Úvod

Fyzikální vyšetření je jedním ze základních kamenů diagnostického procesu u pacientů s akutním poraněním ramene. Použití testů s dobrými diagnostickými vlastnostmi je velmi důležité a spolehlivost je důležitým aspektem při hodnocení diagnostické hodnoty testu. Tato studie proto zkoumala spolehlivost 13 běžných testů ramene používaných k detekci akutních trhlin rotátorové manžety u pacientů s akutním poraněním měkkých tkání ramene.

Metody

V rámci studie diagnostické přesnosti byla na podskupině pacientů zkoumána spolehlivost 13 běžných testů ramene (viz obrázek níže). Pacienti byli rekrutováni z kombinovaného oddělení urgentního příjmu primární a sekundární péče. Pokud pacienti po akutním poranění ramene vykazovali intenzitu bolesti 4 nebo více v klidu nebo během aktivity, se sníženým rozsahem aktivního abdukčního pohybu nebo se sníženým rozsahem aktivního zevního rotačního pohybu, byli odesláni na kontrolní měření.

Výsledky

Které z 13 běžných testů ramene se tedy ukázaly jako užitečné? Do studie bylo zařazeno 48 účastníků po průměrně 12 dnech od poranění ramene. U testu síly v abdukci byla zjištěna podstatná až vynikající shoda mezi hodnotiteli, zatímco u testu síly v zevní rotaci byla zjištěna střední až vynikající shoda a slabá až podstatná shoda při konvenčním provedení a při provedení testu malíčkem.

Neschopnost abdukce nad 90° vykazovala značnou až vynikající shodu, snížení vnějšího rozsahu pohybu o 20° nebo více vykazovalo střední až vynikající shodu. Abdukční rozsah pohybu hodnocený kontinuálně vykazoval dobrou až vynikající spolehlivost, zatímco vnější rozsah pohybu měl střední až vynikající spolehlivost.

Otázky a myšlenky

Téměř dokonalá shoda byla pozorována při hodnocení neschopnosti abdukce nad 90° a značná shoda při registraci ztráty zevní rotace ≥ 20° ve srovnání s nepoškozenou stranou. Jelikož však tato zjištění byla součástí požadavků na zařazení do studie, zdá se logické, že tato pozorování hodnotili oba zkoušející stejně.

Tato měření prováděli nespecializovaní vyšetřovatelé, což je velmi zajímavé, protože často se tato vyšetření spolehlivosti konají na vysoce specializovaných klinikách, kde je provádějí tzv. "odborníci na ramena". Lze tedy předpokládat, že výše popsané testy mohou být přínosné pro použití v klinické praxi terapeutů s různou úrovní zkušeností. Navíc měření rozsahu pohybu a síly v této studii bylo hodnoceno klinicky bez použití specializovaného vybavení, což může být zajímavé, protože ne každá fyzioterapeutická praxe má přístup ke goniometru nebo dynamometru.

Studie dochází k následujícím závěrům"výsledky této studie ukazují, které fyzikální testy mohou být účinné při odhalování akutních trhlin rotátorové manžety u pacientů v akutní fázi poranění ramene v první linii." Avšak vzhledem k tomu, že pouze menšina těchto pacientů (27 %) měla natrženou rotátorovou manžetu, a vzhledem k tomu, že tato studie nezkoumala diagnostické vlastnosti těchto testů ramene, není toto tvrzení správné. Vzhledem k tomu, že tato studie zkoumala pouze interrater reliabilitu, víme pouze to, že tyto testy jsou spolehlivé, a tudíž opakovatelné a poskytují konzistentní výsledky, pokud je provádějí různí hodnotitelé. Z těchto výsledků nevíme, do jaké míry jsou tyto testy ramene účinné při predikci/diagnostice akutní trhliny rotátorové manžety. K tomu je zapotřebí studie diagnostické přesnosti.

Mluv se mnou jako s nerdem

Omezením této studie je skutečnost, že nebyl proveden výpočet velikosti vzorku. Autoři spíše vycházeli z jiných studií spolehlivosti ramen s různými patologiemi.

Obecně lze říci, že testy zkoumající bolest vykazovaly nižší spolehlivost než testy hodnotící rozsah pohybu a sílu. Proto můžeme doporučit spoléhat se spíše na hodnocení pohyblivosti a síly než na měření bolesti. Proto může mít například Hawkinsův test nižší hodnotu, protože má nižší spolehlivost než například test aktivního rozsahu pohybu v abdukci.

Intervaly spolehlivosti byly někdy široké, proto jsme interpretovali dolní i horní mez, abychom pečlivě znázornili shodu. Mezi možné důvody velkých intervalů patří to, že výsledky mohly být ovlivněny tréninkovým efektem, například: když pacient během prvního testu pocítil bolest, mohl být během druhého testu váhavější, a na druhé straně pacienti, kteří nepociťovali velkou bolest, mohli během druhého testu více posunout svůj limit.

Při pohledu na Bland-Altmanovy grafy vidíme, že skóre pro kontinuálně měřený aktivní rozsah pohybu v abdukci a aktivní rozsah pohybu v exteriéru nevykazují žádné systémové zkreslení. S použitím standardní chyby měření, jak je uvedeno v tabulce 3, můžeme vypočítat nejmenší detekovatelnou změnu 42° a 25° pro aktivní rozsah pohybu v abdukci a zevní rotaci, což je vzhledem k normálnímu aktivnímu rozsahu pohybu poměrně vysoká hodnota.

Zprávy, které si můžete odnést domů

Neschopnost aktivně abdukovat rameno nad 90° a ztráta 20° nebo více v zevní rotaci jsou spolehlivými měřeními. Hodnocení neschopnosti abdukce nad 90° vykazovalo vyšší spolehlivost než ztráta zevní rotace o 20° a více ve srovnání s nepoškozenou stranou. Stejně tak síla abdukce byla spolehlivější než síla vnější rotace. Celkový aktivní rozsah pohybu v abdukci vykazoval vyšší spolehlivost než celkový aktivní rozsah pohybu v zevní rotaci. Tato studie však nezkoumala diagnostickou přesnost těchto testů pro detekci akutních trhlin rotátorové manžety. Proto pouze na základě těchto výsledků nemůžeme usuzovat na jeho užitečnost pro diagnostické účely. 

"Hlavním výsledkem této studie je, že klinické hodnocení aktivního rozsahu abdukce a zevní rotace (vyjádřeného neschopností abdukce >90° a zevní rotace snížené o ≥20° ve srovnání s nepoškozenou stranou) a síly abdukce a zevní rotace vyjádřilo nejlepší spolehlivost ze zahrnutých testů u pacientů v akutní fázi poranění ramene."

Odkaz

Schmidt, M., Enger, M., Pripp, A. H., Nordsletten, L., Moosmayer, S., Melhuus, K., & Brox, J. I. (2021). Interrater spolehlivost fyzikálních vyšetřovacích testů v akutní fázi poranění ramene. BMC musculoskeletal disorders, 22, 1-9.