Úvod

Komplexní regionální bolestivý syndrom, zkráceně CRPS, je bolestivé, chronické a vysilující onemocnění, při kterém dochází k nadměrné aktivaci autonomního nervového systému a neurozánětlivých drah. Většinou vzniká po operaci nebo po prodělání traumatické události, jako je například zlomenina zápěstí. CRPS lze dále rozdělit na dva typy: CRPS-1 a CRPS-2, kde druhý z nich vykazuje známky (diskrétních) nervových lézí. V obou případech jsou příznaky neúměrné základnímu zranění nebo vyvolávající události. 

Bylo navrženo mnoho rehabilitačních intervencí pro CRPS, ale jejich účinnost zůstává nejasná, protože stávající systematické přehledy se buď příliš úzce zaměřovaly na konkrétní modality, nebo neposkytly nedávné, hloubkové kritické zhodnocení a kvantitativní syntézu randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) zaměřených na rehabilitaci. Uznávajíce tuto potřebu, Shafiee et al. (2023) provedli tento systematický přehled a metaanalýzu s cílem konsolidovat a vyhodnotit současný soubor důkazů o rehabilitačních intervencích pro CRPS a nabídnout tak lékařům zásadní zdroj informací.

Metody

Za účelem provedení tohoto systematického přehledu a metaanalýzy provedli výzkumní pracovníci důkladnou rešerši literatury ve více databázích, včetně Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro a PsycINFO, od jejich vzniku do listopadu 2021. 

Dva nezávislí recenzenti prověřili názvy a abstrakty, aby identifikovali potenciálně relevantní rukopisy. Následně byl plný text těchto studií přezkoumán podle specifických kritérií způsobilosti. Případné neshody mezi recenzenty byly řešeny diskusí s třetím autorem.

Studie byly způsobilé k zařazení, pokud byly randomizované kontrolované studie (RCT), zahrnující dospělé osoby (starší 18 let), u kterých byl diagnostikován CRPS-1 nebo CRPS-2 nebo syndrom ramene a ruky (SHS), vzniklý v důsledku úrazu nebo neurologických stavů, jako je například cévní mozková příhoda. Intervence v RCT mohly být jakékoli neinvazivní intervence, ale musely být prováděny rehabilitačním odborníkem (ergoterapeutem, fyzioterapeutem nebo psychologem). Články musely měřit závažnost bolesti a/nebo výsledky funkce/zdravotního postižení pomocí uznávaných a akceptovaných měření výsledků uváděných pacientem.

Byly vyloučeny studie o farmakologických a chirurgických intervencích, studie o CRPS u dětí a nerandomizované klinické studie nebo abstrakty z konferencí.

Dva nezávislí výzkumní pracovníci získávali údaje pomocí standardizovaného formuláře. Ta zahrnovala podrobnosti, jako je autor, rok, typ CRPS, počet účastníků, průměrný věk, intervenční a srovnávací skupiny, charakteristiky intervence (např. trvání, frekvence), výsledky studie a hlavní závěry. Rozpory byly vyřešeny konzultací s třetím autorem.

Kvalitativní syntéza byla použita ke shrnutí zjištění (např. průměrný věk, pohlaví, počet účastníků, podrobnosti o intervenci a celkový RoB). Pro metaanalýzu byly jako míra velikosti účinku vypočteny standardizované průměrné rozdíly (SMD) na základě Hedgesova g, pokud byl k dispozici dostatek číselných údajů. Tyto velikosti účinků byly sloučeny a heterogenita napříč RCT byla uvedena pomocí hodnot I-kvadrátu (0-25 % nízká, 26-50 % střední, >50 % vysoká). V případě vysoké heterogenity byl použit model náhodných efektů. K interpretaci velikosti velikosti účinku jako triviální (<0,2), malé (0,2), střední (0,5) a velké (>0,8) byly použity Hedgesovy g referenční hodnoty. Pokud existoval dostatek údajů, byla plánována analýza podskupin na základě pohlaví.

Výsledky

Do systematického přehledu bylo zahrnuto celkem 33 studií publikovaných v letech 1995-2021. Ani jedna studie se nezaměřila na CRPS-2; osm studií se týkalo CRPS po mozkové příhodě, 16 studií se týkalo CRPS-1 horních končetin a devět studií zahrnovalo smíšenou etiologii CRPS horních nebo dolních končetin. 

