Úvod

Znalost spolehlivosti běžně používaného testu zvedání rovných nohou (SLR) pro detekci radikulární bolesti je důležitá pro jeho důsledné používání v klinické praxi. Dřívější systematické přehledy zjistily, že SLR má v diagnostice bederní radikulární bolesti nízkou účinnost. Často přehlíženým problémem SLR je, že může poskytnout "pozitivní" výsledek v důsledku podráždění jiných než nervových tkání. To může být součástí problému, proč má SLR často nízkou diagnostickou hodnotu, jak uvádějí systematické přehledy. Proto se navrhují strukturální diferenciační manévry, které umožní odlišit skutečné podráždění nervové tkáně od citlivosti jiné než nervové tkáně. Autoři chtěli aktualizovat předchozí systematický přehled, a proto zahrnuli spolehlivost SLR se strukturální diferenciací.

Metody

Byl proveden systematický přehled s metaanalýzou zahrnující osoby starší 16 let, které trpěly bolestmi nohou souvisejícími s nízkou úrovní zad. Do studie mohli být zařazeni účastníci z jakéhokoli klinického prostředí. Výsledky přehledu byly rozděleny na pacienty s bolestí dolních končetin a "smíšené" vzorky pacientů. Přehled se řídil doporučenými pokyny PRISMA a protokol byl prospektivně registrován.

Interpretace koeficientů spolehlivosti pro interpretaci spolehlivosti SLR byla následující:

• 0,81 až 1,00 = značný; 
• 0,61 až 0,80 = mírná; 
• 0,41 až 0,60 = dostatečný; 
• 0,11 až 0,40 = mírný a 
• 0,00 až 0,10 = prakticky žádný

Výsledky

Metaanalýza odhalila mírnou spolehlivost mezi jednotlivými hodnotiteli u pacientů s bolestí zad a značnou spolehlivost u smíšeného vzorku pacientů, pokud bylo SLR prováděno se strukturální diferenciací. (obr. 3a a 3b)

Ve smíšeném vzorku byla spolehlivost mezi posuzovateli přiměřená, když při testu bez strukturální diferenciace vznikly symptomy vyvolané SLR. (obr. 4b).

Provokovaná bolest pod kolenem vykazovala při provádění SLR bez strukturální diferenciace ve smíšeném vzorku slušnou spolehlivost mezi jednotlivými hodnotiteli. (Obr. 5)

Pokud SLR bez strukturální diferenciace vyvolala bolest v dolní části zad a/nebo dolních končetin, byla spolehlivost mezi posuzovateli ve smíšeném vzorku přiměřená (obr. 6b).

GRADE poskytuje představu o důvěryhodnosti důkazů a odhalil, že pozitivní SLR se strukturální diferenciací má střední jistotu jak u bolestí dolních končetin souvisejících se zády, tak u smíšených vzorků. Další závěry vyvozené z metaanalýz vycházely z důkazů s velmi nízkou mírou jistoty.

O něco méně mluvíme o závěrech: co znamenají v praxi? Strukturální diferenciace k rozlišení, zda jsou příznaky skutečně způsobeny drážděním nervových kořenů, zvyšuje spolehlivost mezi různými vyšetřujícími ve srovnání s vyšetřením bez diferenciace. SLR s diferenciací dosáhl střední až značné spolehlivosti, jak je patrné z hodnot Kappa, a může být proto používán zaměnitelně mezi různými zkoušejícími. Pokud se takový diferenciační manévr neprovádí, spolehlivost SLR klesá. U zkříženého SLR nebylo možné provést metaanalýzu, a proto zde důkazy zůstávají neprůkazné. Totéž platilo při zkoumání spolehlivosti pro výskyt bolesti pod určitou hodnotou ROM (např. pod 75° flexe v kyčli).

Otázky a myšlenky

Studie zahrnovala účastníky, "kteří měli bolesti nohou související s nízkou úrovní zad". Není však jasné, jak definovali souvislost bolesti nohou s dolní částí zad.

