno pouze 6 týdnů léčby, může naznačovat, že je možná příliš brzy. I v tomto případě však může jít o silnou závislost na populaci.

Mluv se mnou jako s nerdem

V této studii byl zvolen pragmatický přístup k poskytování fyzioterapie na dálku, protože neexistovala žádná standardizovaná cvičení ani plánované schůzky. Tento postup byl zvolen proto, že autoři se snažili co nejvěrněji napodobit klinickou praxi. K těmto typům studií mám větší tendenci se vztahovat, protože jsou pro mou praxi snadněji přeložitelné. Na druhou stranu jsem také dychtivý dozvědět se více o tom, jak a kdy, takže jsem byl mírně zklamán, když jsem viděl, že nebyl uveden žádný popis cvičení nebo shrnutí.

Omezením této studie může být riziko zkreslení souhlasu. Zkreslení souhlasem je druh zkreslení, při kterém mají respondenti tendenci říkat to, co si myslí, že zkoušející chce slyšet, protože je lidskou přirozeností být vstřícný. To je možné, protože hodnotitel výsledků, ačkoli byl zaslepen, seděl vedle účastníka a pomáhal mu s vyplňováním dotazníků na počítači. Na druhou stranu se tak vyhnuli zkreslení odpovědí, kdy účastníci průzkumu odmítnou nebo nejsou schopni odpovědět na jednu položku průzkumu nebo na celý průzkum.

Účastníci nebyli zaslepeni, ale o skutečném účelu studie nevěděli. Nebylo jim řečeno, co je "zlatý standard" léčby, ale místo toho jim bylo pouze sděleno, že byly porovnávány dva různé způsoby poskytování fyzioterapie.

Závěrečné zprávy

Poskytování fyzioterapie na dálku nebo účast na běžné osobní péči nevedly k rozdílům ve funkčních výsledcích specifických pro pacienta u různých muskuloskeletálních onemocnění. Fyzioterapeutická péče na dálku je možná a proveditelná. Vzhledem k tomu, že zlepšení funkcí specifických pro pacienta je stále poměrně skromné, je vhodné dále zkoumat užitečnost poskytování fyzioterapie na dálku na specifičtějším vzorku, než je široká definice muskuloskeletálních onemocnění, jak je zahrnuta v současné studii.

Odkaz

Withers HG, Glinsky JV, Chu J, Jennings MD, Starkey I, Parmeter R, Boulos M, Cruwys JJ, Duong K, Jordan I, Wong D, Trang S, Duong M, Liu H, Hayes AJ, Lambert TE, Zadro JR, Sherrington C, Maher C, Lucas BR, Taylor D, Ferreira ML, Harvey LA. Fyzioterapie poskytovaná na dálku je stejně účinná jako osobní fyzioterapie u muskuloskeletálních onemocnění (REFORM): randomizovaná studie. J Physiother. 2024 Apr;70(2):124-133. doi: 10.1016/j.jphys.2024.02.016. Epub 2024 Mar 16. PMID: 38494405.