Byly studovány následující rehabilitační intervence pro CRPS:

Zrcadlová terapie

Do metaanalýzy byly zahrnuty dvě studie s nejasným a dvě studie s vysokým rizikem zkreslení. Tyto studie hodnotily účinnost zrcadlové terapie ve srovnání s běžnými rehabilitačními intervencemi na zlepšení bolesti a postižení u celkem 155 pacientů po cévní mozkové příhodě a se smíšenou etiologií CRPS-1.

(metaanalýza):

• Bolest: Standardizovaný průměrný rozdíl (SMD) = 1,88 (95% CI: 0,73 až 3,02)
• Zdravotní postižení: SMD = 1,30 (95% CI: 0,11 až 2,49)

Souhrnný odhad SMD pro zlepšení bolesti a postižení po zrcadlové terapii byl 1,88, resp. 1,30, což naznačuje velký účinek. Analýza GRADE původně hodnotila důkazy RCT jako vysoce kvalitní, ale jednou byla snížena jejich kvalita kvůli velikosti vzorku, jednou kvůli nekonzistenci a jednou kvůli metodologickým omezením a jednou byla zvýšena kvůli velké velikosti účinku. Důkazy o zrcadlové terapii byly tedy shledány jako málo kvalitní, což naznačuje, že zrcadlová terapie jako doplněk ke konvenčním rehabilitačním intervencím po cévní mozkové příhodě může vést k velkému zlepšení bolesti a postižení až do 6 měsíců u pacientů s CRPS-1 po cévní mozkové příhodě.

Gradovaná motorická imaginace

Do systematického přehledu byly zahrnuty čtyři studie s rizikem zkreslení, ale pouze 2 byly zahrnuty do metaanalýz. Tyto studie zkoumaly účinnost rehabilitačních intervencí gradované motorické imaginace na zlepšení bolesti. 

(metaanalýza):

• Bolest: SMD = 1,36 (95% CI: 0,75 až 1,96)
• Zdravotní postižení: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53 až 2,74)

Souhrnný odhad SMD pro zlepšení bolesti a postižení po absolvování programu stupňované motorické imaginace byl 1,36, resp. 1,64, což naznačuje velké účinky. 

Analýza GRADE původně hodnotila důkazy RCT jako vysoce kvalitní, ale jejich hodnocení bylo dvakrát sníženo kvůli velikosti vzorku, jednou kvůli nekonzistenci a jednou kvůli metodologickým omezením a jednou zvýšeno kvůli velké velikosti účinku. Důkazy pro zrcadlovou terapii byly tedy shledány jako málo kvalitní, což naznačuje, že zrcadlová terapie jako doplněk ke konvenčním intervencím rehabilitace po cévní mozkové příhodě může vést k velkému zlepšení bolesti a postižení do 6 měsíců u pacientů s chronickým CRPS po nekomplikovaných zlomeninách zápěstí a CRPS-1 horní končetiny.

Akupunktura

Čtyři studie, všechny s vysokým rizikem zkreslení, hodnotily účinnost akupunktury na bolest a zlepšení zdravotního postižení u 354 pacientů s CRPS-1. Tři studie byly zahrnuty do metaanalýzy pro účinek na výslednou Bolest, zatímco 2 studie byly zahrnuty do metaanalýzy pro studium účinku na zlepšení postižení. 

(metaanalýza):

• Bolest: SMD = 0,52 (95% CI: -0,44 až 1,49)
• Zdravotní postižení: SMD = 0,64 (95% CI: -0,05 až 1,33)

Analýza GRADE původně hodnotila důkazy RCT jako vysoké, ale snížila hodnocení důkazů jednou pro metodologická omezení, jednou pro nepřesnost a jednou pro nekonzistentnost, což vedlo k velmi nejisté účinnosti akupunktury ve srovnání s předstíranou léčbou nebo běžnými rehabilitačními zákroky na bolest a postižení. Dále intervaly spolehlivosti naznačují, že účinky překročily 0, a nejsou tedy významné.

Expozice bolesti

Dvě studie, s nízkým a vysokým rizikem zkreslení, hodnotily účinnost expozice bolesti u 102 pacientů s CRPS-1 horních a dolních končetin. 