Do studie mohli být zařazeni účastníci z jakéhokoli klinického prostředí. Při pohledu na prostředí, ve kterém se zahrnuté studie odehrávaly, se ukázalo, že významná část studovaných pacientů byla v nemocnicích/specializovaných klinikách nebo byla odeslána svým praktickým lékařem (a nebyla tedy sledována pouze v primární péči). To může omezit zobecnění na pacienty v primární péči nebo tam, kde je možný přímý přístup k fyzioterapii. Autoři dále uvádějí, že "u účastníků s bolestmi zad souvisejícími s nízkou polohou nohou byla použitelnost údajů o spolehlivosti pro identifikaci pozitivní SLR nebo zkřížené SLR omezena tím, že většina účastníků měla závažné příznaky, které vyžadovaly hospitalizaci nebo klid na lůžku. Zdá se tedy, že tento systematický přehled zahrnoval pacienty se závažnějším profilem, což může přeceňovat klinickou užitečnost výsledků. Řekněme, že hořící oheň je snazší rozpoznat než doutnající. U pacientů s vysokou symptomatologií bude snazší stanovit diagnózu než u pacientů s méně zjevnými příznaky.

Mluv se mnou jako s nerdem

Přehled byl prospektivně zaregistrován v systému PROSPERO a k hodnocení důvěryhodnosti důkazů byl použit rámec GRADE. Dalšími dobrými metodologickými aspekty bylo využití různých výzkumných pracovníků, kteří nezávisle na sobě prověřovali plné texty, získávali data a hodnotili riziko zkreslení. Byly prohledány seznamy odkazů, ale bohužel ne šedá literatura. Bylo zahrnuto 15 studií, ale metaanalýzy zahrnovaly obvykle 2, ale ne více než 4 studie na jednu metaanalýzu s celkově omezeným počtem účastníků, což může být omezením.

Podle klasifikace GRADE by důkazy mohly být hodnoceny hůře z důvodu rizika neobjektivity, nekonzistence, nepřímosti nebo nepřesnosti. Z důvodu rizika zkreslení a nepřímosti byly důkazy pro SLR se strukturální diferenciací sníženy z vysoké na střední spolehlivost u vzorků s nízkou bolestí zad a u smíšených vzorků.

V tomto přehledu jsme se zabývali pouze zjištěními, která vyplynula z metaanalýz. Důvodem je skutečnost, že zahrnuté studie měly určité metodologické problémy (například neuváděly zaslepení hodnotitelů). Z toho také vyplývá, že zde zdůrazněná zjištění jsou nejspolehlivějšími závěry systematického přehledu.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Manévry strukturální diferenciace, jako je flexe krku, dorzální flexe kotníku nebo addukce v kyčli, přidané k SLR vykazují u pacientů s bolestí zad a u smíšených vzorků účastníků střední až značnou spolehlivost mezi jednotlivými hodnotiteli. Pokud se SLR provádí bez strukturální diferenciace, metaanalýzy ukazují, že spolehlivost je pouze přiměřená. Proto je pro zvýšení spolehlivosti lepší doplnit klasickou zrcadlovku o konstrukční odlišení. Nebylo možné provést metaanalýzu pro zkříženou SLR, ani pro bolest vyvolanou SLR pod určitým prahem ROM, a důkazy proto zůstávají neprůkazné. Pokud si chcete o těchto strukturálních diferenciačních manévrech přečíst více, nedávno jsme publikovali další přehled výzkumu, který se zabývá spolehlivostí při přidání vnitřní rotace kyčle nebo dorziflexe kotníku jako diferenciace k SLR. Můžete si ji přečíst na tomto odkazu: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/.

Odkaz

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Spolehlivost testu zvedání rovné nohy při podezření na bederní radikulární bolest: Systematický přehled s metaanalýzou. Muskuloskeletální věda a praxe, 59, 102529.