(metaanalýza):

• Bolest: SMD = 0,81 (95% CI: 0,12 až 1,49)
• Zdravotní postižení: SMD = 0,59 (95% CI: -0,56 až 1,75)

Analýza GRADE snížila hodnocení vysoce kvalitních důkazů RCT jednou pro velikost vzorku, jednou pro metodologická omezení, jednou pro nepřesnost a jednou pro nekonzistentnost. Výsledkem jsou důkazy nízké kvality, které naznačují, že léčba expozicí bolesti může vést k velkému zlepšení Bolest až do 6měsíčního sledování. Pokud jde o postižení, důkazy o účinku léčby expozicí bolesti jsou velmi nejisté.

Ultrazvuk zaměřený na hvězdicovité ganglion

Tato intervence byla studována ve 3 RCT, jedné s vysokým a dvou s nejasným rizikem zkreslení. V těchto RCT bylo studováno celkem 100 účastníků s CRPS-1 horních končetin.

(metaanalýza):

• Bolest: SMD = 0,46 (95% CI: -2,41 až 1,48)
• Zdravotní postižení: SMD = 0,13 (95% CI: -2,41 až 1,48)

Důkazy RCT s vysokým stupněm spolehlivosti byly jednou hodnoceny hůře z důvodu metodických omezení, jednou z důvodu nepřesnosti a jednou z důvodu nekonzistence. To vedlo k tomu, že důkazy o účinku ultrazvuku hvězdicového ganglia ve srovnání s placebem nebo TENS na bolest a postižení jsou velmi nejisté.

The effectiveness of fluidotherapy and Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) could not be investigated by a meta-analysis due to too much heterogeneity between the studies in terms of dosage differences. Other included studies investigated the following rehabilitation interventions for CRPS as an addition to conventional physiotherapy, but could not be meta-analysed due to insufficient data available for pooling: 

• Manuální terapie 
• Ergoterapie 
• Fyzioterapie přidaná ke konvenční ergoterapii
• Aerobní cvičení 
• Psychologické intervence 
• Odstupňovaná expozice
• Laserová terapie

Otázky a myšlenky

Vzhledem k tomu, že zahrnuté studie pokrývaly široký datový rozsah od roku 1995 do roku 2021, byla k definici CRPS použita různá diagnostická kritéria. Samotná diagnostická kritéria pro CRPS se v průběhu let také měnila. V průběhu let se objevovalo stále více výzkumů týkajících se CRPS, což vedlo ke změně definic a diagnostických kritérií. Ta se vyvinula z neznámého stavu, který byl pozorován během americké občanské války a v 19. století popsán jako kauzalgie. Ve 20. století se pro podobné případy, jaké byly pozorovány dříve, používal termín reflexní sympatická dystrofie. Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP) pak koncem 20. století pojmenovala toto onemocnění tak, jak ho známe dnes. Protože však diagnostická kritéria pro CRPS, jak je navrhla IASP, byla málo specifická, byl v roce 2010 navržen a ověřen nový soubor kritérií, známý jako Budapešťská kritéria. validované.

Vzhledem k tomu, že se diagnostické označení změnilo z reflexní sympatické dystrofie, Sudeckovy atrofie, kauzalgie, reflexní neurovaskulární dystrofie, algodystrofie nebo algoneurodystrofie na komplexní regionální bolest (CRPS), vede to v průběhu let k heterogenitě napříč studiemi. K dispozici jsou stále nové informace a výzkumy, které vedou ke změnám ve způsobu diagnostiky a léčby těchto stavů klinickými lékaři. I když je to běžné a je to součástí praxe založené na důkazech, může to vést k problémům, pokud jsou studie zkoumající stejné téma analyzovány společně, jak se to dělá v systematických přehledech a metaanalýzách. Některé studie mohou zahrnovat pacienty diagnostikované podle starších kritérií, zatímco jiné mají modernější pojetí samotné patologie. Ta vede k rozdílům v charakteristikách pacientů, závažnosti příznaků a případně i v odpovědi na léčbu. Existují způsoby, jak tento problém překonat, protože autoři se pokusili analyzovat podskupiny CRPS a zahrnout statistiku I-kvadrát k měření statistické heterogenity. Přesto musíme zůstat obezřetní ohledně závěrů, zejména těch s vysokou heterogenitou, stanovených tímto systematickým přehledem.

Podle očekávání byla v metaanalýze účinnosti zrcadlové terapie, gradované motorické imaginace (pro zlepšení postižení), akupunktury, terapie vystavení bolesti a ultrazvukové blokády hvězdicového ganglia pozorována statistická heterogenita (střední heterogenita pro zlepšení postižení, vysoká heterogenita pro zlepšení bolesti u posledně jmenované terapie). To ztíží srovnávání, takže je třeba, aby byly vytvořeny RCT používající stejná kritéria a léčebné protokoly, protože to pomůže zlepšit nízké velikosti vzorků a v konečném důsledku to pomůže zvýšit možnost provádění analýz podskupin. 

Heterogenita u analýzy účinnosti gradované motorické imaginace na zlepšení bolesti byla nízká, což bylo způsobeno tím, že metaanalýza zahrnovala 2 studie stejných autorů, kteří pravděpodobně používali ve svých studiích stejné definice. V případě zlepšení postižení však byla heterogenita vysoká. Jako takové by bylo lepší vyzdvihnout zjištění účinnosti gradované motorické imaginace pro zlepšení bolesti, protože to byla jediná rehabilitační intervence pro CRPS I, která vykazovala nízkou heterogenitu, velkou velikost účinku (s 95% intervalem spolehlivosti v rozmezí od střední po velkou velikost účinku). Přesto byla úroveň důkazů snížena kvůli problémům s velikostí vzorku a metodologickým omezením. Pokud by se tyto problémy podařilo v budoucnu vyřešit, předpokládám, že se zvýší jistota důkazů pro odstupňovanou motorickou imaginaci a objeví se nové poznatky, které pomohou lidem postiženým CRPS I. 

Jednou z velmi důležitých rehabilitačních intervencí u CRPS, kterou však tato studie nezmiňuje, je např. vzdělávání a komunikace s pacientem! Přestože je v recenzích a RCT často přehlížena, měla by být nejdůležitějším aspektem vašeho přístupu! Můžete dávat nejlepší cviky, včetně zrcadlové terapie a stupňované motorické imaginace, jak to podporují závěry účinnosti tohoto systematického přehledu, ale pokud si neuděláte čas na vysvětlení, co se v těle pacienta děje a jak zvládat příznaky, pravděpodobně to vzdá, když hned neuvidí zlepšení. Informujte je o dlouhém trvání a úporné, kolísavé symptomatologii. Vysvětlete, že vzplanutí nemusí nutně znamenat, že toho udělali příliš mnoho; spíše jejich tělo reaguje přehnaně. Poslední věc, kterou byste chtěli vytvořit, je vyhýbání se strachu, kdy se pacient dostane do pasti začarovaného kruhu, kdy se vyhýbá zatěžování postižených tkání. 

Novinkou pro mě byla intervence zaměřená na hvězdicové ganglion. Rychlým hledáním jsem pochopil, že zablokování tohoto ganglia (pomocí nervové blokády) může pomoci snížit sympatický výstup. Vzhledem k tomu, že nervová blokáda je považována za chirurgický přístup, byla tato metoda podle kritérií způsobilosti tohoto článku vyloučena. Zřejmě byly zahrnuty některé RCT zabývající se účinností tzv. terapeutického ultrazvuku pro blokování hvězdicového ganglia, které je pak řazeno do kategorie konzervativního přístupu, protože se do něj nemají zavádět žádné jehly. Ten neposkytl žádné důkazy o účinnosti, pravděpodobně proto, že hvězdicové ganglion leží hluboko v krku a že ultrazvukové vlny pravděpodobně nejsou schopny ovlivnit strukturu v této hloubce. Navíc do roku 2001 nebyly v přehledu nalezeny žádné důkazy pro terapeutické použití ultrazvuku. přehled.

Mluv se mnou jako s nerdem

Rozhodující silnou stránkou tohoto přehledu je systematické hodnocení metodologické kvality a rizika zkreslení (RoB) zahrnutých RCT pomocí modifikovaného nástroje Cochrane. Nástroj byl použit dvěma nezávislými hodnotiteli k posouzení metodické kvality každého rukopisu a rizika zkreslení v 9 kritických oblastech: vytvoření náhodného pořadí, skrytí přídělu, zaslepení účastníků studie a personálu, zaslepení hodnocení výsledků (jak vlastního, tak prováděného zkoušejícím), úplnost údajů o výsledcích (zkreslení úbytku a metoda analýzy), selektivní podávání zpráv a další zkreslení (velikost vzorku a délka sledování). Každá oblast byla hodnocena jako nízká, nejasná nebo vysoká RoB a bylo přiděleno celkové hodnocení RoB.

Při hodnocení rizika zkreslení bylo 23 z 33 studií hodnoceno jako vysoké (70 %), 8 jako nejasné a 2 studie jako nízké riziko zkreslení. To znamená, že velká část důkazní základny je náchylná ke zkreslení, které může buď nadhodnocovat, nebo podhodnocovat skutečné účinky intervencí. Studie sice konstatovala, že většina studií měla nízké riziko zkreslení v aspektech, jako je vytváření náhodných sekvencí a skrytí alokace, ale tyto silné stránky byly často zastíněny omezeními v podobě malých velikostí vzorků a krátkých dob sledování. Je však důležité vzít v úvahu, že s tím, jak bude postupem času prováděno a publikováno více výzkumů, se pravděpodobně zvýší počet studií, které budou k dispozici pro budoucí systematické přehledy a metaanalýzy. Tento nárůst počtu důkazů by měl vést ke vzniku studií s většími vzorky a potenciálně delší dobou sledování. Pokud budou tato omezení v budoucím výzkumu méně častá, pravděpodobně se sníží celkové riziko zkreslení v systematických přehledech rehabilitačních intervencí u CRPS. Tento vývoj v kvalitě a kvantitě výzkumu nakonec přispěje k důkladnějšímu a jasnějšímu pochopení účinných léčebných postupů pro CRPS.

Nedostatek důkazů pocházejících z RCT u CRPS-2 je kritickou mezerou v literatuře. Proto tyto závěry nelze převést na CRPS-2, kde se projevují známky nervových lézí. Dále nebylo možné provést posouzení publikačního zkreslení, protože bylo zahrnuto příliš málo studií na jednu rehabilitační intervenci pro CRPS, což naznačuje, že dostupné důkazy mohou být zkreslené. Rovněž existují pouze jen omezené důkazy o tom, jak by mohly být běžně používané psychologické a na zaměstnání založené intervence účinně prováděny u CRPS. To poukazuje na oblasti, kde je zoufale zapotřebí dalšího výzkumu, a naznačuje, že pro určité skupiny pacientů nebo typy intervencí pracujeme s velmi omezenými specifickými důkazy.

Závěrečné zprávy

Tento systematický přehled a metaanalýza se zabývaly různými neinvazivními léčebnými postupy, které fyzioterapeuti a další rehabilitační odborníci používají při CRPS. Cílem bylo zjistit, jak účinné jsou tyto léčebné postupy při snižování bolesti a zlepšování funkce nebo snižování postižení.

Z přehledu vyplynulo, že zatímco některé intervence, jako např. Zrcadlová terapie, Gradovaná motorická imaginacea terapie vystavení bolesti, může vykazují slibný účinek na zlepšení bolesti a postižení u pacientů s CRPS-1, celkové důkazy však nejsou dostatečné. nejsou příliš silné nebo jisté. Přemýšlejte o tom takto: dostupné studie naznačují, že tyto léčby by mohly fungovat, a v některých případech ukazují velké potenciální zlepšení, ale zatím si těmito zjištěními nemůžeme být příliš jisti. 

Další intervence, jako např. Akupunktura, Ultrazvuk zaměřený na hvězdicové ganglion, Fluidoterapie, a TENS, mají ještě méně jistých důkazů, přičemž přehled dospěl k závěru, že je "velmi nejistý jejich účinek" ve srovnání s jinými léčebnými postupy nebo placebem.

V podstatě máme sice určité náznaky, že některé rehabilitační intervence pro CRPS by mohly být prospěšné, ale současný výzkum neposkytuje pro většinu intervencí definitivní odpověď "tohle funguje určitě".

Potenciálně ohrožující omezení:

Jedním z největších varovných signálů v tomto přehledu a omezením, které vážně ohrožuje závěry a platnost zjištění, jsou špatná kvalita mnoha původních studií. Velká většina zahrnutých studií měla vysoké nebo nejasné riziko zkreslení, ale většinou to pramenilo z omezení velikosti vzorku a krátké doby sledování. Dva klíčové aspekty, které se pravděpodobně zlepší s tím, jak budou k dispozici budoucí studie.

Odkaz

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Rehabilitation Interventions for Complex Regional Bolest Syndrome: Přehled systematických přehledů. Clin J Bolest. 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

Zjistěte více